LAPORAN PAGI

Michael Raja P. Sitorus

• Laporan Jaga Pagi tanggal 15 Desember 2015 (15.00-05.00)

• Dokter jaga : dr. Ratih• Koass jaga : Michael Sitorus• Rawat Inap : Satu Pasien• Rawat Jalan :

• Nyeri perut

Primary Survey

• A :Bersih, Hambatan Jalan Nafas (-)• B : Laju Pernafasan 24x/min• C : Denyut nadi 80x/min, regular• D : GCS E4V5M6• E : (-)

• Pasien Prioritas 4

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. A• Umur : 21 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Jln. Adi Sucipto

• Masuk UGD pada tanggal 15 Desember 2015 jam 23.52

KELUHAN UTAMA

• Nyeri Perut Kanan Bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah 3 hari SMRS, 7 hari yang lalu nyeri berawal dari daerah ulu hati yang kemudian berpindah, menjalar (-),BAK (N), BAB (N), nafsu makan (-), demam (+),

• Pusing (-), mual (+), muntah (+), nyeri kepala (-), haid teratur(+)

• Riwayat pemberian obat (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat keganasan (-)• Riwayat DM (-)• Riwayat HT (-)• Riwayat gangguan sistem reproduksi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Status Generalis– Sakit Ringan– Level kesadaran : E4V5M6– Tanda vital :• RR : 22x/min• Temprature : 36.60 C• HR : 80X/min

PEMERIKSAAN FISIK

• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), Refleks pupil (+/+) isokhor,

• THT : Tonsil T1/T1, Faring hiperemis(-), • Leher : Pembesaran kelenjar limpa (-)• Paru : – Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

sonor di kedua lapang paru. – Suara vesicular di kedua lapang paru(+), Whz (-),

ronkhi (-).

• Jantung:– S1/S2, regular, gallop (-), murmur (-), split (-)

• Extrimitas:— hangat, merah, kering, cap refill time < 2 sec, edema (-),

psoas sign (+), obturator sign (+)— kekuatan motorik 5 5

5 5

• Abdomen:— massa (-), Sikatriks(-), datar, supel— BU = 10x/ min.— nyeri epigastrium (-), nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Penunjang

• Leukosit : 19.100• HB : 9,8 gr/dl• HCT : 29%• Plt : 279000

Cue and Clue

• Nyeri berpindah• Mual dan muntah• Anoreksia• Nyeri lepas tekan• Leukositosis• Shift to the left

• Susp. Apendisitis akut

RENCANA PEMERIKSAAN

• Rawat Inap

TERAPI

• IVFD RL 16 TPM• IV cefotaxim 3x1• IV metronidazole 3x1.• IV ketorolac vial 3x1