sp izin klinik-2013
DESCRIPTION
urutan dalam pengajuan ijin klinikTRANSCRIPT
199
38. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN KLINIK
KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA ................................................
No. Komponen Uraian
1. Dasar Hukum Permenkes No. 028/Permenkes/X/2011 tentang Klinik
Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien
3. Klasifikasi/ sasaran Klinik : Pratama & Utama
4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran I
5. Sistem, mekanisme dan prosedur
Terlampir pada Lampiran II
6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja
7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis
8. Biaya/tarif Tidak Ada
9. Produk Pelayanan Dokumen Izin:
Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah
10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun
11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas
Terlampir pada Lampiran III
12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan :
- minimal Diploma III, diutamakan Jurusan Kesehatan Masyarakat (Front Office)
- minimal Diploma III , semua jurusan (Back Office)
b. Pelatihan : Diklat PTSP
c. Pangkat : minimal Penata Muda, III/a
d. Jabatan : Fungsional Umum
13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office)
- Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office)
- Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan
Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin
200
No. Komponen Uraian
14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office)
- 1 orang (Back Office)
15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan
16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan
Barcode System dalam dokumen izin
17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Kerja Evaluasi Kinerja Pelaksana
201
NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI TIM TEKNIS
KEPALA
DINAS KET 1 2 3 4 5 6 7 8 1.
1 Hari
Kerja
2.
3.
4.
5.
4 Hari
Kerja
6.
7.
4 Hari
Kerja
8.
9.
Surat Penolakan
SIPBP
Tidak
Tidak
Perlu
SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN :
IZIN PENDIRIAN BALAI PENGOBATAN/KLINIK (IPBP)
Lengkap
10.
Pemohon meminta informasi IPBPSP ke loket informasiPetugas loket memberikan informasi tentang IPBPSP
- Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan
- Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas:- Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan
berkas, dan berkas permohonan IPBPSP dikirim ke bagian proses
- Bila tidak dikembalikan ke pemohon.
Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat :
· Pemeriksaan Lapangan
· Rekomendasi Tim Teknis
Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPBPSP; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan
Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk
pembahasan
Bagian proses mengolah pembuatan surat IPBPSP;
Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Bidang PerizinanPenandatanganan izin oleh Kepala Dinas Penanaman Modal
Regristasi surat IPBPSP, dan pengarsipan
Pemberitahuan surat IPBPSP telah selesai Kepada Pemohon;Pemohon membayar retribusi;Petugas loket Menerima resi pembayaran dan memberikan surat IPBPSP kepada pemohon.
Bagian proses mempelajari berkas permohonan
Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis
Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses
Tanda
Tangan Izin
1 Hari
Kerja
LOKET PENERIMAAN/
PENYERAHANBAGIAN PROSES
Perlu Dibahas
Tim Teknis
Diizinkan ?
Pengolahan Izin
Tidak
Ya
Pemeriksaan
Lapangan
Pemeriksaan
Format Izin
Pencatatan &
Penomoran
Surat Undangan
Kaji & Beri
Rekomendasi
Rekomendasi
TIm Teknis
Pemeriksaan
Lapangan
ArsipSIPBP
Mulai Informasi Persyaratan
Cek PersyaratanResi Penerimaan
Berkas
Lengkap
Mengisi Form &
Persyaratan
Form &
Persyaratan
Mengambil Form
LAMPIRAN I
202
LAMPIRAN II : PERSYARATAN SURAT IZIN KLINIK A. PERSYARATAN UMUM
1. Surat Permohonan; 2. Fotokopi IMB; 3. Fotokopi IG/HO 4. Fotokopi Akte Notaris Pendirian Institusi berbadan usaha.(untuk Klinik
Utama); 5. Surat Pernyataan Kesanggupan membina 2 (dua) posyandu dan 1 (satu)
sekolah UKS (SD/MI) yang diketahui oleh Kepala Puskesmas setempat; 6. Surat Kontrak bagi yang menyewa bangunan (minimal 5 Tahun); 7. Daftar saranan alat-alat kedokteran dan sarana obat-obatan yang
digunakan; 8. Profil Klinik yang akan didirikan meliputi Struktur Organisasi
Kepengurusan,Tenaga Ketenagaan, Sarana Prasarana dan Peralatan serta Pelayanan yang diberikan;
9. Denah ruangan dan denah lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan terdekat.
10. Penanggungjawab dan Pelaksana Harian Klinik melengkapi: - Fotokopi KTP yang masih berlaku - Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab institusi atau
pelaksana harian. - Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja - Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRI bagi
pegawai swasta (pelaksana harian). - Fotokopi SIP Dokter, SIK Bidan/Perawat/Tenaga Kesehatan lain yang
masih berlaku. 11. Fotokopi rekomendasi Dokumen Lingkungan (UKL/UPL,SPPL); 12. Surat kerjasama pengelolaan limbah medis dengan institusi yang telah
mendapat izin dari Menteri Lingkungan Hidup (kecuali Izin Balai Konsultasi Gizi).
B. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK UTAMA
1. Dokter Penanggung jawab dokter spesialis/dokter gigi spesialis; 2. Tenaga Keperawatan/Tenaga kesehatan; 3. Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian; 4. Ahli Gizi (bagi yang menyelenggarakan rawat inap); 5. Tenaga Administrasi/tenaga lain; 6. Ada ruang untuk Rawat Inap minimal 5 TT (bagi yang menyelenggarakan
rawat inap)
C. PERSYARATAN KHUSUS KLINIK PRATAMA
1. Dokter Penanggung jawab dokter umum/dokter gigi; 2. Tenaga Teknis Kefarmasian 3. Tenaga Administrasi/tenaga lain
203
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN
UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4
No. Urut
Nama Barang / Jenis Barang
Model Ukuran Bahan No. Kode Barang
Jumlah Barang
1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll
02.06.02.01.30. 2
2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2
3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1
4 Komputer PC (OS & Office License)
Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1
5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1
6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1
7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.01.52. 1
8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - Besi , plastik / Elektronik
02.07.01.02.03. 1
9 Multimedia Card Flip 1 GB Besi , plastik / Elektronik
02.06.03.03.12. 1
10 Pesawat Telepon Digital
PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1
11 Global Positioning system (GPS)
Colorada A 300 (Oregon)
2,4"x5,5"x1,4" Besi , plastik / Elektronik
02.04.03.01.71 1
12 Kendaran roda 2 transmisi manual
Metal, Plastik dll
1
13 Mesin antrian -
Metal, Plastik dll
1
Catatan:
Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk
pelayanan 32 jenis izin di loket 4.