LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

STROKE NON HEMORAGIK

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. M. SUmur

: 73 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiAlamat

: Gudang ArangAgama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Tidak BekerjaNo. RM

: 06 09 06Tanggal Kunjungan: 18 Agustus 2014II. ANAMNESIS

Keluhan utama: kelemahan separuh badan bagian kanan Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan kelemah badan bagian kanan, dialami sejak 9 bulan yang lalu sebelum masuk RS (Desember 2013). Awalnya pasien sementara duduk tiba-tiba keluhan ini dirasakan pada sore hari. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, muntah dan pusing. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Pasien juga mengeluh nyeri bahu kanan.Keluhan lain yang menyertai: Pembengkakan (+) pada lutut kanan, kekakuan sendi (+) pada lutut kanan, keterbatasan lingkup gerak sendi (+), pada sendi lutut kanan, kelemahan pada ekstremitas (-), gangguan buang air kecil/besar (-), mual/muntah/ sakit kepala/pusing (-).Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnyaRiwayat Penyakit Kronis: Tekanan darah tinggi (+) baru diketahui sejak 4 Agustus 2014, asam urat (+) baru diketahui 2 minggu yang lalu, riwayat low back pain sejak 2 tahun yang lalu, kencing manis (-), cholesterol (-), rheumatik (-), Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-), gangguan perdarahan (-).Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.Riwayat Sosio-ekonomi

:Pasien sudah menikah dan memiliki empat anak, yaitu :

Anak I

: Ibu rumah tangga (39 tahun), Perempuan, menikah

Anak II: Tentara (37 tahun), Laki-laki, menikaahAnak III: Belum bekerja (35 tahun), Laki-laki, menikahAnak IV: Wiraswasta (31 tahun), Perempuan, belum menikahBiaya ditanggung BPJSKontak, pengertian, dan komunikasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum

: Baik

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 68 Kg

IMT

: 24.1Kesadaran

: Composmentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital

: Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi

: 72 x/menit Pernapasan : 18 x/m Suhu

: 36,5 o CKepala

: Bentuk normocephal,

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normalHidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal

Telinga: Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)Leher : Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, JVP tidak meninggi. Thoraks

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi:Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi: Konfigurasi batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)

HR 72 x/menitParu

Inspeksi:Simetris

Palpasi:Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri

Perkusi:Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi:Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-)AbdomenInspeksi:Datar, Jaringan parut (-)Palpasi:Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ballotement ginjal (-/-), massa (-)

Perkusi:Timpani

Auskultasi:Peristaltik usus dalam batas normal Punggung :

Inspeksi: Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam keadaan normal, skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus (-), gibus (-), tanda radang (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-)STATUS NEUROLOGIS

GCS: Compos Mentis (E4V5M6)

N. I

: NormosmiaN. II:

Ketajaman penglihatan: ODS >2/60

Lapangan pandang: Normal

Funduskopi

: TDP

N. III, IV, VI:

Celah kelopak mata : Normal/normal

Ptosis

: -/-

Exoftalmus

: -/-

Ptosis bola mata : -/-

Pupil

:

Ukuran/bentuk

: 3 mm/3 mm/bulat ki=ka

Isokor/anisokor

: isokor

Refleks cahaya langsung/tak langsung: +/+

Refleks akomodasi

: +

Gerakan bola mata

Parese ke arah

: BSA

Nistagmus

: -N. V

NV1

: +/+

NV2

: +/+

NV3

: +/+

Refleks cornea: +/+ mengedip

N. VII

Istirahat: M. orbicularis oris: mencong ke kiri

Mimik: M. orbicularis oris: mencong ke kiriN. VIII

Pendengaran

: Kesan pendengaran normal

Test rinne/weber: Kesan pendengaran normal

Tes Swabach

: Kesan pendengaran normal

Fungsi vestibuler: Kesan pendengaran normalN. IX/X

Posisi arcus pharinks

: Simetris

Refleks telan/muntah

: Normal

Pengecap 1/3 lidah bag.blkg: Normal

Suara

: Normal

Takikardia/bradikardia

: (-)

N. XI

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: Tanpa tahanan

Angkat bahu

: SimetrisN.XII

Deviasi lidah

: -

Fasculasi

: -

Atrofi

: -

Tremor

: -

Ataxia

: -

PEMERIKSAAN SPESIFIK

Ugo Fisch ScalePosisiWajahHasil

Saat diam atau istirahat20 x 70% = 14

Mengerutkan dahi10 x 100% = 10

Menutup mata30 x 100% = 30

Tersenyum30 x 70% = 21

Mencucu10 x 100% = 10

Jumlah85

Keterangan

1. Derajat I : normal (100 poin)

2. Derajat II : kelumpuhan ringan (75-99 poin)

3. Derajat III : kelumpuhan sedang-berat (25-50 poin)

4. Derajat IV : kelumpuhan total (0 poin)

EKSTREMITAS SUPERIOR

Bahu :

Inspeksi: Bahu kanan lebih rendah dari bahu kiri

D

S

Atrofi

-

-

Defotmitas tulang

-

-

Tandaradang

-

-

Palpasi: Nyeri tekan rotator cuff-

-

Nyeri tekan bursa

-

-

Nyeri tekan m. biseps-

-Siku, pergelangan tangan:

Kekuatan

D/S

Fleksor siku

4/5

Ekstensor pergelangan tangan

4/5

Ekstensor siku

4/5

Fleksor jari- jari

4/5

Abduktor jari V

4/5Tonus otot

N/N

Refleks fisiologis

Biceps

++/++

Brakioradialis

++/++

Ticeps

++/++

Refleks Patologis

Hoffman

-/-

Trommer

-/-EKSTREMITAS INFERIOR

Kekuatan

D/S

Ekstensor lutut

4/5

Dorsofleksor pergelangan kaki

4/5

Dorsofleksor ibu jari kaki

4/5

Plantar fleksor pergelangan kaki

4/5Tonus otot

N/N

Refleks fisiologis

KPR

++/++

APR

++/++Refleks patologis

Babinski

-/-Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Gordon

-/-

Schaefer

-/-

Mendel Bechterew

-/-

Rossolimo

-/-IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGITidak dilakukanV. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: Hemiparese dextra+ parese NVII dextra ec post stroke

Diagnosis topik

: Hemisfer sinistra

Diagnosis etiologi: Stroke non-hemoragikVI. TERAPI

A. Problem Medik

Problem medik: Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kiri).Terapi

: Neuroprotector

Vitamin

Anti nyeri1. Fisioterapi

Evaluasi: Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik. Untuk ekstemitas atas kanan, masih kesulitan dalam melakukan aktivitas seperti mengambil barang-barang. Parese N. VII Dextra (Mulut mencong ke kanan).Program : 1. IRR (Infra Red Race)Tujuan:

Relaksasi otot

Memperlancar sirkulasi darah

Mengurangi nyeri

Dosis:

Frekuensi: 3 x 1 minggu

Intensitas: toleransi pasien

Teknik: kontak langsung

Time: 10 menit/area2. TENS (Transecutaneus Electrical Nerve Stimulation)Tujuan

Untuk mengurangi nyeriDosis

Frekuensi: 3 x 1 minggu

Intensitas: toleransi pasien

Teknik: coplanar Time: 10 menit/area

3. Shoulder wheel

Tujuan

Untuk meningkatkan ROM

Dosis

Frekuensi: 3 x 1 minggu Teknik: instruksi FTs

Time: 10 menit

4. Static bicycleTujuan

Untuk meningkatkan ROMDosis

Frekuensi: 3 x 1 minggu

Intensitas: 10 x putaran ke depan 10 x putaran ke belakang Teknik: instruksi FTs Time: 10 menit5. Paralel Bar

Tujuan

Menganalisis gait Melatih keseimbangan

Melatih koordinasi

Dosis

Frekuensi: 3 x 1 minggu

Intensitas: 1 gerakan dengan 3 x repetisi Teknik: sesuai instruksi FTs di dalam pararel bar Time: 10 menit2. Terapi Okupasi

Evaluasi: Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)Kelemahan ekstremitas atas kanan, pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik.

Program : Saat ini belum diperlukan3. Ortotik ProstetikEvaluasi: Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

Pasien sudah bisa berjalan dengan lebih baik.

Program: Saat ini belum diperlukan

4. Psikologi

Evaluasi:Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak Nampak kecemasan atau depresi. Motivasi dari keluarga sangat besar.

Program: Saat ini belum diperlukan.5. Terapi wicara

Evaluasi: Kontak, pengertian dan komunikasi baikProgram: Saat ini belum diperlukan6. Pekerja sosial mediaEvaluasi: Kontak, pengertian dan komunikasi baik

Program: Saat ini belum diperlukan

7. Home programProgram:

a. Latihan mengembangkan pipi

b. Meniup lilin

c. Mengunyah permen karet di sisi mulut kanan pasiend. Latihan menggenggam sapu tangan atau bolae. Latihan jongkok-berdirif. Latihan mengangkat tangan ke depan dengan bantuan tangan yang sehatg. Latihan duduk di kursi sambil mengangkat kaki yang lemah selama beberapa menit.8