smk kesehatan

3
. SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota Bima Telp. 0374 - 646786 e-mail : [email protected] FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2015-2016 A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama : ....................................................... ............................. 2. Nama Panggilan : ....................................................... ............................. 3. Jenis Kelamin : ....................................................... ............................. 4. Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................... ............................. 5. Golongan darah : ....................................................... ............................ 6. Agama : ................................................. 7. Alamat Asal : ................................................. 8. Alamat Sekarang : ................................................. 9. No. Telepon/HP : ................................................. 10. Jumlah saudara kandung/tiri...........................................: 11. Bahasa sehari-hari : ....................................................... B. PENDIDIKAN 1. Sekolah Asal : ................................................. 2. Ijazah Terakhir : ................................................. 3. Alamat Sekolah : ................................................. 4. Lama Belajar : ................................................. 5. Nilai Rata-rata SKHUN :...................................................... C. ORANG TUA 1. Nama Orang Tua : a.Ayah : ..................................................................... .......................................... b.Ibu : .................................................................. ............................................. 2. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI : b. Ibu : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI : 3. Alamat Orang Tua : .................................................

Upload: ale-gates

Post on 12-Jan-2016

7 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

formulir pendaftaran

TRANSCRIPT

Page 1: SMK kesehatan

.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA

Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786

e-mail : [email protected]

FORMULIRPENDAFTARAN CALON SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2015-2016

A. KETERANGAN PRIBADI1. Nama : ....................................................................................2. Nama Panggilan : ....................................................................................3. Jenis Kelamin : ....................................................................................4. Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................5. Golongan darah : ...................................................................................6. Agama : .......................................................................................................................7. Alamat Asal : .......................................................................................................................8. Alamat Sekarang : .......................................................................................................................9. No. Telepon/HP : .......................................................................................................................

10. Jumlah saudara kandung/tiri : .......................................................................................................................11. Bahasa sehari-hari : ....................................................................................................................................

B. PENDIDIKAN1. Sekolah Asal : .......................................................................................................................2. Ijazah Terakhir : .......................................................................................................................3. Alamat Sekolah : .......................................................................................................................4. Lama Belajar : .......................................................................................................................5. Nilai Rata-rata SKHUN : ....................................................................................................................................

C. ORANG TUA 1. Nama Orang Tua : a.Ayah : ...............................................................................................................

b.Ibu : ...............................................................................................................2. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI :

b. Ibu : PNS : WIRASWASTA : POLRI : TNI :

3. Alamat Orang Tua : .......................................................................................................................4. Nama Wali Siswa : .......................................................................................................................5. Alamat Wali : .......................................................................................................................6. No. Telepon/HP : a.Ayah : ...............................................................................................................

b.Ibu : ...............................................................................................................D. SYARAT-SYARAT DAN YANG DILAMPIRKAN

1. Persyaratan Tetap :

No Syarat-syarat Banyak Ada Tidak Ada

1 Foto copy Ijazah yang dilegalisir 1 Lembar

2. Foto copy STK/ NUN yang dilegalisir 1 Lembar

3. Pas Photo ukuran 3x4 Cm Warna 5 Lembar

4. Foto copy Raport Kelas 3 (tiga) semester I dan II yang dilegalisir 1 Lembar

2. Test Fisik

No. Keadaan Fisik Data Fisik Keterangan

1. Tinggi Badan ... Cm.

2. Berat Badan ... Kg.

Catatan- Mengisi tabel/ Kolom ada/ tidak ada adalah panitia PSB- Mengisi Data Pribadi harus sesuai dengan Ijazah / STK / SKHU SMP- Calon siswa hanya mengisi data bagian atas, tanda tangan wali/ orang tua dan calon siswa

Kota Bima,…………...........2015

Petugas Pendaftaran Calon Siswa,

(………………………………) (……………………………..)

Page 2: SMK kesehatan

.

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA

Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786

e-mail : [email protected] KARTU UJIAN

TES MASUK SMK KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMATAHUN AJARAN 2015/2016

NO. UJIAN :

NAMA :

TEMPAT dan TANGGAL LAHIR :

SEKOLAH ASAL :

BIMA , 2015 PANITIA

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMA

Jl. Gajah Mada No. 19 Penatoi Kota BimaTelp. 0374 - 646786

e-mail : [email protected] KARTU UJIAN

TES MASUK SMK KESEHATAN SURYA MANDIRI BIMATAHUN AJARAN 2015/2016

NO. UJIAN :

NAMA :

TEMPAT dan TANGGAL LAHIR :

SEKOLAH ASAL :

BIMA , 2015 PANITIA