Disampaikan oleh: Heriberta Anggun HayuningtyasmaraDalam Pelatihan Manajemen Mutu Rekam Medis dalam mendukung Akreditasi Baru dan Keselamatan PasienRS Panti Nugroho, 21 Februari 2013

Landasan TeoriBerdasarkan PERMENKES No.269/MeenKes/PER/III/2008 tentang rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. UU no.7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, dokumen rekam medis dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaanya. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik no.HK.00.06.1.501160 tahun 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir dasar rekam medis dan pemusnahan berkas rekam medis di rumah sakit.

Sistem Penyimpanan Dokumen RMTujuan Penyimpanan Dokumen RM Menjaga kerahasiaan dokumen rekam medis. Mempunyai arti penting sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang guna menjaga kesinambungan. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali dokumen rrekam medis yang disimpan di dalam rak filing. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi maupun biologi.

Cara Penyimpanan Dokumen RMPenyimpanan SentralisasiPenyimpanan Desentralisasi

Sistem Penjajaran Dokumen RMAlphabeticAdalah sistem penyimpanan dan penemuan kembali arsip berdasarkan abjadAlphanumeric

NumericalSistem Penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Akhir (Terminal Digit Filing)Sistem Penjajaran Berdasarkan 2 Angka Kelompok Tengah (Middle Digit Filing)

Penyusutan/Retensi Dokumen RMPengertianRetensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan memisahkan antara dokumen rekam medis yang masih aktif dan yang non aktif atau in-aktif. Dokumen yang sudah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari dokumen rekam medis aktif dengan mengurutkan sesuai tanggal terakhir berobatTujuanTujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan.KapanDilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal jadwal retensi berdasarkan surat edaran direktorat jendral pelayanan medik tentang pemusnahan rekam medis

Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis

No.KelompokAktifIn-aktifRJRIRJRI1Umum5 Tahun5 Tahun2 Tahun2 Tahun2Mata5 Tahun10 Tahun2 Tahun2 Tahun3Jiwa10 Tahun5 Tahun5 Tahun5 Tahun4Orthopaedi10 Tahun10 Tahun2 Tahun2 Tahun5Kusta15 Tahun15 Tahun2 Tahun2 Tahun6Ketergantungan obat15 Tahun15 Tahun2 Tahun2 Tahun7Jantung10 Tahun10 Tahun2 Tahun2 Tahun8Paru5 Tahun10 Tahun2 Tahun2 Tahun

KetentuanRumah sakit juga bisa membuat ketentuan sendiri terkait dengan jadwal retensi, misalnya untuk dokumen rekam medis anak-anak. Selain itu, sesuai dengan kebutuhan rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan dapat pula membuat ketentuan lain untuk kepentingan antara lain:Riset dan edukasiKasus-kasus terlibat hukum minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukumPerkosaanHIVPenyesuaian kelaminPasien orang asingKasus adopsiBayi tabungCangkok organPlastik rekontruksi

Nilai Guna Formulir Rekam MedisPenilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tata cara penilaian formulir rekam medis dengan cara berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in-aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai rekam medis in-aktif:Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitianMempunyai nilai guna:Administrasi (Administration)Hukum (Legal)Keuangan (Financial)Iptek (Riset)Pembuktian / Pendidikan (Education)Sejarah (Dokumentation)

Formulir Rekam Medis yang diabadikanRingkasan masuk dan keluar.Resume penyakit.Lembar operasi (termasuk laporan persalinan).Identifikasi bayi lahir.Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent ).Lembar kematian (laporan sebab kematian, biasanya sudah menyatu pada formulir ringkasan masuk keluar).Berkas rekam medis tertentu, sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi:IndexRegisterFormulir rekam medis tertentu yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit

Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis

Sistem Pemusnahan/Pengabadian Dokumen RMTim PemusnahTim pemusnah mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim tersebut terdiri dari:Komite rekam medis/Panitia Rekam Medis sebagai ketua (Dokter).Petugas rekam medis senior sebagai sekretaris.Anggota yang terdiri dari perawat senior dan tenaga kesehatan terkait.

KetentuanSetelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari dokumen rekam medis in-aktif, Tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai dengan nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi:

Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.

Ketentuan (lanjutan)

Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan diketahui direktur rumah sakit. Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan di rumah sakit, lembar keduanya dikirim kepada pemilik rumah sakit.Melaksanakan pemusnahan dengan cara: dibakar, dicacah, dibuat bubur. Bila dilaksanakan oleh pihak ke-3 harus disaksikan Tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah sakit.