FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1. Nama : 1. Nama :

2. NIP : 2. NIP :

3. Pangkat/Gol.Ruang : 3. Pangkat/Gol.Ruang :

4. Jabatan : 4. Jabatan :

5. Unit Kerja : 5. Unit Kerja :

6. PTS : 6. PTS :

7. Bidang Ilmu : 7. Bidang Ilmu :

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU OUTPUT BIAYA

(1) MELAKSANAKAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Melaksanakan Perkuliahan

No Nama & Kode Mata Kuliah

1

2

Menyelenggarakan Pendidikan di Laboratorium

No Nama Kegiatan

1

2

Praktek Keguruan/Bengkel/Studio/Kebun Percobaan/Teknologi Pengajaran

No Nama Kegiatan

1

2

Membimbing Seminar Mahasiswa

No Nama & NIM Mahasiswa

(1)

1

2

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN),Praktek Kerja Nyata (PKN), Dan Praktek Kerja Lapangan (PKL).

No Nama & NIM Mahasiswa

1

2

Membimbing dan Ikut Membimbing dalam Menghasilkan Laporan Akhir Studi/Skripsi/Thesis/Disertasi

No Nama & NIM Mahasiswa

1

2

Bertugas Sebagai Penguji pada Ujian Akhir

No Nama & NIM Mahasiswa

1

2

Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

No Nama & NIM Mahasiswa

1

2

Mengembangkan Program Kuliah

No Judul Jenis

1

2

Mengembangkan Bahan Pengajaran

No Judul Jenis

1

2

Menyampaikan Orasi Ilmiah

No Judul Tempat/PT

1

(1)

2

Menduduki Jabatan Pimpinan Perguruan Tinggi

No Nama Jabatan

1

2

Membimbing Dosen yang Lebih Rendah Jabatan Fungsionalnya

No Nama & NIP/NIK Dosen Jabatan

1

2

Melaksanakan Kegiatan Data Sering dan Pencangkokan Dosen

No Tempat/PT

1

2

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

(2) MELAKSANAKAN PENELITIAN

Menghasilkan Karya Ilmiah

No Judul Kategori Jml. Pendamping

1

2

Menerjemahkan/Menyadur Buku Ilmiah

No Judul Kategori Jml. Pendamping

1

2

Mengedit/Menyunting Karya Ilmiah

No Judul Kategori Jml. Pendamping

1

2

Membuat Rancangan dan Karya Teknologi Yang Dipatenkan

(2)

No Judul Kategori Jml. Pendamping

1

2

Membuat Rancangan dan Karya Teknologi Rancangan dan Karya Seni Monumental/Seni Pertunjukan/Karya Sastra

No Judul Kategori Jml. Pendamping

1

2

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

(3) MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Menduduki Jab. Pimpinan pada Lembaga Pemerintahan / Pejabat Negara yang Harus Dibebaskan dari Jab. Organiknya.

No Nama Jabatan

1

2

Melaksanakan Pengembangan Hasil Pendidikan dan Penelitian yang Dapat Dimanfaatkan Oleh Masyarakat

No Nama Kegiatan

1

2

Memberi Latihan/Penyuluhan/Penataran/Ceramah pada Masyarakat

No Nama Kegiatan

1

2

Memberi Pelayanan Kpd.Masyarakat/Kegiatan Lain yang Menunjang Pelaksanaan Tugas Pemerintahan dan Pembangunan

No Nama Kegiatan

1

2

Membuat/Menulis Karya Pengabdian Kepada Masyarakat yang Tidak Dipublikasikan

No Judul

1

(3)

2

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AKTARGET

KUANT OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

(4) PENUNJANG TUGAS POKOK DOSEN

Menjadi Ketua/Anggota dalam Suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

No Nama Kegiatan

1

2

Menjadi Ketua/Anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintahan

No Nama Kegiatan

1

2

Manjadi Ketua/Anggota Organisasi Profesi

No Nama Kegiatan

1

2

Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintahan Duduk dalam Panitia Antar Lembaga

No Nama Kegiatan

1

2

Menjadi Ketua/Anggota Delegasi Nasional ke Pertemuan Internasional

No Nama Kegiatan

1

2

Berperan Serta Aktif dalam Pertemuan Ilmiah

No Nama Kegiatan

1

2

Menulis Buku Pelajaran SLTA Ke Bawah Yang Diterbitkan dan Diedarkan Secara Nasional

(4)

No Judul

1

2

Bandung, 1 Januari 2014Pimpinan PTS, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 00 0