skill lab blok 8 anamnesis pdl
DESCRIPTION
anamnesis RheumatoidTRANSCRIPT
-
Skill Lab 8/1
ANAMNESIS REMATOLOGI
I. Pendahuluan
Penyakit rematik dapat mengenai lokal-regional tertentu pada sistem
muskuloskeletal dan memberikan efek sistemik yang luas. Anamnesis yang
dilakukan harus dapat mencakup kedua aspek wilayah tersebut. Penilaian terhadap
dampak fungsional organ dan keterbatasan kemampuan lokomotor juga penting.
Manifestasi sistemik penyakit tidak memberikan gejala yang spesifik tetapi dapat
menyerupai gejala penyakit lainya seperti demam, penurunan berat badan,
penurunan nafsu makan dan lain-lain, sehingga membutuhkan ketelitian untuk
membuktikan penyebab utama kelainan muskuloskeletal.
Pasien harus diupayakan dalam kondisi yang nyaman sebelum dilakukan
anamnesis. Sebaiknya anamnesis diawali dengan pertanyaan terbuka yang dapat
memancing jawaban yang terbuka juga dari pasien. Contoh, ceritakan tentang
penyakit anda kepada saya. Tiga pertanyaan pertama yang bisa membantu
mendeteksi penyakit muskuloskeletal adalah: 1) Apakah ada nyeri dan kekakuan
pada sendi, tulang dan otot-otot ? 2) Apakah anda bisa menyisir rambut sendiri
dan berpakaian sendiri ? 3) Apakah anda bisa naik dan turun tangga tanpa
kesulitan ? Simpulkan dan kelompokan masalah-masalah pokok yang diderita
pasien, kemudian ajukan pertanyaan tertutup, seperti, sendi-sendi mana saja yang
terasa nyeri? apakah ada kekakuan di pagi hari? apakah ada sendi yang
bengkak?
Riwayat perjalanan penyakit pada kasus-kasus rematologi dapat
berlangsung lama sekali sampai pasien minta pertolongan ke dokter. Mengajukan
pertanyaan-pertanyaan tertutup berdasarkan kronologis dapat menghemat waktu.
Contohnya, kapan mulai terasa nyeri? apakah ada yang mencetuskanya? apa
yang terjadi selanjutnya?. Beri kesempatan pasien berpikir dengan tenang untuk
mengingat kronologi penyakitnya. Jawaban yang memberikan informasi penting
sebaiknya dikonfirmasi ulang kepada pasien, seperti, nyeri sendi anda sudah
berlangsung selama enam minggu,apakah itu benar? Berikan empati kepada
pasien, khususnya yang telah mengalami banyak keterbatasan karena penyakit
yang dideritanya agar tetap bersemangat dan mandiri.
1
-
Skill Lab 8/1
Riwayat pengobatan sekarang atau dimasa lalu terhadap perjalanan
penyakit sangat penting untuk memahami gejala saat ini. Penilaian terhadap
kepatuhan pasien terhadap pengobatan yang pernah dijalani juga perlu dilakukan
karena sebaik apapun pengobatan yang diberikan akan selalu memerlukan
kerjasama bahkan terhadap efek samping yang dirasakanya.
Keluhan utama pasien-pasien dengan penyakit rematik adalah nyeri (pain),
kekakuan (stiffness), bengkak (swelling), deformitas (deformity), ketidakmampuan
(disability) dan gejala penyakit sistemik. Khusus keluhan pada sendi harus
diketahui polanya, yang pertama, jumlah sendi yang terlibat (monoartritis/satu
sendi, oligoartritis/2-4 sendi dan poliartritis/lima atau lebih) dan kedua, pola onset
penyakit (akut, subakut, remiten dan kronik).
Pendalaman terhadap keluhan-keluhan pasien dilakukan untuk dapat
mejawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
6. Apakah masalah yang dihadapi bersifat regional atau umum, simetris atau
asimetris dan perifer atau sentral.
7. Apakah kejadianya akut, subakut atau kronis ? Apakah bersifat progresif ?
8. Apakah gejala ini timbul karena proses inflamasi, degeneratf atau kerusakan
struktur muskuloskeletal ?
9. Apakah ada bukti proses sistemik ? Apakah ada hubungan dengan penyebab
ekstra-artikuler ?
10. Apakah ada penyakit sistemik yang mendasari keluhan muskuloskeletal ?
11. Apakah ada ketidakmampuan fisik, mental atau psikologis ?
12. Apakah ada riwayat keluhan yang sama di keluarga ?
Keluhan-keluhan penyakit-penyakit di bidang rematologi dapat dikelompokan
berdasarkan organ yang terkena, mekanismenya dan kemungkinan penyakit yang
menjadi penyebabnya.
Gejala Organ Diskripsi Mekanisme Keterangan/Penyakit
Nyeri Sendi(Arthralgia)
Tulang
- Nyeri berkurang dengan aktivitas- Nyeri bertambah dengan aktivitas- Nyeri hebat pada malam hari
- Nyeri lebih dalam dan membosankan (deep and
Inflamasi
Degeneratif
Inflamasi hebat atau malignancy
MalignancyInfeksi
RA
OA
GoutArtritis septik
OsteosarkomaOsteomielitis
2
-
Skill Lab 8/1
Otot (Myalgia)
Saraf
boring), terlokalisir bila prosesnya lokal.- Bertambah pada malam hari
- Nyeri akibat fraktur terasa tajam, bertambah dengan aktivitas & berkurang dengan istirahat
- Nyeri terasa dalam, pegal konstan dan sulit dilokalisir (deep,constant,poorly localized)
- Rasa kesemutan, kebas, terbakar, panas sesuai persarafan
Endokrin
MetabolikVaskular
Trauma
Inflamasi / (autoimmune)Trauma/mekanik InfeksiMetabolikToksikPsikogenik
Entrapment
Metabolik
Osteitis fibrosa cysticaOsteoporosisAvascular necrosisFraktur
SLE, Demam rematikHematomaInfluenzaHipokalsemiStatinFibromialgia
Carpel tunnel syndromePolineuropati diabetikum
Kekakuan Sendi
Otot
- Membaik pada siang hari atau setelah aktivitas, berlangsung > 30 menit Kekakuan < 30 menit
- Kekakuan lebih dominan dari nyeri terutama pada anggota gerak bawah
Inflamasi
Inflamasi ringan atau penyakit degeneratif
Lesi upper motor neuron
RA
OA
Bengkak Sendi - Bengkak terdiri dari:o Penebalan sinovium
(simetris/asimetris)o Bengkak
berfluktuasi(nyeri, panas, keterbatasan gerak).
o Pembesaran tulang
Inflamasi di sinoviumInfeksi, timbunan cairan, degeneratifDegeneratif
RA
Artritis septikHemofiliOAOA
Deformitas Sendi - Akibat proses penyakit pada sendi - Umumnya karena fleksi lama
Proses inflamasi primer atau sekunder
Kongenital
Trauma
RA
Genu varus / genu valgusFraktur
II. Tujuan Umum
3
-
Skill Lab 8/1
Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit sistem muskuloskeletal
dengan benar
III. Tujuan Pembelajaran
Setelah melakukan latihan keterampilan anamnesis ini, mahasiswa:
1. Dapat membina komunikasi terhadap pasien dengan baik
2. Dapat menanyakan identitas pasien dengan benar
3. Dapat menanyakan dan menggali keluhan utama pasien dengan benar
4. Dapat menanyakan penyakit/keluhan lain yang ada hubungannya dengan
penyakit
sekarang dengan benar
5. Dapat menanyakan riwayat penyakit pasien sebelumnya dengan benar
6. Dapat menanyakan penyakit keluarga dengan benar
7. Dapat mempersiapkan pemeriksaan fisik yang akan dilakukan.
IV. Rancangan Acara Pembelajaran
Waktu (menit) Aktivitas belajar mengajar Keterangan10 menit Pendahuluan Narasumber30 menit Demonstrasi Narasumber40 menit Demonstrasi oleh instruktur,
mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian dibawah bimbingan instruktur
Instruktur mahasiswa
70 menit Mahasiswa melakukan latihan anamnesis sendiri secara bergantian dengan teman sendiri atau probandus (simulated patient)
Instruktur mahasiswa
V. Sarana dan Alat yang Diperlukan
Ruangan skill-lab.
VI. Prosedur Pelaksanaan
No Langkah/Kegiatan Keterangan
1 Mengucapkan salam, lalu pemeriksa berdiri,melakukan jabat tangan dan memperkenalkan diri
2 Mempersilahkan pasien duduk berseberangan/Berhadapan
3 Memberikan respon yang baik untuk membina hubungan dan saling percaya.
4
-
Skill Lab 8/1
4
Menjaga suasana santai dan rileks, berbicaradengan vokal yang jelas dengan menggunakanbahasa yang dapat dipahami. Selanjutnya berkomunikasi dengan memanggil nama pasien.
5 Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat& pekerjaan.
6
Menanyakan keluhan utama (nyeri sendi/kaku sendi/bengkak),menggali riwayat perjalanan penyakit dan keluhan-keluhan penyerta lainya.Tanyakan:
1. Apakah keluhan bersifat regional atau umum, simetris atau asimetris dan perifer atau sentral.
2. Berapa lama keluhan itu dirasakan?3. Apakah onset keluhannya bersifat akut, subakut
atau kronis ? Apakah bersifat progresif ?4. Kemungkinan proses yang mendasari, proses
inflamasi ? degeneratif ? atau kerusakan struktur muskuloskeletal ?
5. Tanyakan gejala lain yang berhubungan :ketidakmampuan fisik, mental atau psikologis ?
6. Apakah ada bukti proses sistemik ? Apakah ada hubungan dengan penyebab ekstra-artikuler ?
7Menggali penyakit dahulu yang serupa dan yangberkaitan, untuk menilai apakah penyakit sekarangada hubungannya dengan yang lalu.
8
Menggali penyakit-penyakit/ keluhan lain yang adahubungannya dengan penyakit sekarang : penyakitendokrin (miksedema, diabetes mellitus,kehamilan), penyakit metabolik, trauma,neoplasma, osteoartritis dll
9
Menggali penyakit keluarga dan lingkungan denganmenanyakan apakah ada anggota keluarga yangmenderita/ pernah menderita penyakit/ gangguanyang sama.
10 Mengisi rekam medis sesuai dengan informasiyang didapatkan.
VII. PelaksanaanTempat: FK Unsri Bukit BesarWaktu: 15 September 2011
VIII. Referensi1. Musculoskeletal Examination 3rd ed. 20072. Current Rheumatology Diagnosis and Treatment 2nd ed. 20073. Primer on the Rheumatic Diseases 13rd ed. 20084. DeGowins Diagnostic Examination 9th ed. 20015. Clinical Examination 2nd ed. 19976. Medical Progress 38:3; 2011
Clinical Examination Pocket Guide
5