LAPORAN KASUS RADIOLOGI PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ABDOMEN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS DAN ASCITES

LAPORAN KASUS RADIOLOGIPEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI ABDOMEN PADA PASIEN DENGAN SIROSIS HEPATIS DAN ASCITES

Zakiyyatul Fitri01.208.5813

BAB I PENDAHULUANLATAR BELAKANGSirosis hati adalah penyakit hati kronik yang dicirikan oleh distorsi distorsi arsitektur hati yang normal, penyakit ini ditandai oleh adanya peradangan difus dan menahun pada hati diikuti oleh proliferasi jaringan ikat, degenerasi, dan regenerasi sel-sel hepar.Menurut organisasi kesehatan dunia (WHO), pada tahun 2000 sekitar 170 juta orang menderita sirosis hepatis. Angka ini meliputi sekitar 3 % dari seluruh populasi manusia di dunia.

Prevalensi di IndonesiaPrevalensi penyakit sirosis hepatis pada tahun 2003 di Indonesia berkisar antara 1- 2,4%. Dari rata-rata prevalensi 1,7%, diperkirakan lebih dari 7 juta penduduk Indonesia menderita sirosis hepatis .Komplikasi yang paling sering terjadi adalah asites, terlihat pada 39,1% pasien sirosis dan ensefalopati hati 21,7%. TUJUANMengetahui dan memahami faktor-faktor resiko serta etiologi yang diduga dapat menyebabkan sirosis hepatis, sehingga dapat dilakukan intervensi yang sesuai.Mengetahui dan memahami mekanisme dan patofisiologi terjadinya sirosis hepatis dan ascites, sehingga pendekatan diagnostik yang tepat dapat dicapai.Mengetahui dan memahami anatomi hepar dan diagnosis banding dari sirosis hepar.Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang diagnostik pada sirosis hepar dan ascites terutama secara radiologi.Mengetahui penatalaksanaan dari sirosis hepar dan ascites.

MANFAATDengan penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat dijadikan sebagai media belajar bagi mahasiswa klinik sehingga dapat mendiagnosis terutama secara radiologis dan mengelola pasien dengan permasalahan seperti pada pasien ini secara komprehensif.

ANATOMI HEPAR

VASKULARISASI HEPAR

ORGAN-ORGAN INTRAABDOMEN

FISIOLOGI HEPARFungsi hati sebagai metabolisme karbohidratFungsi hati sebagai metabolisme lemakFungsi hati sebagai metabolisme proteinFungsi hati sehubungan dengan pembentukan darahFungsi hati sebagai metabolisme vitaminFungsi hati sebagai detoksikasiFungsi hati sebagai fagositosis dan imunitasFungsi Hemodinamik

SIROSIS HEPATISDefinisiIstilah sirosis hepar diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti orange (orange yellow) karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hepatis dapat dikatakan sebagai berikut yaitu seuatu keadaab disorganisasi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regenerasi yang dikelilingi jaringan fibrosis.

InsidensiLebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun.

EtiologiAlkoholSirosis kriptogenikHepatitis virus yang kronikPrimary billiary cirrrhosisPrimary sclerosing cholangitisHepatitis autoimunAtresia billiarLain-lain

Patofisiologi

KlasifikasiBerdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hepar atas 3 jenis, yaitu:MikronodularMakronodularCampuranSecara fungsional sirosis hepar terbagi menjadi :Sirosis hati kompensata. Sering disebut sebagai Laten sirosis hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening.Sirosis hati dekompensata. Dikenal dengan Active Sirosis hati, pada stadium ini gejala-gejala sudah jelas, misalnya : asites, edema dan ikterus.

Tanda dan GejalaBeberarapa tanda dan gejala sirosis hepatis yang paling umum adalah :Kulit yang menguning (ikterik) yang disebabkan oleh akumulasi bilirubin dalam darahAsites, edem pada tungkaiKelelahanKelemahanKehilangan nafsu makanGatalMudah memar (terjadi akibat penurunan produksi faktor pembekuan darah oleh sel hepar.

STIGMATA PENYAKIT HATI KRONISIkterikAscitesEdema tungkaiGimekomastiaAtrofi M. Pectoralis mayorAtrofi testisSpider neviCaput medusaWhite nail/ kuku murchre

Spenomegali Palmar eritemaHemetemesis/ melenaRasio labumin dan globulin terbalik

Kriteria Diagnostik sirosis hepar menurut Haryono- Subandini, dignosis sirosisi hepar ditegakkan apabila terdapat 5 atau lebih dari manifestasi berikut:HepatoselullerSklera ikterikSpider navi (talangiektasis)GinecomastiaAtropi testisPalmar eritemaHipertensi portaVarises oesofagusSplenomegaliKolateral dinding perutAscitesHemoroid (Guntur, 2006)

ULTRASONOGRAFI ABDOMENTeknik pemeriksaan :Tidak memerlukan persiapan khusus. Penderita diperiksa dalam posisi tidur terlentang dan miring ke kiri 45 sampai 90 derajat terhadap tempat tidur pemeriksaan. Napas dalam diikuti menahan napas, dapat membantu dan mempermudah pemeriksaan.Yang dinilai :Ukuran : pengukuran besar hepar dilakukan dengan mengukur hepar dibeberapa tempat antara lain :Linea aksilaris anterior tidak melebihi 15 cm, tebal tidak melebihi 9 cm.Linea medialis tidak melebihi 10 cm, tebal tidak melebihi 5 cm.Parenkim hepar : heterogen, kasarPermukaan : tidak rataTepi : tumpulVaskularisasi : sukar diikuti, terlihat berkelok-kelok dengan kaliber kecil.Dapat terlihat area hiperekoik dan hipoekoik tidak merata pada parenkim hepar sebagai akibat adanya fibrosis (Sidharta, 2006).

NORMAL

SIROSIS HEPAR

Scan/ biopsy hati : mendeteksi infiltrat lemak, fibrosis dan kerusakan jaringan hati.Kolesistografi/ kolangiografi : memperlihatkan penyakit duktus biliaris yang mungkin sebagai faktor predisposisiEsofagoskopi : dapat melihat adannya varises esofagusPortografi transhepatic percutaneus : memperlihatkan sirkulasi sistem portaPemeriksaan laboratorium : bilirubin serum, AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, alkalin fosfatase, albumin serum, globulin, darah lengkap, masa protrombin, fibrinogen, BUN, amonia serum, glukosa serum, urobilinogen urin, urobilinogen fekal.

PenatalaksanaanSimptomatisSupportif, yaiut :Istirahat yang cukupPengaturan makanan yang siembang : protein 1gr/kgBB/hari, vitaminPengobatan berdasarkan etiologi. Pada sirosisi hepar akibat infeksi virus hepatitis C atau B dapat diberikan IFN (interferon). Strategi terapi berupa :Terapi kombinasi IFN dengan ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit (3 kali seminggu) dan RIB 1000-2000 mg perhari diberikan dalam jangka waktu 24-48 minggu.

Pengobatan untuk ascitesPengobatan asites transudat sebaiknya dilakukan secara komprehensif, meliputi :Tirah baring.DietDiuretikaTerapi parasentesisPengobatan terhadap penyakit yang mendasariBAB IIILAPORAN KASUSANAMNESIS IdentitasNama: Tn. MardiUmur: 47 TahunJenis Kelamin: Laki-LakiAlamat: Lamper Mijen 04/06 Semarang SelatanAgama: IslamPekerjaan: Buruh BangunanNo. CM: 170964Tanggal Masuk: 17 Agustus 2013Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan dengan pasien dan anaknya pada tanggal 20 Agustus 2013 pukul 14.00 WIB di Bangsal Yudhistira Bed 1.2.

Keluhan Utama : Muntah darah Riwayat Penyakit Sekarang : 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut bertambah besar pada seluruh bagian perut. Pasien merasakan perut begah dan terasa penuh. Jika diraba perut terasa tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak sampai membuat pasien sesak atau kesulitan bernafas. Apabila diisi dengan makanan atau minuman dalam jumlah sedikit cepat merasa kenyang. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada perutnya. Nyeri dirasakan didaerah ulu hati dan terkadang menjalar sampai ke perut bagian kanan.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan bahwa BAK berwarna seperti teh dengan frekuensi 4-5 kali per hari. Rasa nyeri ketika BAK disangkal oleh pasien. 2 hari sebelum masuk rumah sakit nyeri perut semakin bertambah berat. Nyeri dirasakan di ulu hati seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus dirasakan pasien sepanjang hari. Keluhan ini tidak membaik atau memburuk dengan makanan. Keluhan nyeri juga disertai dengan mual yang dirasakan hilang timbul namun dirasakan sepanjang hari dan muntah yang biasanya terjadi setelah makan.

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan muntah darah. Muntah darah terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Muntah berwarna kecoklatan, timbul secara spontan dan tanpa didahului dengan mual. Pasien muntah darah sebanyak 4 kali, dengan banyaknya 1 gelas belimbing tiap kali muntah. Pasien muntah walaupun dalam keadaan tidak makan maupun minum.Saat di rumah sakit pasien sudah tidak muntah darah, namun masih merasakan nyeri pada ulu hati seperti ditusuk-tusuk. BAK berwarna seperti teh, pasien belum BAB selama 4 hari. Keluhan demam sebelumnya (-), perdarahan pada gusi (-), BAB hitam (-), rambut rontok (-), nafsu makan turun (+), badan lemas (+).

Riwayat penyakit dahuluSebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini.Riwayat Hipertensi disangkal.Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkalRiwayat transfusi darah disangkalRiwayat mengkomsumsi Jamu disangkal.Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.Riwayat penggunaan narkoba suntik disangkal

Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang mengalami sakit seperti ini.Riwayat Hipertensi dikeluarga disangkalRiwayat Diabetes Mellitus disangkalRiwayat sakit kuning pada keluarga disangkal

Riwayat sosial ekonomiPasien punya kebiasaan merokok sejak remaja, menghabiskan 2 bungkus rokok/hari. Pasien Tinggal dirumah dengan istri dan 2 anaknya. Pasien sebagai kepala keluarga dengan mata pencaharian buruh bangunan. Kebutuhan sehari-hari dipenuhi oleh pasien. Pasien berobat dengan bantuan dana dari pemerintah.Kesan Sosial Ekonomi : Kurang

Pemeriksaan Fisik Tanggal 20 Agustus 2013 jam 14.00 WIB di Bangsal Yudhistira Bed 1.3.Status PresentJenis Kelamin: Laki-LakiUsia: 47 Tahun Berat Badan: 53 kgPanjang Badan: 162 cmTanda VitalTekanan Darah: 120 /70 mmHgNadi: 126 x / menit, irama regular, isi cukup, equalitas sama pada keempat ekstremitas.Suhu: 36.0 C (aksila)Frekuensi Nafas: 20 x / menit

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: komposmentis, status gizi baik, BMI = 20.3 (Normoweight)Kepala: MesocephalRambut: Hitam, tidak mudah dicabut.Mata : Palpebra simetris, cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya pupil (N).Telinga: Serumen (-/-), tidak nyeri, tidak bengkak.Hidung: Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-)Tenggorokan:FaringMukosa Bukal : Warna merah muda, hiperemis (-)Lidah : Dalam batas normalUvula: Di tengah, dalam batas normalTonsilUkuran : T 1- T1Warna: Hiperemis (-)

ThoraxParu-paruInspeksi: Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-), spider naevi (-)Palpasi: Stem fremitus kanan dan kiri simetrisPerkusi: Sonor pada paru kanan dan kiriAuskultasi: Suara nafas dasar : vesikulerSuara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

JantungInspeksi: Iktus kordis tidak tampakPalpasi: Iktus kordis teraba di sela iga ke V, 2 cm kelateral linea mid clavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar.Perkusi: Batas atas:ICS II linea parasternalis kiriPinggang:ICS III linea parasternalis kiriBatas kiri:ICS VI 2 cm ke lateral linea midclavicularis kiriBatas kanan:ICS VI linea sternalis kananAuskultasi:Reguler, Suara jantung murni, gallop (-), bising Jantung (-)

AbdomenInspeksi : Tampak cembung, venektasi (-), caput medusa (-)Auskultasi: Peristaltic (+) normalPerkusi: Hipertimpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), shifting dullnes (+)Hepar : liver span dektra 10 cm, sinistra 4 cmLien : traube space redupPalpasi: Tegang, nyeri tekan (+) , turgor normal, massa (-)Hepar : sulit dinilaiLien : teraba schuffner 2

PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 17 Agustus 2013HEMATOLOGI RUTINHemoglobin: 3,4 g/dL()Hematokrit: 13,50 %()Jumlah Leukosit: 7,3 /uL(N)Jumlah Trombosit: 125 x10/uL()KIMIA KLINIKGlukosa Darah Sewaktu: 198 mg/dL ()Globulin: 2,8 g/dl(N)Albumin : 2,8 mg/dl()Protein total: 5,6 mg/dl()Bilirubin direct: 0,51mg/dl(N)Bilirubin total: 1,10 mg/dl()

Ureum: 50,9 mg/dL()Creatinin: 0,8 mg/dL(N)Asam urat: 3,3 mg/dl(N)Kolesterol Totral: 59 mg/dL(N)Trigliserid : 54 mg/dL(N)SGOT: 26 U/L(N)SGPT: 19 U/L(N)Natrium: 132,0 mmol/L()Kalium: 5,20 mmol/L(N)Calsium : 1.15 mmol/L(N)

Tanggal 19 Agustus 2013HEMATOLOGI RUTINHemoglobin: 4,7 g/dL()Hematokrit: 16,30 %()Jumlah Leukosit: 4,0 /uL(N)Jumlah Trombosit: 81x10/uL()

Tanggal 20 Agustus 2013HEMATOLOGI RUTINHemoglobin: 4,2 g/dL()Hematokrit: 14,20 %()Jumlah Leukosit: 1,4 /uL(N)Jumlah Trombosit: 43 x10/uL()IMUNOLOGIHbSAg: Positif

KESAN NORMO SINUS RHITM

Pemeriksaan EKG (Tanggal 18 Agustus 2013)

Ultrasonografi Abdomen (Tanggal 20 Agustus 2013)

Interpretasi :HEPAR ukuran mengecil, ekogenitas parenkim inhomogen, tepi tidak rata, tak tampat nodul, V. Porta dan V. Hepatica tak melebar.Duktus biliaris intra-ekstra hepatal tidak melebar.VESIKA FELEA tak membesar, dinding menebal, tak tampak batuLIEN ukuran membesar, parenkim homogen, V. Lienalis tak melebar, tak tampak nodul.PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar.GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortek dan medula jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.AORTA tak tampak melebartak tampak pembesaran noduli dan facies paraaorta.VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa.Tak tampak efusi pleuraTampak cairan bebas intraabdominalis

Kesan :Gambaran sirosis hepar (Late stage)Penebalan dinding vesuka felea (curiga e.c ascites)SplenomegaliAscitesTak tampak kelainan lainnya pada organ intraabdomen pada sonografi abdomen di atas

DIAGNOSISSirosis Hepatis e.c hepatitis B virus dengan komplikasi Ascites dan Splenomegali

PENATALAKSANAAN

MEDIAKMENTOSAInfus RL 20 tpmInj. Cefotaxim 3 x 1 grInj. Ranitidin 3xI ampInj. Ondancetron 2x IampInj. Kalnex 3x500 mgAlbumin 100 cc 20% (Premedikasi Furosemid)Paracetamol 3x500 mg p.oOmeprazol 2x I p.oCurcuma 3x I p.oBiocurol 2x I p.o

NON MEDIKAMENTOSATirah baringMinum obat teraturTerapi nutrisi : diet rendah protein (1 gr/kgBB/hari)

Program : Koreksi albumin apabila < 3,5 mg/dl diberikan Albumin 100 cc 20 % dengan premedikasi furosemid.PROGNOSISAd vitam : dubia ad bonamAd functionam : ad malamAd sanactionam : ad malam

Thank You....