Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

______________________________._ NIP. ......................................................

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA

I J A Z A H

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa

..................................................................................................... menerangkan bahwa:

nama : ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir : ..................................................................................

nama orang tua/wali : ..................................................................................

nomor induk siswa : ..................................................................................

nomor induk siswa nasional : ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional : ..................................................................................

sekolah asal : ...................................................................................

jenis ketunaan : ...................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan

perundang-undangan.

.................................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah,

DN-…… DIb 0000000

Pasfoto

3cm x 4 cm hitam putih atau

berwarna

cap tiga jari tengah

tangan kiri

(11)

(12)

(9)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(1)

(10)

(8a)

.................................., ..... .................. 2016 Kepala Sekolah,

_______________________________

NIP. ....................................................

DAFTAR NILAI

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama : .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa : .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional : .....................................................................................................

Jenis Ketunaan : .....................................................................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Rata-rata Rapor

Nilai Ujian Sekolah

1. Pendidikan Agama (5) (6)

2. Pendidikan Kewarganegaraan

3. Bahasa Indonesia

4. Bahasa Inggris

5. Matematika

6. Ilmu Pengetahuan Alam

7. Ilmu Pengetahuan Sosial

8. Seni Budaya

9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10. Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan Komunikasi

11. Program Khusus

...............................................................................

12. Muatan Lokal

a.

b.

c.

Rata-rata

Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;

b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

(10)

(8)

(7)

(1)

(2)

(3)

(4)

(9)

(4a)