Soal UTS IKD III - Salis Miftahul KhoeriyahKasus Seorang Ibu datang ke klinik bersalin dengan keluhan kenceng kenceng di perut. Klien tampak menahan nyeri, diaphoresis, memegang perut, merintih, skala nyeri 6. Kenceng - kenceng dirasakan setiap 10 menit sekali kekuatan 20 detik sejak 6 jam yang lalu. Ini adalah kehamilan pertamanya dan belum pernah mengalami abortus. Dari pemeriksaan luar didapatkan keluar lendir dan flek dari vagina. KU baik, TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, suhu axiler 37 derajat C, RR 20x/menit, janin tunggal, letak kepala, punggung kanan, denyut jantung janin normal. Setelah dilakukan pemeriksaan dalam, ternyata pembukaan cervix baru 2 cm, Effacement 40%, presentasi Kepala. HPHT 12 Mei 2014. Menstruasi pertama kali saat umur 13 tahun dengan siklus teratur. Saat ditanya klien mengaku belum begitu paham mengenai perawatan bayi. Anda sebagai perawat mengambil kesimpulan masalah keperawatan pada klien tersebut adalah : Nyeri akut

Bacalah NIC dan NOC pada masalah keperawatan Nyeri akut yang terlampir di belakang soal ini!

1. Buatlah pengkajian riwayat obstetric, meliputi:a. Keluhan utamab. Riwayat menstruasic. Kehamilan sekarangd. Persalinan sekarang (sampai dengan kala I)2. Buatlah analisa data berdasarkan NANDA yang terlampir disesuaikan kasus yang ada!3. Susun diagnosa keperawatan sesuai rumus PES!4. Buatlah intervensinya sesuai NOC dan NIC terlampir dan disusun berdasarkan ONEC!

Nyeri AkutBatasan Karakteristik:SubjektifLaporan secara verbal.

Objektif: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Tujuan/Kriteria Evaluasi NOCMampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normalTidak mengalami gangguan tidurIntervensi NIC: Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali