Download - Sep

Transcript
  • SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

    No. SEPTgl. SEPNo.KartuNama PesertaTgl.LahirJns.KelaminPoli Tujuan

    Diagnosa AwalCatatan

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    :

    Rawat Jalan

    RSUD MAYJEN THALIB KERINCI

    Petugas BPJS Kesehatan

    Pasien/Keluarga Pasien

    _________________________

    *Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

    Kls.Rawat :Jns.Rawat :

    Cetakan ke - 03/08/2015 14:22:15

    COB :

    Asal Faskes Tk. I :

    Peserta :


Top Related