PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAHNOMOR :

1. Nomor Kartu keluarga 3 2 1 2 0 3 1 5 0 5 0 5 0 1 4 2

2. Nama Kepala Keluarga KURNADI

3. Alamat Blok Kebonrandu RT 0 0 3 RW 0 0 2

a. Desa / Kelurahan Sekarmulya c. Kab/Kota

d. Propinsi

Indramayu

b. Kecamatan Gabuswetan Jawa Barat

Kode Pos 4 5 2 6 3 TeleponDATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah6

1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)

2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga

2. Alamat Tujuan Pindah Blok Ranca ipik RT 0 1 2 RW 0 0 5

a. Desa / Kelurahan Kedokan gabus d. Kab/Kota Indramayu

b. Kecamatan Gabuswetan e. Propinsi Jawa BaratKode Pos 4 5 2 6 3 Telepon

3. Jenis Kepindahan4

1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan sbg. Angg. Keluarga

2. Kep. Keluarga dan seluruh Anggota Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status Nomor KK2

1. Numpang KK 3. Tidak ada Angg. Keluarga yang ditinggal

Bagi yang tidak pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap5. Status Nomor KK

2Bagi yang pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kepala Keluarga dan Nomor KK Tetap

6. Rencana tgl pindah 0 3 0 6 2 0 1 4

7. Keluarga yang pindah

NO NIK NAMA SHDK

01 3 2 1 2 0 3 3 1 0 1 8 7 0 0 0 2 ANDI PRIATNA, S.Pd

Sekarmulya, 02 – 06 - 2014 Mengetahui,

Kepala Kelurahan / Desa Pemohon

( WOWO NURWONO, SE) ANDI PRIATNA, S.Pd

KETERANGAN :* Memberi tanda silang pada pilihan kotak A atau B Tanggal Pemasukan DataCATATAN : Tgl. Bln Bln

* Cara pengisian SHDK Paraf Petugas

01. Kepala Keluarga 03. Istri 05. Menantu 07. Orangtua 09 Family lainnya02. Suami 04. Menantru 06. Cucu 08. Mertua 10. Pembantu11. Lainnya (sebutkan) ……………….

M. 103

Perhatian :1. Harap diisi dengan Huruf Cetak dan menggunakan Tinta hitam2. Setelah Formulir diidi dan ditandatanganni harap diserahkan kembali ke kantor Desa /Kelurahan