snhl dr agus, aditya
DESCRIPTION
hvhTRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
SENSORINEURAL HEARING LOSS (SNHL)
Dokter Pembimbing :
dr. Agus Sudarwie Sp.THT-KLDisusun Oleh :
M. Aditya. MDB112014207KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 25 MEI- 26 JUNI 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSLAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. HJenis kelamin : laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Kudus, 10 juni 1958Suku bangsa : Jawa
Usia : 55 tahunAgama : Islam
Pendidikan: SMPPekerjaan : kontraktor
Status Pernikahan : Sudah menikahAlamat : cranggang, dawe , kudus
Nomor RM : 412xxx
II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF
Autoanamnesis dilakukan pada hari Sabtu, 20 juni 2015 pukul 12.30 WIB di Klinik THT RS. Mardi Rahayu Kudus
Keluhan Utama : pendengaran berkurangRiwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke Poli THT RS Mardi Rahayu dengan keluhan telinga kanan pendengaran berkurang mendadak sejak 6 bulan lalu. Os mengeluh kepala sering pusing, dan telinga kanan berengung. Os mengaku kerja di tempat proyek yang bising . OS ada riwayat pusing berputar dan muntah. OS tidak demam dan tidak pernah ada trauma telinga. Tidak ada keluhan pada telinga kiri Os. Os menyangkal kebiasaan mengorek-ngorek telinga, maupun kemasukan benda asing pada telinga. Tidak ada keluhan nyeri kepala dan nyeri di belakang telinga.Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi diakui Riwayat ISPA diakui Riwayat DM disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat asma disangkal. Riwayat alergi disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat DM disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit serupaRiwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai pegawai swasta.Kesan : Ekonomi cukup.III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
Status PresentTanggal Pemeriksaan
:20-06-2015
Jam : 12.30 WIBKeadaan Umum
: Tampak Sakit RinganKesadaran
: Compos Mentis
Status Gizi
: BaikTanda Vital
Tekanan Darah: 150 / 100 mmHg
Nadi
: 88 x / menitFrekuensi Napas: 20 x / menitSuhu
: 36,9OC
Berat badan
: 65 Kg
Status Lokalis Kepala dan Leher
Kepala
: NormocephaliWajah
: Simetris
Leher
: Anterior: KGB tidak tampak membesar, nyeri tekan (-)
Posterior: KGB tidak tampak membesar, nyeri tekan (-)Lain-lain
: Tidak ada
Telinga
Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra
AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tarik (-)
PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-)
RetroaurikulaNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)
MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis(-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)
CAEDischarge (+) coklat, purulen, bauhiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)
Discharge (-) hiperemis (-), edema (-), corpus alienum (-)
Membran Timpani
- Perforasi Perforasi total(-), MT intak
- Cone of Light(-)(+) ke arah jam 7
-Warna(-)Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara
-Bentuk(-)Cekung
Kesan : fungsi membran timpani tergangguPemeriksaan rutin khusus telinga : Toyn Bee Test: AD (-), AS (+) Valsava Test: AD (-), AS (+) Rinne : (+) aurikula dekstra BC>AC Weber : lateralisasi ketelinga yang kiri Swabach : memendek Kesan: tuli sensorineural Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
DextraSinistra
BentukNormalNormal
SekretMukoserousMukoserous
MukosaPucatPucat
Konka mediaMerah mudaEdema (-)Merah muda Edema (-)
Konka inferiorMerah muda Edema (-)Merah muda Edema (-)
Meatus mediaSekret mukopurulen (-)Massa (-)Sekret mukopurulen (-)Massa (-)
Meatus inferiorSekret (-)Massa (-)Sekret (-)Massa (-)
SeptumDeviasi (-)
Massa(-)(-)
Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tidak dilakukanPemeriksaan Sinus paranasal Tes proyeksi nyeri SPN: tidak dilakukan Diafanoskopi : tidak dilakukan Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
Oral
: Dapat membuka mulut dengan baik
Mukosa bukal
: Merah muda
Ginggiva
: Merah muda Gigi geligi
: Dalam batas normal, Caries (-) Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Arkus faring
: Simetris
Palatum durum: Merah muda Palatum molle
: Merah muda
Tonsil
DextraSinistra
UkuranT1T1
KriptaTidak melebarTidak melebar
PermukaanRataRata
WarnaMerah mudaMerah muda
Detritus(-)(-)
Fixative(-)(-)
PeritonsilAbses (-)Abses (-)
Pilar anteriorMerah mudaMerah muda
Orofaring :
Arkus faring : simetris kanan dan kiri
Palatum : Merah muda sama dengan sekitarnya
Dinding posterior orofaring : Granulasi (-) , Post nasal drip (-) , Hiperemis daerah sekitar post nasal drip (-).
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDiagnosa penyakit:1. Audiometri khusus : tes SISI ( short increment sensitivity index) dan tes tone decay.2. Audiometri tutur (speech audiometry) : SDS (speech discrimination score)3. Audiometri impedans
4. BERA (brainstem evolved responce audiometry)V. RESUME
Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama: gangguan pendengaran RPS
: Gangguan pendengaran sejak 6 bulan lalu headache(-)
Tinitus + Otore + nyeri di belakang telinga (-), gangguan keseimbangan (-), vertigo (+) RPD
: Hipertensi (+), DM (-) RPK
: alergi (-), asma (-), ISPA (-), hipertensi (-),DM(-),
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
Sama. Riwayat sosial ekonomi: cukup
Pemeriksaan obyektif
Pemeriksaan rutin umum kepala leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga: Pemeriksaan Rutin Umum
Telinga AD:
CAE ( Discharge (+)
Membran Timpani : Perforasi total
Telinga AS: dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus telinga : Valsava Test: AD (-), AS (+)
Toyn Bee
: AD (-), AS (+)
Test Penala: kesan SNHL AD
Kesan : tuli sensorineural Pemeriksaan rutin umum hidung (dextra sinistra) :
Dalam batas normal Pemeriksaan rutin khusus hidung:Tidak dilakukan.
Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal: tidak dilakukan Pemeriksaan rutin umum tenggorok:
Dinding posterior orofaring : granulasi (-) , post nasal drip (-) , hiperemis daerah sekitar post nasal drip (-).
Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
Pemeriksaan Rhiniskopi posterior : (-)
V. DIAGNOSIS BANDINGSensorineural hearing loss (SNHL) karena pajanan bising ADSensorineural hearing loss (SNHL) karena obat-obatan ototoksik ADSensorineural hearing loss (SNHL) akibat infeksiSensorineural hearing loss (SNHL) akibat trauma
Sensorineural hearing loss (SNHL) akibat neoplasmaVI. DIAGNOSIS SEMENTARASensorineural Hearing Loss (SNHL) karena pajanan bising ADVII. DIAGNOSIS PASTI
Belum adaVIII. PROGNOSIS
Dubia ad bonamIX. PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring sempurna2. Vasodilatansia injeksi yang cukup kuat
3. Prednison
4. Vitamin C 500 mg 1x1
5. Neurobion 3x1
6. Diit rendah garam dan rendah kolesterol
7. Inhalasi oksigen 4 x 15 menit
8. Hiperbarik oksigen terapi
KOMPLIKASI Tuli konduksi Kehilangan pendengaran total Paralisis fasialis, Fistula labyrinitis Abses periosteal Meningitis Abses otak Hidrosefalus otitis