smk kesehatan
DESCRIPTION
formulir pendaftaranTRANSCRIPT
.
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA
Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786
e-mail : [email protected]
FORMULIRPENDAFTARAN CALON SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
A. KETERANGAN PRIBADI1. Nama : ....................................................................................2. Nama Panggilan : ....................................................................................3. Jenis Kelamin : ....................................................................................4. Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................5. Golongan darah : ...................................................................................6. Agama : .......................................................................................................................7. Alamat Asal : .......................................................................................................................8. Alamat Sekarang : .......................................................................................................................9. No. Telepon/HP : .......................................................................................................................
10. Jumlah saudara kandung/tiri : .......................................................................................................................11. Bahasa sehari-hari : ....................................................................................................................................
B. PENDIDIKAN1. Sekolah Asal : .......................................................................................................................2. Ijazah Terakhir : .......................................................................................................................3. Alamat Sekolah : .......................................................................................................................4. Lama Belajar : .......................................................................................................................5. Nilai Rata-rata SKHUN : ....................................................................................................................................
C. ORANG TUA 1. Nama Orang Tua : a.Ayah : ...............................................................................................................
b.Ibu : ...............................................................................................................2. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI :
b. Ibu : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI :
3. Alamat Orang Tua : .......................................................................................................................4. Nama Wali Siswa : .......................................................................................................................5. Alamat Wali : .......................................................................................................................6. No. Telepon/HP : a.Ayah : ...............................................................................................................
b.Ibu : ...............................................................................................................D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN
1. Persyaratan Tetap :
No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada
1 Foto copy Ijazah yang dilegalisir 1 Lembar
2. Foto copy STK/ NUN yang dilegalisir 1 Lembar
3. Pas Photo ukuran 3x4 Cm Warna 5 Lembar
4. Foto copy Raport Kelas 3 (tiga) semester I dan II yang dilegalisir 1 Lembar
2. Test Fisik
No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan
1. Tinggi Badan ... Cm.
2. Berat Badan ... Kg.
Catatan- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan Ijazah / STK / SKHU SMP- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua dan calon siswa
Kota Bima,…………...........2015
Petugas Pendaftaran Calon Siswa,
(………………………………) (……………………………..)
.
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA
Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786
e-mail : [email protected] KARTU UJIAN
TES MASUK SMK KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMATAHUN AJARAN 2015/2016
NO. UJIAN :
NAMA :
TEMPAT dan TANGGAL LAHIR :
SEKOLAH ASAL :
BIMA , 2015 PANITIA
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA
Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786
e-mail : [email protected] KARTU UJIAN
TES MASUK SMK KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMATAHUN AJARAN 2015/2016
NO. UJIAN :
NAMA :
TEMPAT dan TANGGAL LAHIR :
SEKOLAH ASAL :
BIMA , 2015 PANITIA