Jakarta,

Kepada

Nomor : Yth. 1. GubernurSifat : 2. Bupati/WalikotaLampiran : 1 (satu) lampiran di -Hal : Petunjuk Teknis Penganggaran,

Pelaksanaan dan Penatausahaan, sertaPertanggungjawaban Dana KapitasiJaminan Kesehatan Nasional padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama MilikPemerintah Daerah.

Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN

Sehubungan dengan telah diterbitkannya Peraturan Presiden Nomor 32Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JaminanKesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik PemerintahDaerah, bersama ini disampaikan petunjuk teknis penganggaran, pelaksanaan danpenatausahaan, serta pertanggungjawaban dana kapitasi Jaminan KesehatanNasional (JKN) pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) milik pemerintahdaerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan LayananUmum Daerah (PPK-BLUD), sebagai berikut:1. Penganggaran

a. Kepala FKTP menyusun rencana pendapatan dan belanja dana kapitasiJKN, untuk selanjutnya disampaikan kepada Kepala Satuan Kerja PerangkatDaerah (SKPD) Dinas Kesehatan.

b. Berdasarkan rencana pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN tersebutpada huruf a, Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun Rencana Kerja danAnggaran SKPD (RKA-SKPD) Dinas Kesehatan, yang memuat rencanapendapatan dana kapitasi JKN dan rencana belanja dana kapitasi JKN.

c. Rencana pendapatan dana kapitasi JKN dianggarkan dalam kelompokPendapatan Asli Daerah, jenis Lain-lain Pendapatan Asli Daerah, obyekDana Kapitasi JKN pada FKTP, rincian obyek Dana Kapitasi JKN padamasing-masing FKTP sesuai kode rekening berkenaan.

d. Rencana belanja dana kapitasi JKN dianggarkan dalam kelompok BelanjaLangsung dan diuraikan ke dalam jenis, obyek, dan rincian obyek belanjasesuai kode rekening berkenaan, yang pemanfaatannya mempedomaniketentuan Pasal 12 Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 danPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang PenggunaanDana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa PelayananKesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas KesehatanTingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

e. RKA-SKPD Dinas Kesehatan sebagaimana tersebut pada huruf bdipergunakan sebagai bahan penyusunan peraturan daerah tentang APBDdan peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan.

f. Contoh format RKA-SKPD pendapatan dan belanja Dinas Kesehatantersebut pada huruf b tercantum dalam Lampiran I Surat Edaran ini.

2. Pelaksanaan dan Penatausahaana. Berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan peraturan kepala daerah

tentang penjabaran APBD tahun anggaran berkenaan, Kepala SKPD DinasKesehatan menyusun Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD (DPA-SKPD)pendapatan dan belanja sesuai dengan RKA-SKPD tersebut pada angka 1

huruf e. Contoh format DPA-SKPD pendapatan dan belanja Dinas Kesehatantercantum dalam Lampiran II Surat Edaran ini.

b. Untuk menyelenggarakan fungsi perbendaharaan dana kapitasi JKN padaFKTP, kepala daerah mengangkat Bendahara Dana Kapitasi JKN padamasing-masing FKTP setiap tahun anggaran atas usul Kepala SKPD DinasKesehatan melalui Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).Pengangkatan bendahara tersebut ditetapkan dengan keputusan kepaladaerah, Contoh format Keputusan Kepala Daerah tentang PengangkatanBendahara Dana Kapitasi JKN tercantum dalam Lampiran III Surat Edaranini.

c. Tata cara pencatatan dan penyampaian laporan realisasi pendapatan danbelanja dana kapitasi JKN sebagai berikut:1) Bendahara Dana Kapitasi JKN mencatat pendapatan dan belanja pada

buku kas dan menyampaikannya setiap bulan kepada Kepala FKTPdengan melampirkan bukti-bukti pendapatan dan belanja yang sahpaling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya untuk pengesahan olehKepala FKTP. Contoh format buku kas Bendahara Dana Kapitasi JKNtercantum dalam Lampiran IV Surat Edaran ini.

2) Berdasarkan buku kas tersebut pada butir c.1), Bendahara DanaKapitasi JKN menyusun laporan realisasi pendapatan dan belanja FKTP,selanjutnya Kepala FKTP menyampaikan laporan tersebut denganmelampirkan surat pernyataan tanggung jawab Kepala FKTP setiapbulan kepada Kepala SKPD Dinas Kesehatan paling lambat padatanggal 10 bulan berikutnya. Contoh format laporan realisasi pendapatandan belanja serta contoh format surat pernyataan tanggung jawabKepala FKTP tercantum dalam Lampiran V dan Lampiran VI SuratEdaran ini.

3) Berdasarkan laporan realisasi pendapatan dan belanja Kepala FKTPtersebut pada butir c.2), Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyampaikanSurat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) FKTPsetiap bulan kepada PPKD untuk penerbitan Surat PengesahanPendapatan dan Belanja (SP2B) FKTP oleh PPKD selaku BUD. Contohformat SP3B FKTP dan contoh format SP2B FKTP tercantum dalamLampiran VII dan Lampiran VIII Surat Edaran ini.

4) Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan dan PPKDselaku BUD melakukan pembukuan atas pendapatan dan belanja FKTPsesuai SP2B FKTP tersebut pada butir c.3), dengan mempedomaniketentuan peraturan perundang-undangan.

3. PertanggungjawabanBerdasarkan SP2B FKTP, Kepala SKPD Dinas Kesehatan menyusun laporanrealisasi pendapatan dan belanja yang bersumber dari dana kapitasi JKN sertamenyajikannya dalam Laporan Keuangan SKPD Dinas Kesehatan yang akandikonsolidasikan menjadi Laporan Keuangan Pemerintah Daerah sesuai denganketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengelolaan keuangandaerah.

Demikian untuk menjadi perhatian.

MENTERI DALAM NEGERI,

GAMAWAN FAUZI

Tembusan Yth:

1. Presiden Republik Indonesia, sebagai laporan;2. Wakil Presiden Republik Indonesia di Jakarta;3. Ketua BPK Republik Indonesia di Jakarta;4. Menteri Kesehatan di Jakarta;5. Kepala UKP4 di Jakarta;6. Kepala BPKP di Jakarta;7. Ketua DPRD Provinsi/Kabupaten/Kota.

KKEEMMEENNTTEERRII AANN DD AALL AAMM NNEEGGEERRIIRREEPPUUBBLLIIKK IINNDDOONNEESSII AA

DDIIRREEKKTTOORR AATT JJEENNDDEERR AALL KKEEUU AANNGG AANN DD AAEERR AAHHJl. Veteran Nomor 7 Jakarta – 10110, Telepon 021-3501161

http://keuda.kemendagri.go.id Email: keuda@kemendagri.go.id

NOTA - DINAS

KepadaDariTembusanTanggalNomorLampiranHal

:::::::

Yth. Bapak Direktur Jenderal Keuangan DaerahDirektur Anggaran DaerahYth. Sekretaris Ditjen Keuangan Daerah

Penyampaian Net Konsep Surat Edaran Menteri Dalam Negeri MengenaiPetunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan sertaPertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

Sehubungan dengan telah ditetapkannya Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, dan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan KesehatanNasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada FKTPMilik Pemerintah Daerah, dengan hormat bersama ini terlampir disiapkan net konsep:1. Nota dinas Bapak Direktur Jenderal Keuangan Daerah kepada Bapak Menteri Dalam

Negeri untuk mohon perkenan tanda tangan; dan2. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Mengenai Petunjuk Teknis Penganggaran,

Pelaksanaan dan Penatausahaan serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JaminanKesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik PemerintahDaerah, untuk mohon perkenan paraf.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon arahan lebih lanjut.

DIREKTUR ANGGARAN DAERAH,

ACH. BAKIR AL AFIF HAQPembina Tingkat I

NIP. 19641231 199303 1 004

KEMENTERIAN DALAM NEGERIREPUBLIK INDONESIA

NOTA - DINAS

Kepada

DariTembusanTanggalNomorLampiranHal

:

::::::

Yth. Bapak Menteri Dalam Negerimelalui Ibu Sekretaris Jenderal Kementerian Dalam NegeriDirektur Jenderal Keuangan Daerah

Penyampaian Net Konsep Surat Edaran Menteri Dalam Negeri PerihalPetunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan sertaPertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

Sebagai tindak lanjut ditetapkannya Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional padaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, dan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan KesehatanNasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional PadaFasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, Kementerian Dalam Negeritelah menyiapkan net konsep Surat Edaran Menteri Dalam Negeri perihal Petunjuk TeknisPenganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan serta Pertanggungjawaban Dana KapitasiJaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik PemerintahDaerah.

Sehubungan dengan hal tersebut, apabila Bapak Menteri Dalam Negeri tidakberpendapat lain, dengan hormat bersama ini disampaikan net konsep Surat EdaranMenteri Dalam Negeri dimaksud yang ditujukan kepada para Gubernur dan Bupati/Walikotaseluruh Indonesia, untuk mohon perkenan tanda tangan.

Demikian untuk menjadi periksa dan mohon arahan lebih lanjut.

DIREKTUR JENDERAL KEUANGAN DAERAH,

DR. YUSWANDI A. TEMENGGUNG