7/24/2019 Site Surgery Marking Female

1/1

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

____________________________________ ____________________________________

Nama DPJP : _______________________ Nama Pasien : _______________________

Tanggal : ____________________________ Tanggal : ____________________________

Tanggal Prosedur :Prosedur :

KiriKiri KananKanan

Dorsal (Posterior) KananDorsal (Anterior)Plantar (Posterior)

KiriKiriKananKanan

Kiri

Palmar (anterior) KananKiri

Kiri

Kiri

Kiri Kanan

Kanan Kanan