SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan

Diagnosa AwalCatatan

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Rawat Jalan

RSUD MAYJEN THALIB KERINCI

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________

*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :Jns.Rawat :

Cetakan ke - 03/08/2015 14:22:15

COB :

Asal Faskes Tk. I :

Peserta :