SOAPTanggalSOAP

10/01/15 Panas badan (-) Muntah (-) Kejang (-) Batuk / pilek (-) Penurunan kesadaran (-) Makan (+) Minum (+) BAK (+) BAB (+) Keluhan (-) pasien KRSKeadaan umum : baikKesadaran : CMVS:TD: -Nadi : 128 x/menit RR : 38 x/mnt T.ax : 37 0C Kepala - Leher Kepala: normocephal, Mata : pupil bulat isokor, konjungtiva anemis DS (-), sclera ikterik DS (-), mata cowong (-) Telinga : aurikula DS (bentuk normal), otorhea DS (-), Hidung : deviasi septum (-), epistaksis (-), secret (-), pernapasan cuping hidung (-/-) Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa anemis (-) Leher : deviasi trachea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

PemeriksaanThoraks:Pemeriksaan Pulmo I:Normochest, gerak nafas simetris, retraksi (-) Pa:Gerak dinding dada simetris, stem fremitus D-S simetris Pe:Sulit dievaluasi- A:Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Cor I:Ictus Cordis tidak tampak, voussore cardiaque (-) Pa:Ictus Cordis tidak teraba, thrill (-) Pe: Sulit dievaluasi- A: S1S2 tunggal, Gallop -, Murmur (-), Extrasistol (-)

Pemeriksaan Abdomen I:Bulatcembung, simetris, vein collateral (-), massa (-), ascites (-) A:Bising usus (+) normal Pa:Soepel, H/L/R : ttb Pe:Timpani

Pemeriksaan Ekstremitas Superior:Akral hangat kering merah (+/+), cyanosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik Inferior:Akral hangat kering merah (+/+), cyanosis (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detikStatus Neorologis:- Tanda-tanda rangsang meningeal: Kaku kuduk (-)- Reflek fisiologi: KPR +2/+2, APR +2/+2, BPR +2/+2, TPR +2/+2-Reflek patologi: Babinski -/-, Chaddock -/-, Oppenheim -/-Diare akut + dehidrasi ringan-sedang (terehidrasi)+ Kejang Demam Sederhana + post Hipokalemia + S. Infeksi Saluran Kemih

Planning Dx:- FL, Planning Tx: KaEn 3B 1000 cc/24 jaminj. Paracetamol 3x 100 mg (jika suhu > 38C) inj. Ampicilin 3x 300 mginj. Diazepam 3 mg (jika kejang)Zinc tablet 20 mg 1dd I tab, sampai 10 hariProbiotik 1 sachet/hari

Planning Mx: Keluhan pasien Vital sign (Nadi, RR, Temp.) Monitoring kadar kalium dan natrium Monitoring kadar Hb, Leukosit

Planning Edx: Menjelaskan kepada keluarga tentang kemungkinan penyakit sampai dengan prognosis dan komplikasinya Menjelaskan kepada keluarga tentang pengobatan yang sudah dan akan diberikan