LAPORAN KASUSSKIZOFRENIA HEBEFRENIK EPISODIK BERULANG

Pembimbing : DR. dr. H. Iwan Arijanto SPKJ MkesOleh:Wawan YudhaSMF KEDOKTERAN JIWA RSUD CIAMIS

Data PasienNama Nomor Med Rec: 294686 Tanggal Masuk : 29/10/2014Data Pasien:Nama Pasien: Sdr. Dede Iskandar Umur : 16 tahunNama Kecil: Dede Jenis Kelamin : Laki-lakiAlamat RT/RW : 01/07- Kp/Desa : AwiluarKecamatan :Kawali - Kab/Kodya : CiamisAgama: IslamStatus Marital: Belum menikahPendidikan: SDPekerjaan: PengangguranPenanggung Jawab Pasien :Nama: Ny AdeHubungan: IbuPekerjaan :PedagangAlamat RT/RW : 01/07- Kp/Desa : AwiluarKecamatan :Kawali- Kab/Kodya : Ciamis

. Keluhan Utama: Pasien sering berbicara sendiriRiwayat Penyakit SekarangPasien sering berbicara sendiri dan banyak bicara yang tidak bisa dimengerti sejak 1 tahun yang lalu, padahal pasien tidak ada yang mengajaknya berbicara. Pasien juga sering diam menyendiri tanpa mau berinteraksi dengan orang lain dan sulit diajak bicara. Pasien sering berteriak-teriak dan tertawa tanpa sebab. Pasien sewaktu-waktu menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sulit untuk tidur. Nafsu makan pasien berkurang.Hal ini terjadi karena pasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan.Pasien berobat ke RSUD Ciamis sejak 2 minggu yang lalu dan mendapat obat Klozapin 100 mg 2x1 dan Olanzapin 10 mg 1x1 dan terjadi perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat Gangguan Psikiatri SebelumnyaSejak 1 tahun yang lalu pasien sering berbicara sendiri. Pasien juga sering diam menyendiri tanpa mau berinteraksi dengan orang lain dan sulit diajak bicara. Pasien sering berteriak-teriak dan tertawa tanpa sebab. Pasien sewaktu-waktu menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sulit untuk tidur. Nafsu makan pasien berkurang. Hal ini terjadi karena pasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan.Riwayat berobat, pasien sejak 1 tahun yang lalu belum berobat sama sekali.Riwayat Gangguan MedisPasien pernah menggalami sakit DBDRiwayat Gangguan Zat Psikoaktif dan Penggunaan AlkoholPasien tidak ada riwayat gangguan zat psikoaktifRiwayat Keluarga:Terdapat riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien (anak dari bibinya).

Riwayat Hidup Penderita:Riwayat Perkembangan KepribadianMasa Prenatal dan PerinatalPasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan, imunisasi tidak lengkap. Pasien mendapatkan ASI 8 bulan, ibu pasien memberikan susu formula dengan botol tanpa digendong (kegagalan fase oral/faktor predisposisi).Masa kanak awal (usia 0-3 tahun)Pertumbahan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia. Pasien tumbuh dan berkembang di lingkungan keluarganya. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak dan adiknya.Riwayat toilet trainingPasien sejak kecil diajarkan untuk ke toilet apabila pasien ingin buang air kecil dan buang air besar tetapi pasien kesulitan saat menahan untuk buang air besar ke toilet, sehingga pasien sering buang air besar di celana(kegagalan fase anal)Masa kanak pertengahan (usia 3-7 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien tidak mendapat perhatian dari ibu dan ayahnya dan pasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan.Beda usia dengan adiknya 2 tahun (kegagalann fase phalik)Masa kanak akhir dan remajaTerdapat gangguan kepribadian, tampak nyata ketidak pedulian baik terhadap pujian maupun kecemesan, hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri dan tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab

.

Masa dewasaRiwayat pendidikanPasien menyelesaikan pendidikan hanya sampai SD Riwayat pekerjaanPasien tidak berkerjaMasa dewasaPasien belum memasuki masa dewasaRiwayat perkawinanPasien belum menikahAktifitas sosial Pasien tidak mempunyai teman dan sering menyendiriRiwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukumSituasi kehidupan sosialPasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, dan adiknyaRiwayat keluargaPasien anak kedua dari tiga bersaudara.

Kepribadian Sebelum Sakit Gangguan kepribadian Kurang mampu untuk mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan terhadap orang lain.Tampak nyata ketidak pedulian baik terhadap pujian maupun kecemesan. Hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiriTidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab Mental mekanisme yang digunakan sublimasi (Impuls agresif atau seksual diubah menjadi perilaku prososial).

Status FisikTanda Vital Tensi : 120/80 mmhgNadi : 82x/mRR : 20x/mSuhu : 36CBB:40TB:165cmKeadaan Gizi: Kurang Baik Keadaan Fisik LainKepalaBentuk: NormochepaliRambut: HitamMata: Sklera ikterik (-), Konjungtiva anemis (-), pupil isokor (+/+)Telinga : Nyeri tekan auricular (-/-), massa (-)Hidung : Septum deviasi (-)Mulut: Tidak ada kelainan, letak uvula medial, pembesaran tonsil (T1/T1) (-)

LeherJVP: Tidak meningkatTiroid: Tidak membesarKGB: Tidak terabaThoraxDada (anterior)Inspeksi: Massa (-), bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostalis (-)Palpasi: Masa (-), nyeri tekan (-), ICS tidak melebar, Vokal Fremitus Normal (dextra=sinistra)Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru (dextra= sinistra)Auskultasi: Vokal Breath Sound normal (dextra = sinistra), Ronki (-/-), Wheezing (-/-).

Jantung Inspeksi: Tidak tampak iktus cordisPalpasi: Tidak teraba iktus cordisPerkusi: Batas jantung kanan: linea sternalis dextraBatas jantung kiri: ICS 4 linea midclavicula sinistraAuskultasi : Bunyi jantung murni dan regular, gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tidak tampak benjolanPalpasi : lembut, datar, nyeri tekan (+), distensi otot perut / defans muscular (-), hepar tidak teraba, lien tidak terabaPerkusi: Tympani seluruh lapang perut, pekak samping (-)Auskultasi : Bising usus normal

GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

EkstremitasDalam batas normal

Status NeurologisRefleks Fisiologis: Dalam batas normalRefleks Patologis: Dalam batas normal

Status PsikiatrikusRoman Muka: DatarKesadaran: Compos mentisKontak : Tidak adaRapport : InadekuatOrientasi Tempat: BaikWaktu : baikOrang : BaikPerhatian: Tidak adaIngatanDaya ingat jangka panjang: baikDaya ingat jangka pendek : BaikDaya ingat segera: BaikIntelegansia: baikPersepsiHalusinasi: (+) ada bisikan-bisikan yang melarangnya untuk makanIlusi:tidak ada

Pikiran bentuk pikiran : autistikJalan pikiran: Asosiasi longgarIsi pikiran: adakah waham atau preokupasiEmosi: LabilDekorumPenampilan : Kurang baikSopan santun: CukupKebersihan : Kurang baikSikap : KooperatifTingkah laku: HipoaktifBicara: LogorePenilaian: gangguan penilaian

PsikodinamikaPasien lahir cukup bulan dibantu oleh dukun beranak. Tidak ditemukan kelainan dan cacat bawaan, imunisasi tidak lengkap. Pasien mendapatkan ASI 8 bulan, ibu pasien memberikan susu formula dengan botol tanpa digendong (kegagalan fase oral/faktor predisposisi). Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak dan adiknya. Pasien sejak kecil diajarkan untuk ke toilet apabila pasien ingin buang air kecil dan buang air besar tetapi pasien kesulitan saat menahan untuk buang air besar ke toilet, sehingga pasien sering buang air besar dicelana(kegagalan fase anal). Pasien tidak mendapat perhatian dari ibu dan ayahnya dan pasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan. Beda usia dengan adiknya 2 tahun (kegagalann fase phalik). Pasien sering berbicara sendiri dan banyak bicara yang tidak bisa dimengerti sejak 1 tahun yang lalu, padahal pasien tidak ada yang mengajaknya berbicara. Pasien juga sering diam menyendiri tanpa mau berinteraksi dengan orang lain dan sulit diajak bicara. Pasien sering berteriak-teriak dan tertawa tanpa sebab. Pasien sewaktu-waktu menangis tanpa sebab yang jelas. Pasien juga sulit untuk tidur. Nafsu makan pasien berkurang. Terdapat gangguan kepribadian, tampak nyata ketidak pedulian baik terhadap pujian maupun kecemesan, hampir selalu memilih aktivitas yang dilakukan sendiri dan tidak mempunyai teman dekat atau hubungan pribadi yang akrab (gangguan kepribadian). Mental mekanisme yang digunakan sublimasi (Impuls agresif atau seksual diubah menjadi perilaku prososial. Hal ini terjadi karena pasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan.

Diagnosa Multiaksial:Aksis I: F20.13 Skizofrenia Hebefrenik Episodik Berulang DD F20.23 Skizofrenia Katatonik Episodik Berulang F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe ManikAksis II: F60.1 Gangguan kepribadian skizoidAksis III: Z03.2Tidak ada diagnosa Aksis IIIAksis IV: Masalah keluargaTidak dapat perhatian dari ibu dan ayahnyaPasien meminta sepeda tetapi oleh ayahnya tidak dibelikan.Aksis V: GAF Scale 60 51 Gejala Sedang (Moderate)

Pengobatan:Psikofarmaka:R/ Klozapin 100 mg2x1R/ Olanzapin10 mg1x1

Psikoterapi: Pasien harus merasa aman dan nyaman dalam hubungan terapi yang dilakukan.Konseling Keluarga Memberikan informasi dan penjelasan mengenai kondisi pasien serta kesadaran akan kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi kesembuhan pasienMemberikan support kepada pasien

Usul Pemeriksaan:MMPI 2 bila pasien sudah realistikN. Prognosa:Quo ad Vitam: ad BonamQuo ad Functionam: Dubia ad Bonam ke arah baik :Pasien mau berobat teraturKeluarga mensuport pasienPasien mau minum obatke arah buruk :masih ada halusinasi walapun pasien sudah berobat teratur.

TERIMA KASIH

wawanyudhair@gmail.com