RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 1 Hari Rawat 2

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS-EC PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh (Edmundson) Resiko jatuh

NutrisiKonsultasi

PemeriksaanPenunjang DL, ULTINDAKAN

Medis Pengawasan Ketat Psikoedukasi keluargaPsikoterapi suportif (intervensi krisis)

Psikoterapi suportif

Obat-obatan Bila gelisah : haloperidol 5 mg i.m setiap 30 menit (maksimal 20mg)

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

Bila gelisah : Diazepam 10 mg i.v setiap 4 jam (maksimal 40mg)

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

Bila dominan mania : lithium 400 mg i.o @ 12 jam

Bila dominan depresi : Fluoxetin 20 mg i.o@ 24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 3 Hari Rawat 4

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

NutrisiKonsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

Nutrisi Konsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

Catatan

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 7 Hari Rawat 8

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

Nutrisi Konsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

Catatan

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 9 Hari Rawat 10

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan Gangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

Nutrisi Tergantung dengan penyakit penyertanya (Organik)

Tergantung dengan penyakit penyertanya (Organik)

Konsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

Catatan

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 11 Hari Rawat 12

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

Nutrisi Konsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik MembaikEdukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Utama

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

Catatan

RSUP SANGLAH DENPASAR

INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUP SANGLAH DENPASARSKIZOAFEKTIF

2014INA CBGs ………………………………………………..

Nama Pasien:................................................

Umur : .....................bln/thn

Berat badan: .................................…kg

Tinggi badan: …............................cm

No. CM:................………....…..

DiagnosisAwal:Skizoafektif............................

Kode ICD-10F25........

Rencana Rawat: 14 hari

AktivitasPelayanan Ruang Rawat ………….

Tgl/Jam Masuk ………………….

Tgl/Jam Keluar ………….

Lama Rawat …….......Hari

Kelas…............

Tarif/hr (Rp)..

Biaya (Rp)

Hari sakit ………….. Hari sakit …………..Hari Rawat 13 Hari Rawat 14

DIAGNOSISPenyakit Utama Skizoafektif............................................... Skizoafektif...............................................Penyakit PenyertaKomplikasi

ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANGPemeriksaan Dokter Sp.KJ Wawancara Wawancara

Status Mental Status MentalPANSS PANSS

Keperawatan SADPERSON SADPERSONGangguan pola tidur Gangguan pola tidurResiko jatuh Resiko jatuh

Nutrisi Konsultasi

PemeriksaanPenunjangTINDAKAN

Medis Psikoterapi individu Psikoterapi individu

Obat-obatan PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS positif dominan :Haloperidol 2,5 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jam

PANSS negatif dominan :Risperidon 2 mg i.o @12 jamBIla dominan mania :Lithium 400 mg i.o @ 12 jamBIla dominan depresi:Fuoxetin 20 mg i.o @24 jam

Keperawatan Delegasi pemberian obat Delegasi pemberian obatMengamankan lingkungan Mengamankan lingkunganMonitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitor secara teratur perilaku mencedarai diri

Monitoring risiko jatuh Monitoring risiko jatuhNutrisi Sesuaikan dengan kebutuhan/

keadaan pasien...................kkal/hariSesuaikan dengan kebutuhan/ keadaan pasien....................kkal/hari

OUTCOMEOutcome (hasil) Membaik Membaik (PANSS positif ≤ 18,

negatif ≤ 21, psikopatopatologi umum ≤ 38)

Edukasi / rencana pulang KIE KIE

Jumlah biayaNama Perawat

....……....................................Diagnosa Akhir Kode

ICD-10 TindakanKode ICD-9 CM

Nama Dokter/Profesi lainResiden Utama

................................................DPJP Utama................................................DPJP lain................................................

Penyerta

Nama Pelaksana verifikasi................................................ Komplikasi

Catatan

Catatan Varian Variasi pelayanan yang diberikan Tgl Alasan Paraf