surat izin klinik

Klinik Pratama

MEDINAKomplek Permata Biru Blok S no. 28 Cinunuk, Kabupaten Bandung

Bandung, 10 Juni 2014Nomor: 001/Med/VI/2014Lampiran: 1 Berkas Surat Ijin TetanggaPerihal: Surat Permohonan Ijin Mendirikan Klinik

Kepada Yth.Kepala Desa Cinunukdi Kabupaten Bandung

BismillaahirrahmanirrahimAssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Semoga Allah Subhanahu Wataala senantiasa melimpahkan rahmat, taufik serta hidayah Nya kepada kita semua, baik dalam melaksanakan tugas maupun dalam melaksanakan ibadah sehari-hari. Amin.

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Desa Cinunuk untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik yang ditandatangani oleh Kepala Desa Cinunuk dan diketahui oleh Camat Kecamatan Cileunyi, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. BandungPengelola: Muhammad Luqman Hasan, dr.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah khairan katsiran.

Wasssalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

PengelolaKlinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.

Bandung, 30 Juni 2014

Nomor: 002/Med/VI/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Kajian Lingkungan

Kepada Yth.Kepala BPLH Kabupaten Bandungdi Kabupaten Bandung



Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon kajian lingkungan terhadap pembangunan klinik sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi, Kab. BandungPemilik: Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai kelengkapan administrasi Kami lampirkan satu berkas dokumen-dokumen yang dimintakan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya Kami haturkan terimakasih. Jazakumullah khairan katsiran.


PemohonManager Klinik Pratama Medina,


Bandung, 19 Agustus 2014Nomor: 009/Med/VIII/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta

Kepada Yth.Kepala Puskesmas CinunukKristina Dwiastuti, dr.di Kabupaten Bandung



Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami bermaksud meminta ijin kepada Kepala Puskesmas Cinunuk untuk mengeluarkan Surat Ijin Pelayanan Kesehatan Swasta untuk klinik Kami sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Cinunuk, Kab. BandungPemilik: Muhammad Luqman Hasan, dr.Penanggung jawab: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.



PemilikKlinik Pratama Medina,


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,drAlamat: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624 Telepon : 089631146353Jabatan: Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan klinik dan apabila melangar ketentuan tesebut saya siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 19 Juni 2014Yang membuat penyataanPemilik Klinik Pratama Medina


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.Alamat: Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani Kota Bandung, Kode Pos 40291Telepon : 081809229627 Tempat/Tanggal Lahir: Cirebon 27 Desember 1986Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Teknis pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada klinik lain.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, Juli 2014Yang membuat pernyataan

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.Alamat: Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani Kota Bandung, Kode Pos 40291Telepon : 081809229627 Tempat/Tanggal Lahir: Cirebon 27 Desember 1986No. STR: 3211100113137181berlaku sampai dengan 20 Nopember 2018 Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Juli 2014Yang membuat pernyataan

Arifa Rakhmana Abdullah, dr.SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.Alamat: Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying KidulKota Bandung Telepon : 08562151793Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 21 April 1988No. STRA: 19880421/STRA-UNJANI/2014/110476berlaku sampai dengan 21 April 2019Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Instalasi Farmasi pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juni 2014Yang membuat pernyataan

Airlang Budi Pramudityo, Apt.SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama Lengkap: MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.Jabatan: Pemilik Klinik Pratama MedinaDengan ini menerangkan bahwa :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.

Adalah benar APOTEKER PENANGGUNG JAWAB yang berpraktik di fasilitas pelayanan kefarmasian kami yang beralamat di :Alamat Bekerja: KLINIK PRATAMA MEDINAKomplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15Desa Cinunuk, Kecamatan CileunyiKabupaten Bandung, Kode Pos 40624Wilayah kerja Puskesmas Cinunuk

Bandung, 20 Juni 2014Hormat Kami,

MUHAMMAD LUQMAN HASAN, dr.

SURAT PENUGASANNomor : 003/Med/VI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,drJabatan: Pemilik/Manager Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624, Telepon : 089631146353

Menugaskan :Nama Lengkap: AIRLANG BUDI PRAMUDITYO, Apt.Alamat: Jl. Sukarajin II RT.05 RW.12Kelurahan Cikutra, Kecamatan Cibeunying KidulKota Bandung, Telepon : 08562151793

sebagai APOTEKER PENANGGUNG JAWAB pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Juni 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PENUGASANNomor : 004/Med/VII/2014


Menugaskan :Nama Lengkap: ARIFA RAKHMANA ABDULLAH, dr.Alamat: Jl. Cicalengka Raya no.32 RT.04RW. 07Kelurahan Antapani Kidul, Kecamatan Antapani Kota Bandung, 40291, Telepon : 081809229627

sebagai DOKTER PENANGGUNG JAWAB sekaligus TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Juli 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.Alamat: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15Kelurahan Giriasih, Kecamatan BatujajarKabupaten Bandung BaratTelepon : 08971658616Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 18 Januari 1988

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Perawat pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak Klinik tersebut diatas melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Juli 2014Yang membuat pernyataan

Shani Mubarak Aziz, S.Kep., Ners.SURAT PENUGASANNomor : 005/Med/VII/2014


Menugaskan :Nama Lengkap: SHANI MUBARAK AZIZ, S.Kep., Ners.Alamat: Kp. Gunung Leutik RT.02 RW.15Kelurahan Giriasih, Kecamatan BatujajarKabupaten Bandung Barat, Telepon : 08971658616 sebagai PERAWAT pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, 20 Juli 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PENUGASANNomor : 006/Med/VIII/2014


Menugaskan :Nama Lengkap: ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd.Kep.Alamat: Kp. Goyang RT.02 RW.19Desa Cimekar, Kecamatan CileunyiKabupaten Bandung, Telepon : 085721503305 sebagai PERAWAT pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, 7 Agustus 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,

Muhammad Luqman Hasan, dr.SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: NOVITA DEWI, dr.Alamat: Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07RW. 04 Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari Kota Bandung, Kode Pos 40295 Tempat/Tanggal Lahir: Bogor, 19 November 1989No. STR: 3221100114141082berlaku sampai dengan 12 Juni 2019 Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Agustus 2014Yang membuat pernyataan

Novita Dewi, dr.

SURAT PENUGASANNomor : 008/Med/VIII/2014


Menugaskan :Nama Lengkap: NOVITA DEWI, dr.Alamat: Jl. Merkuri Timur VI No.3/152 RT.07RW. 04 Kelurahan Manjahlega, Kecamatan Rancasari Kota Bandung, Kode Pos 40295 sebagai TENAGA PELAKSANA DOKTER pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Agustus 2014Pemilik/Manager Klinik Pratama Medina,


Bandung, 1 September 2014

Nomor: 009/Med/IX/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Ijin Mendirikan Klinik

Kepada Yth.Bupati Bandungc.q. Kepala Badan Penanaman Modal dan Perizinan (BPMP) Kabupaten Bandungdi Soreang

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Mendirikan Klinik, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Sertifikat Tanah,2. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),4. Profil Klinik.

Demikian surat permohonan ijin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kesediaannya, Kami haturkan terima kasih.


Pemilik/ManagerKlinik Pratama Medina,


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Lengkap: ELISABETH NATALIA SURYANI, Amd. Kep.Alamat: Kp. Goyang RT.02RW. 19 Desa Cimekar, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 18 Desember 1989No. SIP: 446/37584/RKKberlaku sampai dengan 14 November 2016 Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai PERAWAT pada :Nama Klinik: KLINIK PRATAMA MEDINAAlamat: Komplek Permata Biru Blok S No.28 RT.10 RW.15 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, Kode Pos 40624 Wilayah kerja Puskesmas CinunukDimulai sejak klinik tersebut melaksanakan kegiatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Bandung, Agustus 2014Yang membuat pernyataan

Elisabeth Natalia S., Amd. Kep.

SURAT KETERANGANTIDAK MEMPERKERJAKAN TENAGA ASING

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: MUHAMMAD LUQMAN HASAN,drAlamat: Komplek Permata Biru Blok R No.187B RT.04 RW.20 Desa Cinunuk, Kecamatan Cileunyi Kabupaten Bandung, 40624 Telepon : 089631146353Jabatan: Pemilik Klinik Pratama Medina

Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memperkerjakan tenaga asing di Fasilitas Kesehatan yang Saya miliki, KLINIK PRATAMA MEDINA, yang bertempat di Komplek Permata Biru Blok Nomor 28 Desa Cinunuk-Kecamatan Cileunyi, Kabupaten Bandung.Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sesunguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal yang tidak diharapkan.

Bandung, 8 Oktober 2014Yang membuat penyataanPemilik Klinik Pratama Medina

Muhammad Luqman Hasan, dr.Bandung, 10 Oktober 2014

Nomor: 010/Med/X/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Ijin Operasional Klinik

Kepada Yth.Kepala Dinas KesehatanKabupaten Bandungdi Soreang


Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, kami memohon untuk pembuatan Ijin Oerasional Klinik, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Sertifikat Tanah,2. Ijin Mendirikan Klinik,3. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL),4. Profil Klinik, dan5. Berkas lain yang menunjang.





Bandung, 15 Desember 2014

Nomor: 011/Med/XII/2014Lampiran: 1 Berkas Perihal: Permohonan Kerjasama Faskes BPJS Kesehatan

Kepada Yth.Kepala Unit Managemen Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan Kabupaten Bandungdi Soreang


Membalas surat Penawaran Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan Nomor 299/V-10/0414, kami memohon untuk Kerjasama menjadi Faskes BPJS Kesehatan, dengan detail sebagai berikut:Nama Klinik: Klinik Pratama MedinaAlamat: Komplek Permata Biru Blok S no 28 Desa Cinunuk, Kec. CileunyiPemilik/Manager: Muhammad Luqman Hasan, dr.Penanggungjawab: Arifa Rakhmana Abdullah, dr.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:1. Profil Klinik,2. Surat Izin Operasional3. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter, dan Surat Ijin Tenaga Kesehatan lain.4. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA),5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN.





Bandung, 8 Januari 2015Nomor: 013/Med/I/2015Lampiran: 1 Lembar Perihal: Permohonan Kerjasama Pelayanan Vaksin, TB dan Keluarga Berencana

Kepada Yth.Kepala Puskesmas CinunukKristina Dwiastuti, dr.di Kabupaten Bandung



Sesuai dengan gatekeeper concept yang menyebutkan antara lain bahwa puskesmas serta klinik pratama sebagai pelaksananya, Kami mengajukan permohonan kerjasama untuk memaksimalkan pelayanan kepada masyarakat dalam hal vaksinasi, pemberantasan tuberkulosis, serta keluarga berencana berupa permintaan vaksin, obat KB, serta obat anti tuberkulosis (OAT) yang regulasinya dibicarakan secara detail kemudian.



PemilikKlinik Pratama Medina,


Lampiran surat nomor 013/Med/I/2015 : daftar obat yang dimintakan.

NO.NAMA

VAKSIN

1.Hepatitis B

2.Polio

3.DTP

4.MMR

5.PCV

6.Rotavirus

OBAT KELUARGA BERENCANA

1.KB Pil

2.KB Suntik 1 bulan (Cyclofem)

3.KB Suntik 3 bulan (Depo Progestin)

OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

1.4FDC

2.3FDC

3.2FDC

surat izin klinik

Documents