salinan - mail.kpujakarta.go.id sk kpu dki jkt perseorangan plus...nomor :...

1

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR : 25/Kpts/KPU-Prov-010/TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 96

ayat (1) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9

Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati,

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud huruf a, perlu menetapkan Keputusan

Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang

Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan Dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang

Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Sebagai Ibukota Negara Kesatuan Republik Indonesia

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007

Nomor ...

SALINAN

2

Nomor 93, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4744);

2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai

Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubah

dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentang

Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008

tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5189);

3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang

Penyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101 Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5246);

4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan

Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali

diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10

Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor

1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan

Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5898);

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun

2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum,

Komisi Pemilihan Umum Provinsi, dan Komisi Pemilihan

Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah beberapa

kali diubah ...

3

kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan

Umum Nomor 01 Tahun 2010;

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun

2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat

Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi

Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum

Nomor 22 Tahun 2008;

7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015

tentang Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 720)

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia

Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015

tentang Pencalonan Penyelenggaraan Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati

dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1126);

8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016

tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 567) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia

Nomor 4 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2016 tentang

Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan

Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota

Tahun...

4

Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun

2016 Nomor 1125)

9. Putusan Mahkamah Konstitusi Nomor 33/PUU-

XIII/2015 tanggal 8 Juli 2015;






XIII/2015 tanggal 29 September 2015;

13. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Nomor 03/Kpts/KPU-Prov-

010/2016 tentang tentang Jumlah Dukungan dan

Sebaran Dukungan Paling Sedikit Sebagai Persyaratan

Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota

Jakarta Tahun 2017;

14. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Nomor 05/Kpts/KPU-Prov-

010/2016 tentang Tahapan Program dan Jadwal

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017

sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Komisi

Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta Nomor 24/Kpts/KPU-Prov-010/2016 tentang

Perubahan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 05/Kpts/KPU-

Prov-010/2016 tentang Tahapan Program dan Jadwal

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;

Memperhatikan : 1. Surat KPU RI Nomor 371/KPU/VII/2016 tanggal 15 Juli

2016 perihal Pelaksanaan Tahapan Pengumuman

Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan;

2. Berita Acara ...

5

2. Berita Acara Pleno Komisi Pemilihan Umum Provinsi

Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 75 BA/VIII/2016

tanggal 2 Agustus 2016 tentang Penetapan Keputusan

Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta tentang Pedoman Teknis Pencalonan

Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017;

M E M U T U S K A N

Menetapkan

: KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR


KESATU

:

Menetapkan Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah

Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017 sebagaimana

tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari Keputusan ini;

KEDUA : Menetapkan Formulir Pencalonan Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur sebagaimana tercantum dalam lampiran II

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan

ini;

KETIGA ...

6

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta

Pada tanggal : 2 Agustus 2016


PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

Ttd.

SUMARNO

- 1 -

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 25/Kpts/KPU-Prov 010/TAHUN 2016 TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

TAHUN 2017

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bahwa dalam rangka menjalankan amanat Undang-Undang Nomor 1 Tahun

2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor

1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi

Undang-Undang sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-

Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan

Walikota menjadi Undang-Undang, termasuk di dalamnya terkait dengan proses

pencalonan dan penetapan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur,

Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, KPU Provinsi

berkewajiban membuat keputusan terkait perihal pencalonan Gubernur dan

Wakil Gubernur yang memenuhi persyaratan.

Bahwa dalam pelaksanaan undang-undang tersebut, Komisi Pemilihan

Umum telah menerbitkan beberapa peraturan terkait antara lain Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan

Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil

Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 720) sebagaimana telah diubah bebrapa kali terakhir dengan

Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2016. Lebih lanjut

sebagaimana dijelaskan pada pasal 96 ayat 1, KPU Provinsi DKI Jakarta

kemudian menetapkan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang Pedoman

Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun 2017.

- 2 -

Pedoman Teknis Pencalonan Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 dimaksudkan untuk menjadi panduan bagi :

1. Penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan Tahapan Pencalonan

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun

2017;

2. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur dari jalur

perseorangan;

3. Masyarakat umum

B. PENGERTIAN

Pengertian yang digunakan dalam peraturan ini adalah sebagai berikut:

1. Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta tahun 2017,

selanjutnya disebut Pemilihan adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di

wilayah Provinsi DKI Jakarta untuk memilih Gubernur dan Wakil Gubernur

DKI Jakarta secara langsung dan demokratis.

2. Pemilihan Umum atau Pemilihan Terakhir, selanjutnya disebut Pemilu atau

Pemilihan Terakhir, adalah Pemilu Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014.

3. Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia, selanjutnya disingkat KPU RI

adalah lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bersifat nasional,

tetap, dan mandiri sebagaimana dimaksud dalam undang-undang

penyelenggara pemilihan umum dan diberikan tugas dan wewenang dalam

penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam

undang-undang Pemilihan.

4. Komisi Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta,

selanjutnya disingkat KPU Provinsi DKI Jakarta adalah lembaga

penyelenggara pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undang-

undang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas

menyelenggarakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta

tahun 2017 berdasarkan ketentuan yang diatur dalam undang-undang

Pemilihan.

5. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, selanjutnya disingkat KPU

Kabupaten/Kota adalah KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta sebagai lembaga penyelenggara pemilihan umum

sebagaimana dimaksud dalam undang-undang penyelenggara pemilihan

umum yang diberikan tugas menyelenggarakan Pemilihan di tingkat

Kabupaten/Kota.

- 3 -

6. Panitia Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disingkat PPK, adalah panitia

yang dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan

Pemilihan di tingkat kecamatan.

7. Panitia Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat PPS, adalah panitia yang

dibentuk oleh KPU Kabupaten/Kota untuk menyelenggarakan Pemilihan di

tingkat kelurahan.

8. Badan Pengawas Pemilihan Umum, selanjutnya disebut Bawaslu adalah

lembaga penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi

penyelenggaraan pemilihan umum di seluruh wilayah Negara Kesatuan

Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang yang

mengatur mengenai penyelenggara pemilihan umum yang diberikan tugas

dan wewenang dalam pengawasan penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan

ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.

9. Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta,

selanjutnya disebut Bawaslu Provinsi DKI Jakarta adalah lembaga

penyelenggara pemilihan umum yang bertugas mengawasi penyelenggaraan

pemilihan umum di wilayah Provinsi DKI Jakarta sebagaimana dimaksud

dalam Undang-Undang yang mengatur mengenai penyelenggara pemilihan

umum yang diberikan tugas dan wewenang dalam pengawasan

penyelenggaraan Pemilihan berdasarkan ketentuan yang diatur dalam

undang-undang Pemilihan.

10. Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, selanjutnya disebut Panwas

Kabupaten/Kota adalah panitia yang dibentuk oleh Bawaslu Provinsi DKI

Jakarta yang bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di

wilayah kabupaten/kota.

11. Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan, selanjutnya disebut Panwas

Kecamatan adalah panitia yang dibentuk oleh Panwas Kabupaten/Kota yang

bertugas untuk mengawasi penyelenggaraan Pemilihan di wilayah

kecamatan.

12. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat PPL, adalah petugas

yang dibentuk oleh Panwas Kecamatan untuk mengawasi penyelenggaraan

Pemilihan di kelurahan.

13. Partai Politik adalah Partai Politik nasional peserta Pemilihan Umum Anggota

Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah terakhir dan Partai Politik lokal Aceh peserta Pemilihan

Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Aceh dan Dewan Perwakilan

Rakyat Kota/Kabupaten.

- 4 -

14. Gabungan Partai Politik adalah gabungan dua atau lebih Partai Politik

nasional, atau Gabungan Partai Politik lokal atau Gabungan Partai Politik

nasional dan Partai Politik lokal peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah, yang secara bersama-sama bersepakat mencalonkan 1 (satu)

PasanganCalon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati

atau Walikota dan Wakil Walikota.

15. Tim Kampanye adalah tim yang dibentuk oleh Bakal Pasangan Calon

perseorangan yang didaftarkan ke KPU Provinsi DKI Jakarta.

16. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut

Bakal Pasangan Calon, adalah warga negara Republik Indonesia yang

diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik atau perseorangan

yang didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk

mengikuti Pemilihan.

17. Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Perseorangan

selanjutnya disebut Bakal Pasangan Calon Perseorangan, adalah warga

negara Republik Indonesia yang diusulkan oleh perseorangan yang

didaftarkan atau mendaftar kepada KPU Provinsi DKI Jakarta untuk

mengikuti Pemilihan.

18. Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, selanjutnya disebut Bakal

Pasangan Calon, adalah Bakal Pasangan Calon yang telah memenuhi syarat

dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.

19. PasanganCalon Perseorangan adalah Bakal Pasangan Calon Perseorangan

yang telah memenuhi syarat dan ditetapkan sebagai peserta Pemilihan.

20. Petahana adalah Gubernur atau Wakil Gubernur yang sedang menjabat.

21. Mantan Terpidana adalah seseorang yang telah selesai menjalani hukuman

pokok, hukuman tambahan, dan tidak berstatus menjalani pembebasan

bersyarat.

22. Pemilih adalah penduduk Provinsi DKI Jakarta yang berusia paling rendah

17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah kawin yang terdaftar dalam

Pemilihan.

23. Tim Penghubung Bakal Pasangan Calon adalah tim yang ditugaskan oleh

Bakal Pasangan Calon untuk menjadi penghubung atau membangun

komunikasi antara Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye dengan

KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota se-Provinsi DKI Jakarta

dalam rangka penyelenggaraan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur di

Provinsi DKI Jakarta.

- 5 -

24. Hari adalah hari kalender.

C. ASAS PENYELENGGARA PEMILIHAN

Asas penyelenggara Pemilihan dalam melaksanakan tugas adalah sebagai

berikut:

a. mandiri;

b. jujur;

c. adil;

d. kepastian hukum;

e. tertib;

f. kepentingan umum;

g. keterbukaan;

h. proporsionalitas;

i. profesionalitas;

j. akuntabilitas;

k. efisiensi;

l. efektivitas;

m. aksesibilitas.

- 6 -

BAB II

PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN

A. PERSYARATAN CALON

1. Warga Negara Indonesia dapat menjadi Calon Gubernur dan Wakil Gubernur

DKI Jakarta dengan memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus

1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

c. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau

sederajat;

d. berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun;

e. mampu secara jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika

berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan menyeluruh dari tim dokter

yang terdiri dari dokter, ahli psikologi, dan Badan Narkotika Nasional

(BNN);

f. tidak berstatus sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

g. bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa

pemidanaannya, secara kumulatif, wajib memenuhi syarat secara

terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik sebagai mantan

terpidana dan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang, kecuali

bagi Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya

paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran.

h. bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana

kejahatan seksual terhadap anak;

i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

j. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

k. menyerahkan daftar kekayaan pribadi;

l. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau

secara badan hukum yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan

keuangan negara;

m. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

- 7 -

n. memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak dan memiliki laporan pajak pribadi;

o. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur selama

2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama untuk Calon

Gubernur atau Calon Wakil Gubernur dengan ketentuan:

1) penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan dihitung berdasarkan jumlah

pelantikan dalam jabatan yang sama, yaitu masa jabatan pertama

selama 5 (lima) tahun penuh dan masa jabatan kedua paling singkat

selama 2 ½ (dua setengah) tahun, dan sebaliknya;

2) jabatan yang sama sebagaimana dimaksud pada angka 1, adalah

jabatan Gubernur dengan Gubernur, jabatan Wakil Gubernur dengan

Wakil Gubernur;

3) 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama, meliputi:

a) telah 2 (dua) kali berturut-turut dalam jabatan yang sama;

b) telah 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama tidak berturut-turut;

atau

c) 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama di daerah yang sama atau di

daerah yang berbeda;

4) perhitungan 5 (lima) tahun masa jabatan atau 2 ½ (dua setengah)

tahun masa jabatan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dihitung

sejak tanggal pelantikan sampai dengan akhir masa jabatan

Gubernur dan Wakil Gubernur yang bersangkutan;

5) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan

angka 4, berlaku untuk:

a) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur yang dipilih secara

langsung melalui Pemilihan, dan yang diangkat oleh Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi;

b) jabatan Gubernur dan Wakil Gubernur karena perubahan nama

provinsi

p. belum pernah menjabat sebagai Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur

pada provinsi DKI Jakarta;

q. berhenti dari jabatannya sejak ditetapkan sebagai calon bagi :

1) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota di provinsi

DKI Jakarta;

2) Bupati atau Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota yang

mencalonkan diri sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi

DKI Jakarta dari provinsi lain;

- 8 -

3) Gubernur atau Wakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagai

Gubernur atau Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta dari provinsi

lain.

r. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur;

s. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan Daerah, dan anggota

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah sejak ditetapkan sebagai

PasanganCalon;

t. menyatakan secara tertulis pengunduran diri sebagai anggota Tentara

Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai

Negeri Sipil dan lurah/kepala desa atau sebutan lain sejak ditetapkan

sebagai PasanganCalon; dan

u. mengundurkan diri sebagai pejabat atau pegawai pada Badan Usaha

Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah yang tidak dapat ditarik

kembali sejak ditetapkan sebagai calon;

v. berhenti sebagai Anggota KPU RI, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP

Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota

sebelum pembentukan PPK dan PPS.

2. Syarat calon mampu secara jasmani dan rohani tidak menghalangi

penyandang disabilitas.

B. PERSYARATAN PENCALONAN PERSEORANGAN

1. Persyaratan pencalonan berupa jumlah dukungan bagi calon perseorangan

untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta adalah

7,5% (tujuh koma lima persen) dari jumlah penduduk Provinsi DKI Jakarta

sebagaimana tertuang dalam jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan

Umum Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014 Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta 7.096.168 (tujuh juta sembilan puluh enam ribu seratus

enam puluh delapan) jiwa, yaitu 532.213 (lima ratus tiga puluh dua ribu

dua ratus tiga belas) dukungan;

2. Jumlah dukungan harus tersebar dilebih dari 50% (lima puluh persen)

jumlah kabupaten/kota di Provinsi DKI Jakarta, yaitu di 4 (empat)

kabupaten/kota atau lebih.

3. Dukungan hanya diberikan kepada 1 (satu) Bakal Pasangan Calon

perseorangan.

- 9 -

4. Penduduk yang dapat memberikan dukungan adalah penduduk yang telah

memenuhi syarat sebagai Pemilih dan berdomisili di wilayah Provinsi DKI

Jakarta.

- 10 -

BAB III

PENYERAHAN DAN PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN

CALON PERSEORANGAN

A. PENYERAHAN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN

1. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan jadwal penyerahan dokumen

dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan melalui pengumuman jadwal

penyerahan dokumen dukungan, dilakukan melalui media massa cetak,

elektronik, papan pengumuman dan website KPU Provinsi DKI Jakarta

www.kpujakarta.go.id mulai tanggal 20 Juli sampai dengan 2 Agustus 2016.

2. Bakal Pasangan Calon perseorangan wajib menyerahkan dokumen

dukungan untuk memenuhi persyaratan pencalonan.

3. Penyerahan dokumen dukungan calon perseorang kepada KPU Provinsi DKI

Jakarta dilakukan pada tanggal 3 sampai dengan 7 Agustus 2016, mulai

pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB di Kantor KPU Provinsi

DKI Jakarta lantai 2 Jalan Salemba Raya Nomor 15 Jakarta Pusat

4. Dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan, dengan dilampiri:

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan

oleh dinas kependudukan dan catatan sipil yang menerangkan bahwa

penduduk tersebut berdomisili di wilayah administratif yang sedang

menyelenggarakan Pemilihan paling singkat 1 (satu) tahun dan

tercantum dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan

Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan; dan

b. rekapitulasi jumlah dukungan

5. Surat pernyataan dukungan menggunakan formulir Model B.1-KWK

Perseorangan, yang dapat berupa pernyataan dukungan secara perorangan

atau kolektif

6. Bakal Pasangan Calon perseorangan menyusun rekapitulasi jumlah

dukungan dengan menggunakan formulir Model B.2-KWK Perseorangan

untuk setiap kelurahan, kecamatan dan kabupaten/kota.

7. Dalam menyerahkan dokumen dukungan, bakal calon perseorangan dapat

menghimpun surat pernyataan dukungan secara perseorangan atau kolektif,

dan dibubuhi materai pada dokumen kolektif perkelurahan.

8. Bakal Pasangan Calon perseorangan menyerahkan surat pernyataan

dukungan dan rekapitulasi jumlah dukungan dalam bentuk softcopy dan

hardcopy.

http://www.kpujakarta.go.id/

- 11 -

9. Softcopy tersebut merupakan dokumen dukungan yang disusun

menggunakan format yang telah disediakan, dan telah diunggah pada Sistem

Informasi Pencalonan.

10. Penyerahan lampiran dokumen dukungan dalam bentuk hardcopy berupa

fotokopi identitas kependudukan.

11. Dokumen dukungan dikelompokkan berdasarkan wilayah kelurahan.

12. Dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dibuat dalam 3

(tiga) rangkap, dengan ketentuan:

a. Bakal Pasangan Calon menyerahkan 1 (satu) rangkap asli dan 2 (dua)

rangkap salinan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta

b. KPU Provinsi DKI Jakarta menyerahkan 1 (satu) rangkap salinan kepada

PPS melalui PPK dengan difasilitasi oleh KPU Kabupaten/Kota;

c. 1 (satu) rangkap salinan sebagai arsip Bakal Pasangan Calon, setelah

memperoleh pengesahan KPU Provinsi DKI Jakarta dengan

membubuhkan paraf dan cap basah.

B. VERIFIKASI DOKUMEN DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON

PERSEORANGAN

Verifikasi terhadap dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan

terdiri dari:

1. verifikasi jumlah minimal dukungan dan persebarannya;

2. verifikasi administrasi;

3. verifikasi faktual.

1. Verifikasi Jumlah Minimal Dukungan dan Persebarannya

a. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal

dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dan persebarannya

dengan cara:

1) melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran

yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;

2) melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran

yang terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK

Perseorangan;

3) melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-

KWK Perseorangan;

b. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada

dokumen dukungan telah memenuhi jumlah minimal dukungan dan

- 12 -

persebaran, KPU Provinsi DKI Jakarta menerima dokumen, menyusun

berita acara, tanda terima, dan menerbitkan keputusan penetapan Bakal

Pasangan Calon yang memenuhi syarat untuk dilakukan verifikasi

administrasi.

c. Dalam hal jumlah dukungan dan persebarannya yang tercantum pada

dokumen dukungan tidak memenuhi jumlah minimal dukungan dan

persebaran, dan/atau tidak memenuhi ketentuan, KPU Provinsi DKI

Jakarta menyusun berita acara dan mengembalikan dokumen dukungan

kepada Bakal Pasangan Calon untuk diperbaiki dalam masa penyerahan

dokumen dukungan.

d. Dalam hal Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi jumlah minimal

dukungan dan persebaran pada akhir masa penyerahan dokumen

dukungan, KPU Provinsi DKI Jakarta menerbitkan keputusan penetapan

Bakal Pasangan Calon tidak memenuhi syarat.

e. Bakal Pasangan Calon perseorangan dapat menunjuk petugas untuk

mendampingi proses verifikasi jumlah minimal dukungan Bakal

Pasangan Calon dan persebarannya. Nama-nama petugas pendamping

disampaikan pada masa jadwal penyerahan dokumen dukungan

f. Dalam penelitian minimal jumlah dukungan dan persebaran, KPU

Provinsi DKI Jakarta membentuk tim yang terbagi dalam 6 (enam)

kelompok berdasarkan kabupaten/kota sebagaimana berikut:

NO. KABUPATEN/KOTA JUMLAH

KECAMATAN

JUMLAH

TIM PENELITI

1. Jakarta Pusat 8 (delapan) 2 (dua)

2. Jakarta Barat 8 (delapan) 2 (dua)

3. Jakarta Selatan 10 (sepuluh) 2 (dua)

4. Jakarta Timur 10 (sepuluh) 3 (tiga)

5. Jakarta Utara 6 (enam) 2 (dua)

6. Kepulauan Seribu 2 (dua) 1 (satu)

Total 12 (dua belas) tim

2. Verifikasi Administrasi

a. Setelah melakukan verifikasi terhadap jumlah minimal dukungan Bakal

Pasangan Calon dan persebarannya KPU Provinsi DKI Jakarta

melakukan verifikasi administrasi.

b. Verifikasi administrasi dilakukan dengan cara:

1) mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis

kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada

formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda

- 13 -

Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas

kependudukan dan catatan sipil;

2) verifikasi kesesuaian antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan

dengan daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir

dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan;

3) verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah

Pemilihan;

4) verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan;

5) verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi

PPS;

6) verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan

syarat usia pendukung dan/atau status perkawinan;

7) verifikasi terhadap dugaan dukungan ganda terhadap Bakal

Pasangan Calon perseorangan.

c. Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak ditandatangani di

atas materai oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan, dukungan

dinyatakan belum memenuhi syarat, tapi tidak menggugurkan dukungan

d. Dalam hal data Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis kelamin,

tempat dan tanggal lahir pendukung pada formulir Model B.1-KWK

Perseorangan tidak sesuai secara nyata dengan fotokopi Kartu Tanda

Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas

kependudukan dan catatan sipil dukungan tersebut dicoret dan

dinyatakan tidak memenuhi syarat.

e. Dalam hal fotokopi identitas kependudukan telah habis masa

berlakunya, tetap dinyatakan memenuhi syarat administrasi dan

ditindaklanjuti dengan verifikasi faktual.

f. Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan daerah Pemilihan

dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat.

g. Dalam hal pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan tidak dilengkapi

dengan fotokopi identitas kependudukan dukungan tersebut dicoret dan


h. Dalam hal alamat pendukung tidak sesuai dengan wilayah administrasi

PPS, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat,

tapi dapat digunakan oleh Bakal Pasangan Calon perseorangan pada

masa perbaikan dengan memindahkan dukungan tersebut sesuai dengan

kelurahan.

- 14 -

i. Dalam hal syarat usia dan/atau status perkawinan dinyatakan tidak

sesuai, dukungan tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi

syarat.

j. Dalam hal pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan terdapat Anggota

Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik Indonesia dan

Pegawai Negeri Sipil yang memberikan dukungan, dukungan tersebut

dicoret dan diberikan keterangan bahwa yang bersangkutan adalah

Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik

Indonesia dan Pegawai Negeri Sipil.

k. Berita Acara hasil verifikasi administrasi dibuat dalam 3 (tiga) rangkap

asli yaitu:

1) 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;

2) 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas

Kabupaten/Kota;

3) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta

l. Dalam hal formulir Model B.1-KWK Perseorangan telah sesuai dengan

Kartu Tanda Penduduk atau surat keterangan yang diterbitkan oleh

dinas kependudukan dan catatan sipil, tetapi tidak sesuai atau tidak ada

dalam daftar pemilih tetap pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir

dan/atau daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan, KPU Provinsi DKI

Jakarta berkoordinasi dengan dinas kependudukan dan catatan sipil

untuk meneliti kembali data pendukung yang bersangkutan terhadap

daftar penduduk potensial pemilih Pemilihan.

m. Dalam hal berdasarkan hasil verifikasi dinas kependudukan dan catatan

sipil menyatakan bahwa:

1) data kependudukan pendukung benar, maka dukungan dinyatakan

memenuhi syarat;

2) data kependudukan pendukung tidak benar, maka dukungan

tersebut dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat; atau

3) tidak dapat menyatakan kebenaran atas data kependudukan

pendukung, maka dukungan dinyatakan belum memenuhi syarat,

tapi tidak menggugurkan dukungan.

n. Dalam hal jumlah dukungan dinyatakan belum memenuhi syarat,

ditindaklanjuti verifikasi faktual oleh PPS

o. KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun hasil verifikasi dalam Berita Acara

Model BA.3-KWK Perseorangan.

- 15 -

p. Berita Acara hasil verifikasi administrasi dibuat dalam 5 (lima) rangkap

asli yaitu:

1) 1 (satu) rangkap untuk Bakal Pasangan Calon;

2) 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3) 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil

klarifikasi dari Dinas Kependundukan dan Catatan Sipil;

4) 1 (satu) rangkap untuk PPL melalui Bawaslu Provinsi atau Panwas

Kabupaten/Kota;

5) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta

q. Dukungan ganda terhadap Bakal Pasangan Calon terjadi apabila:

1) 1 (satu) orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1

(satu) Bakal Pasangan Calon perseorangan;

2) dukungan ganda meliputi:

a) kesamaan terhadap Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis

kelamin, alamat, Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW),

tempat dan tanggal lahir, dan status perkawinan; atau

b) kesamaan terhadap Nomor Induk Kependudukan;

3) 1 (satu) orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)

Bakal Pasangan Calon; atau

r. Dalam hal ditemukan dukungan ganda, dukungan hanya dihitung 1

(satu).

s. Dalam hal ditemukan dukungan ganda, ditindaklanjuti dengan verifikasi

faktual oleh PPS.

t. KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun hasil verifikasi dukungan ganda

dalam Berita Acara Model BA.4-KWK Perseorangan.

u. Pada Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan salinan asli

berita acara hasil verifikasi kepada:

1) Bakal Pasangan Calon perseorangan;

2) KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan

3) PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil verifikasi dukungan ganda.

v. Pada Pemilihan, KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan dokumen

dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan hasil verifikasi

dugaan dukungan ganda kepada PPS melalui KPU Provinsi DKI Jakarta

dan PPK.

w. Pendukung Bakal Pasangan Calon tidak dapat menarik kembali

dukungannya, sejak KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan dokumen

dukungan kepada PPS

- 16 -

3. Verifikasi Faktual

a. Berdasarkan hasil verifikasi administrasi, PPS melakukan verifikasi

faktual.

b. Verifikasi faktual oleh PPS, dilakukan untuk membuktikan kebenaran

dukungan kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan.

c. Dalam pelaksanaan verifikasi faktual, PPS dapat mengangkat petugas

peneliti dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempat sesuai

kebutuhan.

d. PPS melakukan verifikasi faktual dengan cara mendatangi setiap tempat

tinggal pendukung yang telah dinyatakan memenuhi syarat administratif

untuk mencocokkan kebenaran nama, alamat pendukung, dan

dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon.

e. Dalam hal pendukung menyatakan kebenaran dukungannya, dukungan

yang bersangkutan dinyatakan sah dan memenuhi syarat.

f. Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya,

pendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK

Perseorangan, dan namanya dicoret dari daftar dukungan.

g. Dalam hal pendukung menyatakan tidak memberikan dukungannya,

tetapi yang bersangkutan tidak bersedia mengisi Lampiran Berita Acara

Model BA.5-KWK Perseorangan, dukungannya tetap dinyatakan sah.

h. Dalam hal seseorang atau lebih pendukung menarik dukungan kepada

Bakal Pasangan Calon pada tahap verifikasi faktual, dukungan

dimaksud tetap dinyatakan sah.

i. Dalam hal terdapat pendukung yang tidak dapat ditemui atau alamat

tempat tinggal pendukung tidak ditemukan, PPS memberikan catatan

pada kolom keterangan.

j. Dalam hal terdapat bukti fotokopi identitas yang meragukan, PPS dapat

meminta pendukung untuk menunjukkan identitas kependudukan yang

asli.

k. Dalam hal terdapat pendukung memberikan dukungan kepada lebih dari

1 (satu) Bakal Pasangan Calon, PPS menanyakan kepada pendukung

kepastian dukungannya terhadap 1 (satu) Bakal Pasangan Calon dan

pendukung membubuhkan tanda tangan/cap jempol terhadap Bakal

Pasangan Calon yang didukung, dan mencoret nama pendukung dalam

daftar nama pendukung dari Bakal Pasangan Calon yang tidak

didukung.

- 17 -

l. Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap

jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan

kebenaran dukungannya, dukungan dinyatakan sah dan diwajibkan

membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada kolom tanda tangan

atau cap jempol.

m. Dalam hal pendukung tidak membubuhkan tanda tangan atau cap

jempol pada formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan menyatakan

tidak mendukung mengisi Lampiran Berita Acara Model BA.5-KWK

Perseorangan, dukungan dinyatakan tidak memenuhi syarat dan dicoret

dari daftar dukungan.

n. Dalam hal pendukung yang tercantum dalam formulir Model B.1-KWK

Perseorangan yang tidak terdapat tanda tangan bakal calon perseorangan

dan materai menyatakan kebenaran dukungannya, bakal calon

perseorangan membubuhkan tanda tangan pada formulir Model B.1-KWK

Perseorangan yang diserahkan pada masa perbaikan syarat pencalonan.

o. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib meminta lurah setempat

untuk menandatangani formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan

membubuhkan cap/stempel kelurahan di atas tanda tangan.

p. PPS dan/atau petugas verifikasi faktual wajib mendokumentasikan

kegiatan verifikasi faktual.

q. Dalam hal pendukung tidak dapat ditemui, PPS melakukan verifikasi

faktual dengan cara berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon

dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon menghadirkan seluruh

pendukung di wilayah kelurahan pada tempat yang telah ditentukan

paling lambat 3 (tiga) hari sejak pendukung tidak dapat ditemui, guna

mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan.

r. Dalam hal Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal

Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan seluruh pendukung, PPS

hanya melakukan verifikasi faktual terhadap pendukung yang hadir.

s. Dalam hal pendukung tidak hadir, pendukung diberi kesempatan untuk

datang langsung ke PPS guna membuktikan dukungannya paling lambat

sebelum batas akhir verifikasi faktual.

t. Dalam hal pendukung tidak hadir sampai dengan batas waktu yang

ditentukan, dukungan Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan

dinyatakan tidak memenuhi syarat dan nama pendukung tersebut

dicoret dari daftar dukungan.

- 18 -

u. Dalam hal Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung Bakal

Pasangan Calon tidak dapat menghadirkan pendukung karena

pendukung sedang sakit atau berada di luar wilayah administrasi

dilaksanakannya Pemilihan, Bakal Pasangan Calon dan/atau tim

penghubung Bakal Pasangan Calon dapat menfasilitasi pelaksanaan

verifikasi faktual dengan memanfaatkan teknologi informasi.

v. Verifikasi faktual dengan memanfaatkan teknologi informasi dapat

dilakukan, sepanjang Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung

Bakal Pasangan Calon dapat menyerahkan surat keterangan atau

dokumen lain yang membuktikan bahwa pendukung yang bersangkutan

sedang sakit atau berada di luar wilayah administrasi dilaksanakannya

Pemilihan yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang.

w. Pemanfaatan teknologi informasi disesuaikan dengan aksesibilitas daerah

dan kemampuan Bakal Pasangan Calon dan/atau tim penghubung

Bakal Pasangan Calon, dengan ketentuan dilakukan secara online dan

seketika (real time) dengan menggunakan panggilan video (video call) yang

memungkinkan PPS dan pendukung untuk saling bertatap muka,

melihat, dan berbicara secara langsung sebagaimana dalam verifikasi

faktual secara offline.

x. Dalam hal ketentuan tidak dilaksanakan, dukungan pendukung


y. Dalam hal verifikasi faktual dilakukan dengan memanfaatkan teknologi

informasi, terdapat keraguan terhadap pendukung, KPU Provinsi DKI

Jakarta melalui PPS dan difaslitasi oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota dapat

melakukan verifikasi kembali terhadap:

1) Kartu Tanda Penduduk, untuk melihat kesesuaian foto dengan wajah

pendukung pada saat verifikasi faktual dengan video call dilakukan;

atau

2) keabsahan surat keterangan kepada instansi yang berwenang, untuk

mengetahui kebenaran alasan pendukung tidak dapat dihadirkan

4. Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kelurahan

a. PPS wajib menuangkan hasil verifikasi faktual ke dalam Berita Acara

Model BA.5-KWK Perseorangan yang ditandatangani oleh Ketua dan

Anggota PPS.

b. Berita acara hasil verifikasi faktual dibuat dalam 5 (lima) rangkap yaitu:

1) 1 (satu) rangkap untuk setiap Bakal Pasangan Calon;

- 19 -

2) 1 (satu) rangkap untuk PPK dengan dilampiri semua dokumen

dukungan setiap Bakal Pasangan Calon;

3) 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4) 1 (satu) rangkap untuk PPL;

5) 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

5. Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kecamatan

a. PPK melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan hasil

verifikasi faktual di wilayah kerjanya paling lama 7 (tujuh) hari setelah

menerima berita acara dari PPS.

b. Rapat pleno dihadiri oleh:

1) Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung;

2) Panwas Kecamatan; dan

3) PPS.

c. Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung, dan Panwas Kecamatan

dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung.

d. Dalam hal keberatan dapat diterima, PPK melakukan pembetulan dan

mencatat ke dalam Lampiran Berita Acara Model BA.6-KWK

Perseorangan.

e. Dalam hal keberatan tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal

Pasangan Calon atau tim penghubung tidak dapat menerima, Bakal

Pasangan Calon atau tim penghubung mengisi Lampiran Berita Acara


f. Hasil rekapitulasi jumlah dukungan dituangkan dalam Berita Acara


g. Berita acara rekapitulasi dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu:


2) 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

3) 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;

4) 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.

6. Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Kabupaten/Kota

a. KPU Kabupaten/Kota melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi

dukungan berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah dukungan dari PPK di

wilayah kerjanya paling lama 4 (empat) hari setelah menerima berita

acara dari PPK.

- 20 -



2) Panwas Kabupaten/Kota; dan

3) PPK.

c. Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung dan Panwas

Kabupaten/Kota dapat mengajukan keberatan dengan menunjukkan

bukti pendukung.

d. Dalam hal keberatan dapat diterima, KPU Kabupaten/Kota melakukan

pembetulan dan mencatat dalam Lampiran Berita Acara Model BA.7-KWK

Perseorangan.







g. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 4 (empat), yaitu:


2) 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi DKI Jakarta dalam

penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur;

3) 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kabupaten/Kota;

4) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota.

7. Rekapitulasi Hasil Verifikasi Faktual Tingkat Provinsi

a. Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, KPU Provinsi DKI

Jakarta melaksanakan rapat pleno terbuka rekapitulasi dukungan

berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah dukungan dari KPU

Kabupaten/Kota di wilayah kerjanya paling lama 3 (tiga) hari setelah

menerima berita acara dari KPU Kabupaten/Kota.



2) Bawaslu Provinsi; dan

3) KPU Kabupaten/Kota

c. Bakal Pasangan Calon atau tim penghubung dan Bawaslu Provinsi dapat

mengajukan keberatan dengan menunjukkan bukti pendukung.

- 21 -

d. Dalam hal keberatan dapat diterima, KPU Provinsi DKI Jakarta

melakukan pembetulan dan mencatat ke dalam Lampiran Berita Acara








g. Berita acara rekapitulasi, dibuat dalam rangkap 3 (tiga), yaitu:


2) 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta;

3) 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta.

C. KETENTUAN PENGGANTIAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN

1. Bakal Pasangan Calon perseorangan atau salah satu bakal calon

perseorangan yang mengundurkan diri pada masa verifikasi faktual

dukungan di tingkat PPS sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan,

dinyatakan tidak lagi memenuhi syarat dan tidak dapat diganti dengan calon

lain.

2. Bakal Pasangan Calon perseorangan atau salah satu bakal calon

perseorangan yang mengundurkan diri, tidak dapat diusulkan sebagai Bakal

Pasangan Calon atau calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

3. Calon perseorangan yang berhalangan tetap pada masa verifikasi faktual

dukungan sampai dengan rekapitulasi jumlah dukungan, dapat diganti

dengan calon baru paling lama 5 (lima) hari sejak calon tersebut

berhalangan tetap.

4. Berhalangan tetap meliputi keadaan:

a. meninggal dunia; atau

b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen.

5. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan calon pengganti kepada

masyarakat.

6. Pengumuman dilakukan paling lama 2 (dua) hari sejak masa penggantian

calon berakhir.

7. Masyarakat dapat memberikan tanggapan atau menarik dukungannya

sampai dengan 3 (tiga) hari sebelum penetapan Bakal Pasangan Calon

peserta Pemilihan yaitu tanggal 21 Oktober 2016.

- 22 -

8. KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi

persyaratan pencalonan dan persyaratan calon paling lama 3 (tiga) hari sejak

dokumen calon pengganti diterima.

9. Bakal Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses verifikasi

administrasi tidak dapat diajukan sebagai calon dan/atau Bakal Pasangan

Calon oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik.

- 23 -

BAB IV

PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON

A. PENGUMUMAN DAN PENDAFTARAN

1. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan pendaftaran Bakal Pasangan

Calon pada tanggal 14 September sampai dengan 20 September 2016

melalui media massa, papan pengumuman dan laman KPU Provinsi DKI

Jakarta sesuai dengan jadwal sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan

Komisi Pemilihan Umum Provinsi DKI Jakarta tentang Tahapan, Program

dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017.

2. Dalam pengumuman pendaftaran Bakal Pasangan Calon dicantumkan:

a. Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang penetapan persyaratan

pencalonan untuk partai politik atau gabungan partai politik, dan

Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang persyaratan pencalonan

berupa jumlah dukungan dan persebarannya bagi Bakal Pasangan Calon

perseorangan;

b. waktu penyerahan dokumen dukungan;

c. tempat penyerahan.

3. Masa pendaftaran Bakal Pasangan Calon adalah tanggal 21 September

sampai dengan 23 September 2016.

4. Pendaftaran Bakal Pasangan Calon dilakukan mulai pukul 08.00 WIB

sampai dengan pukul 16.00 WIB di lantai 2 Kantor Komisi Pemilihan Umum

Provinsi DKI Jakarta, Jalan Salemba Raya No.15 Jakarta Pusat.

5. Bakal Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan diri kepada KPU Provinsi

DKI Jakarta selama masa pendaftaran.

6. Dalam menerima pendaftaran Bakal Pasangan Calon Perseorangan, KPU

Provinsi DKI Jakarta bertugas:

a. menerima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon

perseorangan;

b. meneliti dokumen persyaratan jumlah minimal dukungan dan

persebaran serta persyaratan Bakal Pasangan Calon Perseorangan;

c. berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf b, KPU

Provinsi DKI Jakarta mencatat penerimaan dokumen persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda

Terima Pendaftaran formulir Model TT.1-KWK, yang berisi:

1) nama lengkap bakal calon Perseorangan;

- 24 -

2) hari, tanggal, dan waktu penerimaan dokumen persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon;

3) alamat dan nomor telepon bakal calon Perseorangan;

4) jumlah dan jenis kelengkapan dokumen persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon;

5) dokumen persyaratan dukungan dan sebaran dukungan bakal calon

Perseorangan.

d. menerima daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota,

dan kecamatan;

e. memberikan formulir sebagaimana huruf c kepada Bakal Pasangan

Calon Perseorangan;

f. memberikan surat pengantar pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani,

dan bebas penyalahgunaan narkotika di rumah sakit yang ditunjuk oleh

KPU Provinsi DKI Jakarta kepada Bakal Pasangan Calon.

B. DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

1. Dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon yang wajib

disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta terdiri atas:

a. surat pencalonan yang ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon

perseorangan menggunakan formulir Model B-KWK Perseorangan beserta

lampirannya;

b. surat pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh Calon, sebagai

bukti pemenuhan persyaratan calon menggunakan formulir Model BB.1-

KWK;

c. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi:

1) surat pengajuan pengunduran diri bagi Calon yang berstatus

Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota dan Wakil

Walikota yang mencalonkan diri di daerah lain;

2) surat pengajuan pengunduran diri sebagai anggota Dewan Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah, anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara

Republik Indonesia, Pegawai Negeri Sipil atau Kepala Desa, dan surat

permintaan berhenti dari jabatan Badan Badan Usaha Milik Negara

atau Badan Usaha Milik Daerah;

3) tanda terima dari pejabat yang berwenang atas penyerahan surat

pengunduran diri atau permintaan berhenti sebagaimana dimaksud

pada angka 1 dan angka 2; dan

- 25 -

4) surat keterangan bahwa pengunduran diri atau permintaan berhenti

sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 sedang diproses

oleh pejabat yang berwenang;

5) semua persyaratan pada angka 1) s/d 4) disampaikan kepada KPU

Provinsi DKI Jakarta paling lambat 5 (lima) hari sejak ditetapkan

sebagai calon.

d. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi::

1) surat pemberitahuan pencalonan bagi Calon yang berstatus sebagai

anggota Dewan Perwakilan Rakyat, anggota Dewan Perwakilan

Daerah, dan anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; dan

2) tanda terima penyampaian surat pemberitahuan pencalonan dari

Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah,

dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.

e. surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf b dilengkapi

keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang bagi Calon yang

berstatus sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP

Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota;

f. Kepala Desa yang dicalonkan mencalonkan diri secara perseorangan

menjadi Bakal Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat

pemberitahuan kepada Bupati atau Walikota melalui Camat yang

dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.

g. Perangkat Desa yang dicalonkan atau mencalonkan diri secara

perseorangan menjadi Bakal Pasangan Calon, wajib menyampaikan surat

pemberitahuan kepada Kepala Desa yang dibuktikan dengan tanda

terima pemberitahuan.

h. Surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf f dan g

disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta pada saat pendaftaran.

i. surat penyataan pemenuhan persyaratan calon dilengkapi dengan

fotokopi nomor registrasi upaya hukum yang sedang dilakukan, bagi

bakal calon perseorangan yang sedang dalam proses peradilan pidana;

j. bagi bakal calon Perseorangan dengan status Mantan Terpidana, wajib

menyerahkan:

1) surat pernyataan sebagai Mantan Terpidana yang secara terbuka dan

jujur mengemukakan kepada publik sebagai Mantan Terpidana dan

bukti dimuat pada surat kabar lokal atau nasional;

- 26 -

2) surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon Perseorangan

yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang

dari Kepolisian Daerah.

3) surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala

lembaga permasyarakatan;

4) surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti

bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan

pemasyarakatan, dalam hal Bakal calon perseorangan mendapat

pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas;

5) surat keterangan dari kejaksaan, dalam hal Mantan Terpidana tidak

menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan

atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana.

k. surat pernyataan pemenuhan persyaratan calon bahwa yang bersangkutan

bukan mantan terpidana bandar narkoba atau mantan terpidana kejahatan

seksual terhadap anak dilampiri dengan salinan putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum tetap;

l. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan

negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti

pemenuhan persyaratan calon.

m. surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal calon

perseorangan pernah/tidak pernah melakukan perbuatan tercela yang

dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah

n. surat tanda terima penyerahan laporan harta kekayaan penyelenggara

negara dari instansi yang berwenang memeriksa laporan harta kekayaan

penyelenggara negara sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon

o. surat keterangan tidak sedang memiliki tanggungan hutang secara

perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung

jawabnya yang merugikan keuangan negara dari pengadilan negeri yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon sebagai bukti pemenuhan

persyaratan calon:

p. surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pengadilan

niaga atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat

tinggal calon sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon

- 27 -

q. fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama calon, tanda

terima penyampaian Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan

Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama bakal calon, untuk masa 5 (lima)

tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak, dan tanda bukti

tidak mempunyai tunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP)

tempat calon yang bersangkutan terdaftar

r. daftar riwayat hidup yang dibuat dan ditandatangani oleh calon dan

Pimpinan Partai Politik atau para Pimpinan Gabungan Partai Politik bagi

calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik,

dan ditandatangani oleh bakal calon perseorangan bagi calon

Perseorangan menggunakan formulir Model BB.2-KWK;

s. fotokopi Kartu Tanda Penduduk;

t. fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi

oleh instansi yang berwenang

u. naskah visi, misi dan program Bakal Pasangan Calon mengacu pada

Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang

ditandatangani Bakal Pasangan Calon;

v. daftar nama Tim Kampanye tingkat provinsi, kabupaten/kota, dan/atau

kecamatan;

w. pasfoto terbaru masing-masing calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna

sebanyak 4 (empat) lembar dan hitam putih sebanyak 4 (empat) lembar,

serta foto calon ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2

(dua) lembar beserta softcopy;

2. Pengesahan surat pencalonan beserta lampirannya, dibubuhi tanda tangan

asli/basah oleh bakal calon perseorangan.

C. LAMPIRAN SURAT PENCALONAN DARI PASANGAN PERSEORANGAN

1. berita acara rekapitulasi hasil verifikasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur;

2. dokumen dukungan berupa surat pernyataan dukungan dan lampirannya

menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan dan formulir Model B.

2-KWK Perseorangan;

3. surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan visi, misi, dan

program Bakal Pasangan Calon sesuai dengan Rencana Pembangunan

Jangka Panjang (RPJP) Daerah, ditandatangani oleh Bakal Pasangan Calon

menggunakan formulir Model B.4-KWK Perseorangan;

- 28 -

4. naskah visi, misi dan program Bakal Pasangan Calon mengacu pada

Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah yang ditandatangani

oleh Bakal Pasangan Calon;

5. dokumen administrasi persyaratan calon perseorangan

6. Pada saat pendaftaran Bakal Pasangan Calon perseorangan mendaftarkan

Tim Kampanye

7. Surat pencalonan beserta dokumen administrasi Bakal Calon Perseorangan

disampaikan dalam bentuk softcopy dan hardcopy, dibuat dalam 3 (tiga)

rangkap, meliputi:

a. 1 (satu) rangkap asli;

b. 2 (dua) rangkap salinan;

- 29 -

BAB V

PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN

PERSYARATAN CALON

A. PENELITIAN KESEHATAN JASMANI, ROHANI, DAN BEBAS NARKOTIKA

1. KPU Provinsi DKI Jakarta berkoordinasi dengan Ikatan Dokter Indonesia

(IDI), Badan Narkotika Nasional (BNN) dan Himpunan Psikologi Indonesia

(Himpsi) tingkat provinsi atau kabupaten/kota untuk::

a. menetapkan standar kemampuan sehat jasmani dan rohani, dan standar

bebas penyalahgunaan narkotika dengan Keputusan KPU Provinsi DKI

Jakarta;

b. menetapkan rumah sakit pemerintah yang dapat ditunjuk untuk

melaksanakan pemeriksaan kesehatan rohani dan jasmani dengan

Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta.

2. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan standar kemampuan sehat

jasmani dan rohani, dan bebas penyalahgunaan narkotika sebagaimana

dimaksud pada angka 1 huruf a kepada rumah sakit pemerintah sebagai

rujukan dalam pemeriksaan kesehatan Bakal Calon.

3. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan nama rumah sakit pemerintah

yang ditunjuk kepada Bakal Pasangan Calon untuk melakukan

pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan

narkotika.

4. Rumah sakit pemerintah yang melakukan pemeriksaaan kesehatan Bakal

Calon Perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 3 menyampaikan

hasil pemeriksaan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan

narkotika kepada KPU Provinsi DKI Jakarta sebagai bukti kebenaran

kelengkapan persyaratan calon.

5. Hasil pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 4 bersifat

final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding.

B. PENELITIAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

1. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan penelitian persyaratan administrasi

terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon pada tanggal 23 s.d. 29 September 2016.

2. Hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada angka 1 dituangkan dalam

formulir Model BA.HP-KWK dan lampirannya.

- 30 -

3. Penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon meliputi penelitian terhadap:

a. tanda tangan Bakal Pasangan Calon;

b. materai 6000 (enam ribu) rupiah; dan

c. kesesuaian isi dokumen dengan ketentuan dalam Keputusan ini.

4. Dalam hal Bakal Pasangan Calon mencantumkan riwayat pendidikan di atas

sekolah lanjutan tingkat atas, Bakal Pasangan Calon wajib menyertakan:

a. fotokopi ijazah perguruan tinggi negeri atau swasta yang dilegalisasi oleh

pejabat yang berwenang di perguruan tinggi yang bersangkutan;

b. legalisasi yang dilakukan oleh Pimpinan perguruan tinggi negeri atau

swasta yang baru, apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat

Calon berkuliah telah berganti nama;

c. legalisasi yang dilakukan oleh Koordinator Perguruan Tinggi

Swasta/Koordinator Perguruan Tinggi Swasta Agama di wilayah

perguruan tinggi swasta itu berada, apabila perguruan tinggi swasta

tempat Bakal Calon Perseorangan berkuliah tidak beroperasi lagi.

5. Dalam hal sekolah tidak beroperasi lagi atau telah bergabung dengan

sekolah lain, fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon

Perseorangan yang bersangkutan harus dilegalisasi oleh instansi atau

satuan kerja yang menyelenggarakan urusan pendidikan atau pendidikan

agama di kabupaten/kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.

6. Dalam hal ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon

Perseorangan yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, calon

wajib menyertakan surat keterangan pengganti ijazah/Surat Tanda Tamat

Belajar (STTB) dari sekolah bersangkutan.

7. Dalam hal ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Bakal Calon

Perseorangan yang bersangkutan tidak dapat ditemukan atau hilang, dan

sekolah tempat Bakal Calon Perseorangan bersekolah tidak beroperasi lagi,

Bakal Calon Perseorangan wajib menyertakan surat keterangan pengganti

ijazah yang dikeluarkan oleh instansi atau satuan kerja yang

menyelenggarakan urusan pendidikan atau pendidikan agama di

kabupaten/kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri.

8. Pengesahan fotokopi ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) yang

diperoleh dari sekolah luar negeri dilakukan oleh kepala sekolah yang

bersangkutan dan/atau instansi yang menyelenggarakan urusan

pendidikan.

- 31 -


diperoleh dari sekolah asing di Indonesia dan sekolah internasional

dilakukan oleh kepala sekolah yang bersangkutan dan/atau instansi yang

menyelenggarakan urusan pendidikan.


diperoleh dari sekolah asing di luar negeri dilakukan oleh pejabat yang

berwenang di instansi yang menyelenggarakan urusan pendidikan.

11. Dalam hal terdapat keraguan dan/atau masukan dari masyarakat terhadap

keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon,

KPU Provinsi DKI Jakarta dapat melakukan klarifikasi kepada instansi yang

berwenang.

12. KPU Provinsi DKI Jakarta dan instansi terkait menuangkan hasil klarifikasi

sebagaimana dimaksud pada angka 11 dalam berita acara.

13. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan hasil penelitian sebagaimana

dimaksud dalam angka 1 dan angka 2 kepada Bakal Pasangan Calon dan

mengumumkan paling lambat pada tanggal 28 September 2016.

14. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada 13,

dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon dinyatakan

belum lengkap dan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi

syarat, Bakal Pasangan Calon perseorangan diberi kesempatan untuk

melengkapi dan/atau memperbaiki persyaratan pada tanggal 29 September

s.d 1 Oktober 2016.

15. Perbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka 14

dikecualikan bagi calon atau Bakal Pasangan Calon yang dinyatakan tidak

memenuhi syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba.

16. Dalam hal calon atau Bakal Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi

syarat kesehatan jasmani dan rohani dan/atau bebas narkoba, Calon atau

Bakal Pasangan Calon yang bersangkutan dapat diganti dengan Calon atau

Bakal Pasangan Calon baru.

17. Penggantian Bakal Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 16

dilakukan pada masa perbaikan.

- 32 -

BAB VI

PERBAIKAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON

A. TATA CARA PENYERAHAN PERBAIKAN PERSYARATAN PENCALONAN DAN

PERSYARATAN CALON

1. Bakal Pasangan Calon Perseorangan melakukan perbaikan persyaratan

jumlah minimal dukungan dan/atau persebaran dan menyampaikan kepada

KPU Kabupaten/Kota pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari setelah

pemberitahuan hasil verifikasi diterima yaitu tanggal 29 September s.d. 1

Oktober 2016.

2. Bakal Pasangan Calon perseorangan melakukan perbaikan terhadap

persyaratan calon dan menyampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta

pada masa perbaikan selama 3 (tiga) hari yaitu tanggal 1 Oktober s.d. 3

Oktober 2016.

3. Perbaikan dokumen persyaratan pencalonan dan/atau persyaratan calon

sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 dilakukan hanya

terhadap dokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/atau belum

memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhi syarat pada penelitian

administrasi.

4. Bakal Pasangan Calon perseorangan yang belum memenuhi syarat

dukungan dan/atau tidak memenuhi syarat sebaran dukungan, diberi

kesempatan untuk melengkapi kekurangan syarat dukungan selama 5 (lima)

hari setelah pemberitahuan hasil penelitian diterima, dengan ketentuan:

a. jumlah dukungan yang diserahkan paling sedikit 2 (dua) kali lipat dari

jumlah kekurangan dukungan;

b. dukungan yang diserahkan sebagaimana dimaksud pada huruf a, dapat

berupa dukungan baru yang belum memberikan dukungan sebelumnya

kepada Bakal Pasangan Calon mana pun dan/atau dukungan lama yang

telah diperbaiki, antara lain daftar nama pendukung yang alamatnya

tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS dan/atau daftar nama

pendukung yang tidak dilengkapi kartu tanda penduduk;

c. Bakal Pasangan Calon dapat menentukan kelurahan dan kecamatan

yang menjadi basis untuk perbaikan dukungan sebagaimana dimaksud

pada huruf a.

5. Kekurangan jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan

sebagaimana dimaksud pada angka 4, wajib dilengkapi pada masa

perbaikan.

- 33 -

6. Bakal Pasangan Calon perseorangan menyerahkan perbaikan dukungan

dalam bentuk softcopy dan hardcopy sebanyak 3 (tiga) rangkap kepada KPU

Kabupaten/Kota.

7. KPU Kabupaten/Kota menyampaikan berkas perbaikan dukungan

sebagaimana dimaksud pada angka 6:

a. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada PPS melalui PPK;

b. 1 (satu) rangkap fotokopi kepada Bakal Pasangan Calon, setelah

mendapat pengesahan KPU Provinsi DKI Jakarta dengan membubuhkan

paraf dan cap basah, untuk arsip;

c. 1 (satu) rangkap asli kepada KPU Provinsi DKI Jakarta, untuk arsip.

8. Dalam menerima perbaikan dokumen persyaratan Bakal Pasangan Calon,

KPU Kabupaten/Kota melakukan prosedur sebagaimana dimaksud dalam

BAB IV Huruf A angka 6 huruf a, huruf b, dan huruf c.

9. Dalam melaksanakan prosedur sebagaimana dimaksud dalam angka 8, KPU

Kabupaten/Kota mencatat penerimaan dokumen persyaratan pencalonan

dan persyaratan calon perseorangan menggunakan Tanda Terima Dokumen

Perbaikan (formulir Model TT.2-KWK).

10. Penyerahan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan

sebagaimana dimaksud dalam angka 8, meliputi dokumen:

a. surat pernyataan dukungan yang berisi data sebagaimana dimaksud

dalam BAB III Huruf A angka 5, yang ditanda tangan atau cap jempol

pendukung menggunakan formulir Model B.1-KWK Perseorangan

Perbaikan;

b. rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan dan

persebaran yang disusun menggunakan formulir Model B.2-KWK

Perseorangan Perbaikan yang berisi data sebagaimana dimaksud dalam

Pasal BAB III Huruf A angka 6.

11. Perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan yang disampaikan

setelah batas akhir masa perbaikan persyaratan Bakal Pasangan Calon,

tidak dapat diterima oleh KPU Kabupaten/Kota dan dituangkan dalam

Berita Acara.

12. KPU Provinsi DKI Jakarta menerbitkan Keputusan berdasarkan Berita Acara

sebagaimana dimaksud pada angka 11.

B. TATA CARA VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN SYARAT PENCALONAN DAN

SYARAT CALON

1. KPU Provinsi DKI Jakarta dan KPU Kabupaten/Kota melakukan melakukan

verifikasi terhadap perbaikan persyaratan calon dan pencalonan dengan

- 34 -

menempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam BAB VI Huruf A angka

1, 2, dan 3 paling lama 7 (tujuh) hari setelah menerima perbaikan yaitu

pada tanggal 4 s.d. 10 Oktober 2016.

2. Verifikasi tidak dilakukan terhadap berkas persyaratan calon yang telah

dinyatakan lengkap atau memenuhi syarat, kecuali mendapat rekomendasi

dari Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwas Kabupaten/Kota atau

laporan tertulis dari masyarakat yang dilampiri identitas kependudukan

pelapor yang jelas, bukti-bukti yang mendasari/memperkuat laporannya,

dan uraian mengenai penjelasan obyek masalah yang dilaporkan.

3. Dalam hal rekomendasi Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten/Kota atau

laporan tertulis masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 2 berkaitan

dengan berkaitan dengan syarat calon , KPU Provinsi DKI Jakarta

menindaklanjuti klarifikasi kepada instansi yang berwenang.

4. Hasil verifikasi perbaikan dituangkan dalam formulir Model BA.HP

Perbaikan-KWK dan lampirannya.

5. KPU Kabupaten/Kota mengumumkan kepada masyarakat dan

menyampaikan hasil verifikasi kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan.

6. KPU Kabupaten/Kota melakukan penelitian administrasi perbaikan

dukungan dan persebarannya dengan menempuh prosedur verifikasi jumlah

minimal dukungan dan persebarannya.

7. Dalam hal perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan

mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau

memenuhi persebarannya, KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi

administrasi terhadap perbaikan dukungan.

8. Dalam hal perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak

mencapai paling sedikit 2 (dua) kali jumlah kekurangan dukungan dan/atau

tidak memenuhi sebaran dukungan, Bakal Pasangan Calon yang

bersangkutan dinyatakan tidak memenuhi syarat dukungan.

9. KPU Kabupaten/Kota melakukan verifikasi terhadap dugaan dukungan

ganda Bakal Pasangan Calon perseorangan

10. Dalam hal pada verifikasi terdapat dukungan ganda berupa 1 (satu) orang

pendukung telah memberikan dukungan kepada Bakal Pasangan Calon

perseorangan yang telah dinyatakan memenuhi syarat, maka dukungan

perbaikan Bakal Pasangan Calon dinyatakan tidak memenuhi syarat.

11. Berdasarkan hasil verifikasi administrasi, PPS melakukan verifikasi faktual

secara kolektif, berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon perseorangan

dan/atau tim penghubung Bakal Pasangan Calon.

- 35 -

12. Verifikasi faktual secara kolektif dilaksanakan dengan menempuh prosedur

verifikasi faktual sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 3.

13. Berdasarkan hasil verifikasi faktual oleh PPS, PPK melaksanakan

rekapitulasi hasil verifikasi faktual tingkat Kelurahan dan Kecamatan

sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 5.

14. Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh PPK, KPU Kabupaten/Kota

melaksanakan rekapitulasi hasil verifikasi faktual tingkat Kabupaten/Kota

sebagaimana dimaksud BAB III huruf B angka 6.

15. Berdasarkan hasil rekapitulasi oleh KPU Kabupaten/Kota, KPU Provinsi DKI

Jakarta melakukan rekapitulasi terhadap hasil penelitian perbaikan

dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan untuk Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur DKI Jakarta dengan menempuh prosedur rekapitulasi

hasil verifikasi faktual tingkat Provinsi sebagaimana dimaksud BAB III

huruf B angka 7.

16. Berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud dalam angka 13,

angka 14, dan angka 15, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan penelitian

pemenuhan syarat dukungan minimal dan persebaran.

17. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada

angka 16, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan telah memenuhi

syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Provinsi DKI

Jakarta menyatakan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon

perseorangan memenuhi syarat.

18. Dalam hal berdasarkan hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada

angka 17, dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan tidak memenuhi

syarat minimal dukungan dan persebaran dukungan, KPU Provinsi DKI

Jakarta menyatakan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon

perseorangan tidak memenuhi syarat.

- 36 -

BAB VII

PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON

1. KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan hasil verifikasi persyaratan

pencalonan, persyaratan bakal calon, penetapan Pasangan Calon peserta

Pemilihan pada rapat pleno dan menuangkan hasil verifikasi dalam Berita

Acara Penetapan Pasangan Calon.

2. Berdasarkan Berita Acara Penetapan sebagaimana dimaksud pada angka 1,

KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan paling sedikit 2 (dua) Pasangan

Calon dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta pada tanggal 22 Oktober

2016.

3. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan hasil penetapan Pasangan Calon

dalam rapat pleno terbuka di kantor KPU Provinsi di kantor KPU Provinsi

DKI Jakarta.

4. Bagi Calon yang berstatus sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia,

Kepolisian Negara Republik Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil wajib

menyampaikan keputusan pejabat yang berwenang tentang pemberhentian

dari Anggota Tentara Nasional Indonesia, Kepolisian Negara Republik

Indonesia, dan Pegawai Negeri Sipil kepada KPU Provinsi DKI Jakarta paling

lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Provinsi DKI Jakarta menetapkan

Pasangan Calon.

5. Bagi Calon yang berstatus sebagai pejabat pada Badan Usaha Milik Negara

atau Badan Usaha Milik Daerah wajib menyampaikan keputusan pejabat

yang berwenang tentang pemberhentian dari jabatan pada Badan Usaha

Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah kepada KPU Provinsi DKI

Jakarta paling lambat 1 (satu) hari sebelum KPU Provinsi DKI Jakarta

menetapkan Pasangan Calon.

6. Calon yang tidak menyampaikan keputusan sebagaimana dimaksud pada

angka 4 dan angka 5, dinyatakan tidak memenuhi syarat.

7. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan pengundian nomor urut Pasangan

Calon yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam angka 2 dalam

rapat pleno terbuka pada tanggal 23 Oktober 2016.

8. Rapat pleno KPU Provinsi DKI Jakarta sebagaimana dimaksud pada angka 7

dihadiri oleh:

a. Pasangan Calon;

- 37 -

b. wakil Partai Politik atau Gabungan Partai Politik yang mengajukan

Pasangan Calon;

c. Pasangan Calon perseorangan;

d. Tim Kampanye;

e. Bawaslu Provinsi DKI Jakarta;

f. media massa; dan

g. tokoh masyarakat.

9. Pasangan Calon wajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urut


10. Bagi calon atau Pasangan Calon yang tidak hadir dalam rapat pleno dengan

menyampaikan alasan tertulis yang dapat dipertanggungjawabkan,

pengambilan nomor urut sebagaimana dimaksud pada angka 9 dan

penandatanganan pada rancangan daftar Pasangan Calon dilakukan oleh

petugas perwakilan dari Tim Kampanye.

11. Petugas sebagaimana dimaksud pada angka 10 wajib mendapat dan

membawa surat mandat tertulis dari Pasangan Calon.

12. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan hasil pengundian nomor urut


13. Nama lengkap Pasangan Calon pada daftar Pasangan Calon dan surat

suara, harus sesuai dengan nama Pasangan Calon yang tercantum dalam

Kartu Tanda Penduduk Pasangan Calon yang bersangkutan.

14. KPU Provinsi DKI Jakarta menyusun nomor urut dan nama Pasangan Calon

dalam daftar Pasangan Calon.

15. Penyusunan daftar Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 14

dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Pasangan Calon.

16. Penetapan Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada angka 15

ditetapkan dengan Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta.

17. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan nama dan nomor urut Pasangan

Calon yang telah ditetapkan sebagai peserta Pemilihan pada tanggal 23

Oktober 2016.

18. Penetapan dan pengumuman Pasangan Calon sebagaimana dimaksud pada

angka 17 bersifat final dan mengikat.

19. Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta Pemilihan yang

ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan untuk:

a. menyusun daftar dan nomor urut nama Pasangan Calon;

b. mencetak surat suara;

c. keperluan kampanye; dan

- 38 -

d. dipasang di setiap Tempat Pemungutan Suara pada hari pemungutan

suara.

20. Pasangan Calon mengumumkan laporan harta kekayaan pribadi/pejabat

negara hasil penelitian dan/atau klarifikasi Komisi Pemberantasan Korupsi

kepada masyarakat, paling lambat 2 (dua) hari sebelum hari pemungutan

suara, dengan difasilitasi oleh KPU Provinsi DKI Jakarta.

21. Dalam hal Pasangan Calon berhalangan untuk mengumumkan laporan

harta kekayaan pribadi/pejabat negara sebagaimana dimaksud pada angka

20, Pasangan Calon dapat memberikan surat kuasa kepada KPU Provinsi

DKI Jakarta untuk mengumumkan.

22. Pasangan Calon dan/atau salah seorang calon dari Pasangan Calon

perseorangan dilarang mengundurkan diri terhitung sejak ditetapkan

sebagai Peserta Pemilihan oleh KPU Provinsi DKI Jakarta.

23. Pasangan Calon perseorangan yang mengundurkan diri sebagaimana

dimaksud pada angka 22, dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti.

24. Selain dinyatakan gugur dan tidak dapat diganti, Pasangan Calon

perseorangan sebagaimana dimaksud pada angka 23 dikenakan sanksi

sebagaimana dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan

- 39 -

BAB VIII

PENGGANTIAN BAKAL PASANGAN CALON

1. Penggantian Bakal Calon Perseorangan atau Calon dapat dilakukan oleh

Calon perseorangan, dalam hal:

a. dinyatakan tidak memenuhi syarat kesehatan;

b. berhalangan tetap; atau

c. dijatuhi pidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap.

2. Berhalangan tetap sebagaimana dimaksud pada angka 1 huruf b meliputi

keadaan:

a. meninggal dunia; atau

b. tidak mampu melaksanakan tugas secara permanen;

3. Berhalangan tetap karena meninggal sebagaimana dimaksud pada angka 2

huruf a, dibuktikan dengan surat keterangan dari lurah/kepala desa atau

sebutan lain atau camat setempat.

4. Berhalangan tetap karena tidak mampu melaksanakan tugas secara

permanen sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b dibuktikan dengan

surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah.

5. Penggantian Bakal Calon Perseorangan atau Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dapat dilakukan pada tahap sebagai berikut:

a. sampai dengan tahap verifikasi persyaratan calon;

b. sebelum penetapan Pasangan Calon;

c. sejak penetapan Pasangan Calon sampai dengan 30 (tiga puluh) hari

sebelum hari pemungutan suara.

6. Penggantian Bakal Calon Perseorangan yang dinyatakan tidak memenuhi

syarat kesehatan atau berhalangan tetap dapat dilakukan dengan mengubah

kedudukan:

a. calon Gubernur menjadi calon Wakil Gubernur

b. calon Wakil Gubernur menjadi calon Gubernur,

7. Dalam hal Pasangan Calon perseorangan berhalangan tetap sejak

ditetapkan sebagai Pasangan Calon sampai dengan hari pemungutan suara,

Pasangan Calon dinyatakan gugur dan tidak dapat mengikuti Pemilihan.

8. Dalam hal salah satu calon dari Pasangan Calon perseorangan berhalangan

tetap sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon sampai dengan hari

pemungutan suara, calon perseorangan dapat mengusulkan calon pengganti

- 40 -

paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum hari pemungutan suara untuk

ditetapkan sebagai Pasangan Calon.


tetap 29 (dua puluh sembilan) hari sebelum hari pemungutan suara, atau

calon perseorangan tidak mengusulkan calon pengganti, salah satu calon

dari Pasangan Calon yang tidak berhalangan tetap ditetapkan sebagai

Pasangan Calon.


tetap sebagaimana dimaksud pada angka 7 dan angka 8, KPU Provinsi DKI

Jakarta wajib mengumumkan kepada masyarakat.

11. Dalam hal terdapat keadaan sebagaimana dimaksud pada angka 9 KPU

Provinsi DKI Jakarta melanjutkan Pemilihan dengan salah satu calon dari

Pasangan Calon yang tidak berhalangan tetap sebagai Pasangan Calon

peserta Pemilihan.

12. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan

kebenaran dokumen persyaratan calon atau Bakal Pasangan Calon

pengganti sebagaimana dimaksud dalam angka 5 huruf a, dan menetapkan

Pasangan Calon paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterimanya surat

pengusulan calon atau Pasangan Calon pengganti.

13. KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan verifikasi terhadap kelengkapan dan

kebenaran dokumen persyaratan calon atau Pasangan Calon pengganti

sebagaimana dimaksud dalam angka 5 huruf b dan huruf c paling lambat 3

(tiga) hari sejak diterimanya surat pengusulan calon atau Pasangan Calon

pengganti.

14. KPU Provinsi DKI Jakarta menyampaikan hasil verifikasi sebagaimana

dimaksud pada angka 13 secara tertulis kepada Pimpinan Partai Politik atau

Gabungan Partai Politik dan calon atau Pasangan Calon pengganti paling

lambat 1 (satu) hari sejak sejak dinyatakan memenuhi syarat.

- 41 -

BAB IX

LARANGAN DAN SANKSI

1. Bakal Pasangan Calon perseorangan dilarang menerima imbalan dalam

bentuk apapun pada proses pencalonan Pemilihan.

2. Setiap orang atau lembaga dilarang memberi imbalan kepada Pasangan

Calon perseorangan dalam bentuk apapun dalam proses pencalonan

Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta.

3. Pasangan Calon perseorangan yang menerima imbalan sebagaimana

dimaksud pada angka 2, harus dibuktikan dengan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap.

4. Dalam hal Pasangan Calon perseorangan terbukti menerima imbalan

sebagaimana dimaksud pada angka 1, Pasangan Calon perseorangan yang

bersangkutan dinyatakan gugur dan dilarang mendaftar sebagai Bakal

Pasangan Calon pada periode berikutnya di daerah yang sama.

5. Dalam hal putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum

tetap menyatakan seseorang atau lembaga terbukti memberi imbalan dalam

proses pencalonan, penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan, atau

Pasangan Calon terpilih, atau sebagai Gubernur, Wakil Gubernur Provinsi

DKI Jakarta dibatalkan.

6. Pasangan Calon perseorangan yang terbukti menerima imbalan

sebagaimana dimaksud pada angka 1, dikenakan sanksi sebagaimana

dimaksud dalam undang-undang tentang Pemilihan.

7. Pasangan Calon dikenakan sanksi pembatalan sebagai peserta Pemilihan

oleh KPU Provinsi DKI Jakarta, apabila:

a. Pasangan Calon dan/atau Tim Kampanye terbukti menjanjikan

dan/atau memberikan uang atau materi lainnya untuk memengaruhi

pemilih berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap, sebelum hari pemungutan suara;

b. Pasangan Calon terbukti menerima dan/atau memberikan imbalan

dalam proses pencalonan berdasarkan putusan pengadilan yang telah

mempunyai kekuatan hukum tetap;

c. Pasangan Calon terbukti melakukan kampanye di media cetak atau

elektronik, berdasarkan rekomendasi Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau

Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta;

d. melakukan penggantian pejabat dan menggunakan program serta

kegiatan Pemerintahan Daerah untuk kegiatan Pemilihan sejak

- 42 -

ditetapkan sebagai Pasangan Calon, bagi Calon atau Pasangan Calon

yang berstatus sebagai Petahana.

8. Pembatalan Pasangan Calon peserta Pemilihan sebagaimana dimaksud pada

angka 7 tidak mengubah nomor urut Pasangan Calon peserta Pemilihan

yang lain.

- 43 -

BAB X

PENUNDAAN

1. Dalam hal sampai dengan akhir masa pendaftaran Pasangan Calon hanya

terdapat 1 (satu) Pasangan Calon atau tidak ada Pasangan Calon yang

mendaftar, KPU Provinsi DKI Jakarta memperpanjang masa pendaftaran

Pasangan Calon.

2. Dalam hal berdasarkan hasil penelitian persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon tidak ada atau hanya 1 (satu) Pasangan Calon yang

memenuhi persyaratan, KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali

pendaftaran Bakal Pasangan Calon.

3. Pembukaan pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikecualikan

bagi Bakal Pasangan Calon yang telah ditolak atau telah dinyatakan tidak

memenuhi persyaratan.

4. Sebelum memperpanjang masa pendaftaran atau membuka kembali

pendaftaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2 KPU Provinsi

DKI Jakarta menetapkan penundaan tahapan pencalonan.

5. Penetapan penundaan tahapan pencalonan oleh KPU Provinsi DKI Jakarta

sebagaimana dimaksud dalam angka 1 sampai dengan angka 4,

diberitahukan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi

DKI Jakarta untuk selanjutnya disampaikan oleh Gubernur Provinsi DKI

Jakarta kepada Menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintah dalam

negeri, dengan dilampiri Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta tentang

perubahan tahapan, program, dan jadwal Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur Provinsi DKI Jakarta;

6. Dalam hal pembatalan Bakal Pasangan Calon sebagai peserta Pemilihan

mengakibatkan jumlah Bakal Pasangan Calon kurang dari 2 (dua) pasangan,

KPU Provinsi DKI Jakarta menunda pelaksanaan penetapan Pasangan

Calon peserta Pemilihan.

7. KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali pendaftaran Bakal Pasangan

Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak pembatalan Bakal Pasangan Calon yang

bersangkutan.

8. Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 6 mengakibatkan

tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara serentak pada

hari yang sama, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan pemungutan suara

susulan.

- 44 -

9. Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 6 ditetapkan dengan


10. Dalam hal terdapat calon atau Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang

mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan pada

hari pemungutan suara yang telah ditentukan, KPU Provinsi DKI Jakarta

menunda pelaksanaan pemungutan suara.

11. KPU Provinsi DKI Jakarta membuka kembali pendaftaran Bakal Pasangan

Calon paling lama 3 (tiga) hari sejak penundaan pelaksanaan pemungutan

suara.

12. Dalam hal penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 10

mengakibatkan tahapan pemungutan suara tidak dapat dilaksanakan secara

serentak pada hari yang sama, KPU Provinsi DKI Jakarta melakukan

pemungutan suara susulan.

13. Penundaan sebagaimana dimaksud pada angka 10 ditetapkan dengan


14. Dalam hal terdapat keadaan:

a. setelah dilakukan penundaan, dan sampai dengan berakhirnya masa

perpanjangan pendaftaran, hanya terdapat 1 (satu) Bakal Pasangan

Calon yang mendaftar;

b. terdapat lebih dari 1 (satu) Bakal Pasangan Calon yang mendaftar, dan

berdasarkan hasil verifikasi hanya terdapat 1 (satu);

c. sejak penetapan Pasangan Calon sampai dengan saat dimulainya masa

Kampanye, terdapat Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang

mengakibatkan hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon;

d. sejak dimulainya masa Kampanye sampai dengan hari pemungutan

suara, terdapat Pasangan Calon yang berhalangan tetap yang

mengakibatkan hanya terdapat 1 (satu) Pasangan Calon; atau

e. terdapat Pasangan Calon yang dikenakan sanksi pembatalan sebagai

peserta Pemilihan yang mengakibatkan hanya terdapat 1 (satu)

Pasangan Calon.

KPU Provinsi DKI Jakarta melanjutkan penyelenggaraan Pemilihan dengan 1

(satu) Pasangan Calon.

15. Tata cara penyelenggaraan Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon

berpedoman pada Peraturan Komisi Pemilihan Umum yang mengatur

tentang Pemilihan dengan 1 (satu) Pasangan Calon.

- 45 -

BAB XI

TANGGAPAN MASYARAKAT

1. KPU Provinsi DKI Jakarta mengumumkan daftar Bakal Pasangan Calon

beserta dokumen pendaftarannya kepada masyarakat untuk mendapat

masukan dan tanggapan.

2. Masukan dan tanggapan masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 1

dapat disampaikan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta sejak pengumuman

Bakal Pasangan Calon pada laman KPU Provinsi DKI Jakarta dan/atau

media cetak atau media elektronik sampai dengan masa penelitian.

3. Masukan dan tanggapan masyarakat sebagaimana dimaksud pada angka 2,

dibuat secara tertulis dan dilengkapi dengan identitas yang jelas dan

fotokopi Kartu Tanda Penduduk.

- 46 -

BAB XII

PENYELESAIAN SENGKETA TATA USAHA NEGARA

1. Sengketa tata usaha negara Pemilihan merupakan sengketa yang timbul

dalam bidang tata usaha negara antara Bakal Pasangan Calon dengan KPU

Provinsi DKI Jakarta sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan KPU Provinsi

DKI Jakarta tentang penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan.

2. Penyelesaian sengketa tata usaha negara sebagaimana dimaksud dalam

angka 1 diselesaikan melalui upaya administrasi di Bawaslu Provinsi DKI

Jakarta.

3. Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusan Bawaslu Provinsi DKI

Jakarta, dapat diajukan gugatan di Pengadilan Tinggi Tata Usaha Negara.

4. Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha Negara sebagaimana dimaksud

dalam undang-undang tentang Pemilihan.

- 47 -

BAB XIII

PERUBAHAN FORMULIR

1. Mengubah sebagian bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan,

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

2. Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan Pemilihan pada

daerah yang berstatus khusus atau istimewa dapat disesuaikan dengan

kebutuhan.

3. Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan angka 2,

dilaksanakan oleh Sekretariat KPU Provinsi DKI Jakarta.

- 48 -

BAB XIV

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Anggota Tentara Nasional Indonesia dan Kepolisian Negara Republik

Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, KPU, KPU Provinsi, dan KPU

Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota, Panwas Kecamatan, PPL, pegawai kesekretariatan

penyelenggara Pemilihan dan pengawas Pemilihan dilarang memberikan

dukungan kepada Bakal Pasangan Calon perseorangan.

2. Dalam hal dari hasil penelitian administrasi dan/atau penelitian faktual,

terbukti adanya dukungan sebagaimana dimaksud pada angka 1, dukungan

dimaksud dinyatakan tidak memenuhi syarat.

3. Untuk memudahkan pelaksanaan proses pencalonan sejak masa

penyerahan dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon perseorangan

sampai dengan penetapan Pasangan Calon peserta Pemilihan, KPU Provinsi

DKI Jakarta dapat memanfaatkan sarana teknologi.

4. Dalam hal Partai Politik telah berganti nama atau bergabung menjadi Partai

Politik baru dengan badan hukum yang baru, KPU Provinsi DKI Jakarta

meminta pendapat, penjelasan atau keputusan kepada Menteri.

5. Kepala Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik

atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon, wajib

menyampaikan surat pemberitahuan kepada Bupati atau Walikota melalui

Camat yang dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.

6. Perangkat Desa yang dicalonkan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai

Politik atau mencalonkan diri secara perseorangan menjadi Pasangan Calon,

wajib menyampaikan surat pemberitahuan kepada Kepala Desa yang

dibuktikan dengan tanda terima pemberitahuan.

7. Dalam hal terdapat pengaduan atau laporan tentang ketidakbenaran

ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Pasangan Calon pada salah satu

atau semua jenjang pendidikan setelah dilakukan penetapan Pasangan

Calon, KPU Provinsi DKI Jakarta meneruskan kepada pihak yang berwenang

untuk ditindaklanjuti sampai dengan adanya putusan pengadilan yang

berkekuatan hukum tetap.

8. Dalam hal putusan pengadilan sebagaimana dimaksud pada angka 7

menyatakan ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) Calon Perseorangan

tidak sah, penggunaan ijazah/ Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dimaksud

- 49 -

dinyatakan tidak memenuhi syarat dan Pasangan Calon yang bersangkutan

dinyatakan gugur.

9. Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan pencalonan, sebagaimana

tercantum dalam lampiran II Keputusan ini.

10. Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada angka 9, dilaksanakan

oleh Sekretariat KPU Provinsi DKI Jakarta.

- 50 -

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 25/Kpts/KPU-Prov 010/TAHUN 2016 TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENCALONAN PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA TAHUN 2017

FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR


LAMPIRAN II

A. Syarat Calon

1. Model BB.1-KWK : Surat Pernyataan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017

2. Model BB.3-KWK : Surat Pernyataan Penyampaian Keputusan

Pemberhentian

B. Syarat Pencalonan dari Perseorangan

1. Model B-KWK

Perseorangan

: Surat Pencalonan Pasangan Calon Perseorangan

Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI

Jakarta Tahun 2017

2. Model B.1 KWK

Perseorangan

: Surat Pernyataan Dukungan Pasangan Calon

Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun

2017

3. Model B.2-KWK

Perseorangan

: Rekapitulasi Jumlah Dukungan Calon

Perseorangan Dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta

4. Model B.3-KWK

Perseorangan

: Surat Pernyataan Kesesuaian Naskah, Visi, Misi,

dan Program Pasangan Calon Perseorangan Dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi

DKI Jakarta dengan RPJP Daerah

- 51 -

C. Berita Acara Perseorangan

1. Model BA.1-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Verifikasi Pemenuhan Jumlah

Minimal dan Sebaran Dukungan dalam Pemilihan

Gubernur dan Wakil

2. Model BA.2-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi

Terhadap Kesesuaian Data Pendukung Dengan

Pernyataan Dukungan dalam Pemilihan Gubernur

dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun

2017

3. Model BA.3-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Verifikasi Administrasi Terhadap

Kesesuaian Data Pendukung dengan Daftar Pemilih

Tetap dan/atau Daftar Penduduk Potensial Pemilih

Pemilihan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017

4. Model BA.3.1-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Klarifikasi Dinas Kependudukan

dan Catatan Sipil

5. Model BA.4-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Verifikasi Dugaan Kegandaan

Dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI

Jakarta Tahun 2017

6. Model BA.5-KWK

Perseorangan

: Berita Acara Hasil Verifikasi Faktual Terhadap

Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

DKI Jakarta Tahun 2017

7. Lampiran Model

BA.5-KWK

Perseorangan

: Surat Pernyataan Tidak Mendukung Bakal


Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun

2017

8. Model BA.6-KWK

Perseorangan

: Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017

9. Lampiran Model

BA.6-KWK

Perseorangan

: Pernyataan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan

Dalam Proses Rekapitulasi Dukungan Bakal



2017

- 52 -

10. Model BA.7-KWK

Perseorangan




11. Lampiran Model

BA.7-KWK

Perseorangan





2017

12. Model BA.8-KWK

Perseorangan




13. Lampiran Model

BA.8-KWK

Perseorangan





2017

D. Berita Acara Penelitian dan Tanda Terima

1. Lampiran Model

TT.1- KWK

: Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Bakal

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur


2. Lampiran Model

BA.HP-KWK

: Lampiran Berita Acara Penelitian Persyaratan

Administrasi Dokumen Persyaratan Pencalonan dan

Persyaratan Calon dalam Pemilihan Gubernur dan


3. Lampiran Model

TT.2- KWK

: Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Bakal

Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur


4. Lampiran Model

BA.HP Perbaikan-

KWK

: Lampiran Berita Acara Penelitian Perbaikan

Persyaratan Administrasi Dokumen Persyaratan

Pencalonan dan Persyaratan Calon dalam Pemilihan


2017

SURAT PERNYATAAN

CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : .................................................................................

b. NIK : .................................................................................

c. Jenis kelamin : .................................................................................

d. Pekerjaan : .................................................................................

e. Tempat dan tanggal : ....................................................... / ………….tahun

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : .................................................................................

..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi

Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik

Indonesia;

3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau

sederajat;

4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk

pencalonan saya sebagai calon Gubernur atau Wakil Gubernur*);

5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara

menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang

ditunjuk;

6. tidak berstatus sebagai terpidana;

7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan

yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela;

9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk

diumumkan;

10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau

secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang

merugikan keuangan Negara;

11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

telah memperoleh kekuatan hukum tetap;

12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan

laporan pajak pribadi;

MODEL BB.1-KWK

2

13. belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*),

selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama;

14. belum pernah menjabat sebagai Gubernur DKI Jakarta untuk

mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubernur:

15. tidak berstatus sebagai penjabat Gubernur/penjabat Bupati/penjabat

Walikota *).

16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubernur atau Wakil

Gubernur*) DKI Jakarta;

B. KHUSUS**)

1. Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

2. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal

pendaftaran.

3. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan

belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya

jadwal pendaftaran, serta:

a. telah mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidana;

b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.

4. Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana

kejahatan seksual terhadap anak.

5. Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga

saya tidak menjalani masa pidana.

6. bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil

Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah

lain.

7. bersedia mengundurkan diri sebagai:

a. Anggota DPR/DPD/DPRD*);

b. Anggota Tentara Nasional Indonesia;

c. Kepolisian Negara Republik Indonesia;

d. Pegawai Negeri Sipil;

e. Kepala Desa atau sebutan lain;

sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

8. bersedia mengundurkan diri sebagai pejabat dan/atau pegawai pada

Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak

ditetapkan sebagai Pasangan Calon;

9. bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,

KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.

3

10. telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa/

sebutan lain kepada Kepala Desa/sebutan lain untuk mencalonkan diri

sebagai bakal Gubernur/Wakil Gubernur DKI Jakarta*).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

……………, …….….............

Yang membuat pernyataan, Calon Gubernur/Wakil Gubernur *)

…………………………………………….

Keterangan: *) Pilih salah satu.

**) Beri tanda [ √ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.

MATERAI

SURAT PERNYATAAN PENYAMPAIAN KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN*)

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : ..............................................................................

b. NIK : ..............................................................................

c. NIP/NRP Anggota TNI/ : ..............................................................................

POLRI/NA DPR/DPD/

DPRD**)

d. Golongan/Pangkat : ..............................................................................

e. Jenis kelamin : ..............................................................................

f. Tempat dan tanggal : .................................................... / ………….tahun

lahir/umur

g. Alamat tempat tinggal : ...............................................................................

.................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk mencalonkan diri sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur DKI Jakarta **) sampai saat ini masih berstatus

sebagai :

a. Anggota DPR/DPD/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota **)

b. Pegawai Negeri Sipil.

c. Anggota Tentara Nasional Indonesia,

d. Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau

e. Pejabat dan/atau Pegawai BUMN/BUMD **)

f. Kepala Desa /.....................(atau sebutan lain)**)

dan saya telah mengajukan pengunduran diri serta akan menyampaikan

Keputusan Pemberhentian yang ditandatangani pejabat yang berwenang paling

lambat 60 (enam puluh) hari sejak penetapan pasangan calon peserta

pemilihan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk


……………, …….…...........20…

…………………………………………….

Keterangan: *) Wajib diisi oleh Anggota DPR/DPD/DPRD, PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat dan/atau Pegawai BUMN/BUMD dan

Kepala Desa serta diserahkan paling lambat 5 (lima) hari sejak penetapan pasangan calon peserta pemilihan.

**) pilih salah satu.

MATERAI

MODEL BB.3 -KWK

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI PEMENUHAN JUMLAH MINIMAL DAN SEBARAN

DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR

DKI JAKARTA TAHUN 2017

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua

ribu enam belas bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU

Kabupaten/Kota*) .............................. telah melakukan verifikasi terhadap

jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama :

1. Calon Gubernur :

.....................................................................................................................

2. Calon Wakil Gubernur :

.....................................................................................................................

Dalam verifikasi jumlah dan sebaran dukungan Pasangan Calon

Perseorangan, KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *)

melakukan kegiatan sebagai berikut :

a. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang

terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-KWK Perseorangan;

b. melakukan verifikasi terhadap jumlah dukungan dan persebaran yang

terdapat dalam dokumen asli hardcopy formulir Model B.1-KWK

Perseorangan;

c. melakukan verifikasi terhadap jumlah lampiran formulir Model B.1-KWK

Perseorangan.

Hasil verifikasi administrasi jumlah minimum dukungan dan sebaran

dukungan Pasangan Calon tersebut, sebagai berikut :

1. Jumlah dukungan yang terdapat dalam softcopy formulir Model B.1-

KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................%

Kabupaten/ Kota *) di Provinsi DKI Jakarta atau sebanyak

.......................... Kabupaten/ Kota, serta dinyatakan Memenuhi

Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran

dukungan.

2. Jumlah dukungan yang terdapat dalam hardcopy formulir Model B.1-

KWK Perseorangan sebanyak ....... orang dan tersebar di ....................%

Kabupaten/ Kota *) di Provinsi DKI Jakarta atau sebanyak

MODEL BA.1-KWK

PERSEORANGAN

2

.......................... Kabupaten/ Kota *), serta dinyatakan Memenuhi

Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal dan sebaran

dukungan.

3. Jumlah fotokopi identitas kependudukan atau surat keterangan dari

Dinas Kependudukan Catatan Sipil yang menjadi lampiran Formulir

Model B.1-KWK Perseorangan sebanyak ……… pendukung, *), serta

dinyatakan Memenuhi Syarat/Tidak Memenuhi Syarat*) jumlah minimal

dukungan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat)/5 (lima) rangkap, dan

masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi

DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *).

Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwaslu

Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU

Kabupaten/Kota *).

KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota*) ………

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Ketua 1. .........................

2. Anggota 2. .........................

3. Anggota 3. .........................

4. Anggota 4. .........................

5. Anggota 5. .........................

Keterangan :

*) Pilih salah satu;

*) Digunakan jika terdapat perbaikan persyaratan pencalonan/persyaratan

calon

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA

PENDUKUNG DENGAN PERNYATAAN DUKUNGAN DALAM PEMILIHAN

GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017


ribu ...................... bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta atau

KPU Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi

administrasi terhadap kesesuaian data pendukung dengan bukti pernyatan

dukungan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun

2017, atas nama :

1. Calon Gubernur :

.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan

Pasangan Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan, KPU

Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota ........... melakukan kegiatan

sebagai berikut :

1. mencocokkan kesesuaian Nomor Induk Kependudukan, nama, jenis

kelamin, tempat dan tanggal lahir dan alamat pendukung pada formulir

Model B.1-KWK Perseorangan dengan fotokopi Kartu Tanda Penduduk

atau surat keterangan yang diterbitkan oleh dinas kependudukan dan

catatan sipil;

2. verifikasi kesesuaian antara alamat pendukung dengan daerah Pemilihan;

3. verifikasi kelengkapan lampiran dokumen dukungan;

4. verifikasi kesesuaian alamat pendukung dengan wilayah administrasi

PPS;

5. verifikasi identitas kependudukan untuk memastikan pemenuhan syarat

usia pendukung dan/atau status perkawinan.

Hasil verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan

Calon Perseorangan dengan bukti pernyatan dukungan tersebut di atas

sebagai berikut :

MODEL BA.2-KWK

PERSEORANGAN

2

TABEL

HASIL VERIFIKASI ISI FORMULIR MODEL B.1 KWK PERSEORANGAN

No Uraian Jumlah

Awal MS BMS TMS

1 Pendukung yang diajukan oleh Pasangan Calon Perseorangan ………..

2 Pendukung yang dinyatakan belum memenuhi syarat karena

tidak terdapat tanda tangan Pasangan Calon Perseorangan dan

materai.

........

3 Pendukung yang dicoret karena nama, alamat dan NIK

pendukung yang bersangkutan yang tertera dalam surat

pernyataan dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan)

tidak sesuai secara nyata dengan fotokopi identitas

kependudukan.

........

4 Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada

identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak

sesuai dengan daerah pemilihan.

........

5 Pendukung yang dicoret karena tidak ditemukan fotokopi

identitas kependudukan sebagai lampiran surat pernyataan

dukungan (Formulir Model B.1-KWK Perseorangan).

........

6 Pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada

identitas kependudukan pendukung yang bersangkutan tidak

sesuai dengan wilayah administrasi PPS.

........

7 Pendukung yang dicoret dan dinyatakan tidak memenuhi syarat

karena tidak memenuhi syarat usia.

........

8 Pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat Berdasarkan Hasil

Verifikasi (Nomor 1-(No.2+No.3+No.4+No.5+No.6+No.7))

........

Jumlah pendukung yang dinyatakan Memenuhi Syarat dan Belum

Memenuhi Syarat dilakukan verifikasi:

1. kesesuaian data pendukung dengan DPT dan/atau DP4; dan

2. kegandaan dukungan pasangan calon perseorangan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI

Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota *) ........... .


1. 1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi DKI Jakarta atau Panwaslu

Kabupaten/Kota *)

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU

Kabupaten/Kota *).

3

KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU Kabupaten/Kota*) …………


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu.


calon

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI TERHADAP KESESUAIAN DATA

PENDUKUNG DENGAN DAFTAR PEMILIH TETAP DAN/ATAU DAFTAR

PENDUDUK POTENSIAL PEMILIH PEMILIHAN DALAM PEMILIHAN



ribu enam belas bertempat di ……………. , KPU Provinsi DKI Jakarta/KPU

Kabupaten/Kota*) ........................................ telah melakukan verifikasi

administrasi terhadap kesesuaian data dukungan Pasangan calon

Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau Daftar Penduduk

Potensial Pemilih Pemilihan (DP4) dalam pemilihan Gubernur dan Wakil

Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama :

1. Calon Gubernur :

.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam verifikasi administrasi terhadap kesesuaian data dukungan

Pasangan calon Perseorangan dengan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan/atau

Daftar Penduduk Potensial Pemilih Pemilihan (DP4), KPU Provinsi DKI

Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*) melakukan kegiatan verifikasi kesesuaian

antara formulir Model B.1-KWK Perseorangan dengan daftar pemilih tetap

pada Pemilu atau Pemilihan Terakhir dan/atau daftar penduduk potensial

pemilih Pemilihan;

Hasil verifikasi administrasi kesesuaian data dukungan pasangan calon

sebagaimana tersebut di atas, diperoleh jumlah pendukung sebanyak ………….

Orang yang tidak tercantum dalam DPT dan/atau DP4 sebagaimana daftar

terlampir. Selanjutnya terhadap daftar pendukung tersebut dilakukan

koordinasi/klarifikasi dengan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil.

Sedangkan terhadap pendukung yang tercantum dalam DPT dan/atau DP4

dilakukan verifikasi faktual.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi DKI

Jakarta/KPU Kabupaten/Kota*).

MODEL BA.3-KWK

PERSEORANGAN

2


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk PPS melalui PPK dengan dilampiri hasil klarifikasi

dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;

4. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi atau Panwas Kabupaten Kota;

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP

Kabupaten/Kota *).

KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Pilih salah satu;


calon

**) Verifikasi sebagaimana dimaksud dalam Tabel I dan Tabel II tidak

dilakukan untuk pemilihan Gubenrur dan Wakil Gubenur Aceh, Bupati

dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota di wilayah Provinsi

Aceh.

BERITA ACARA

HASIL KLARIFIKASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL


ribu ...................... bertempat di……………………, Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta telah melakukan penelitian kesesuaian

antara data kependudukan yang dimiliki oleh Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil dengan data dukungan Pasangan Calon Perseorangan pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur :

..................................................................................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur :

.....................................................................................................................

Hasil klarifikasi terhadap jumlah pendukung yang tidak tercantum dalam

DPT dan/atau DP4 sebagai berikut :

No Uraian Jumlah

1 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya

benar.

2 Jumlah Pendukung yang status kependudukannya

tidak benar.

3 Jumlah Pendukung yang tidak dapat dinyatakan

status kependudukannya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta

MODEL BA.3.1-KWK

PERSEORANGAN

2


1. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota*); dan

2. 1 (satu) rangkap untuk arsip.

.............................., ............. 2016

Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil

Provinsi DKI Jakarta

(...............................................................)

Keterangan :


BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN

PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN



ribu enam belas bertempat di……………………, KPU Provinsi DKI Jakarta atau

KPU Kabupaten/Kota*) ................................. telah melakukan verifikasi

dugaan kegandaan terhadap dukungan Pasangan Calon Perseorangan

Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas nama :

1. Calon Gubernur :

..................................................................................................................


.....................................................................................................................

Verifikasi terhadap dugaan kegandaan dukungan Pasangan Calon

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta, meliputi :

1. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)

Pasangan Calon perseorangan;

2. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan

Calon perseorangan; atau

Hasil verifikasi dugaan kegandaan terhadap pendukung yang dinyatakan

memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam Berita Acara Model BA.1 KWK

Perseorangan), sebagai berikut :

TABEL I

HASIL VERIFIKASI DUGAAN KEGANDAAN

No Uraian Jumlah

1

Pendukung yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) dan belum

memenuhi syarat (BMS) sebagaimana tercantum dalam

Formulir Model BA.2-KWK Perseorangan.

2 Pendukung yang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali

kepada 1 (satu) pasangan calon perseorangan dan dukungan

tersebut harus dihitung 1 (satu) dukungan.

3 Pendukung yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1

(satu) pasangan calon, dan sementara tetap dinyatakan

mendukung untuk dilakukan verifikasi faktual status

MODEL BA.4-KWK

PERSEORANGAN

2

dukungannya oleh PPS.

4 Pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang dinyatakan

memenuhi syarat setelah dikurangi jumlah dukungan ganda

yang hanya dihitung 1 (satu) dukungan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 10 (sepuluh) atau 5 (lima)

rangkap*), dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan

anggota KPU Provinsi DKI Jakarta, atau KPU Kabupaten/Kota *)..............


1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK;

3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ;

4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi DKI Jakarta; dan

5. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

KPU Provinsi DKI Jakarta atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ………


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :

*) Plih salah satu.


calon

BERITA ACARA

HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR DKI JAKARTA OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KELURAHAN .................................

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... tahun dua

ribu enam belas bertempat di ……………… Panitia Pemungutan Suara (PPS)

……………… telah melakukan penelitian faktual terhadap dokumen dukungan

dan hasil penelitian dugaan kegandaan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 atas

nama :


.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara ……………… telah

melakukan kegiatan sebagai berikut :

a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan

memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama dan

alamat pendukung, serta dukungannya kepada Bakal Pasangan Calon

Perseorangan;

b. Berkoordinasi dengan bakal pasangan calon dan/atau tim penghubung

bakal pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah

kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk

mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, apabila pendukung tidak

dapat ditemui di alamat yang bersangkutan paling lambat 3 (tiga) hari sejak

pendukung tidak dapat ditemui, guna mencocokkan dan meneliti

kebenaran dukungan;

c. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya

kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan, bagi pendukung yang tidak

hadir pada waktu dan tempat yang telah ditentukan sebagaimana tersebut

pada huruf b, dan datang langsung ke PPS paling lambat sebelum batas

akhir verifikasi faktual;

d. Mencocokkan kebenaran nama dan alamat pendukung, serta dukungannya

kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan terhadap dugaan dukungan

ganda pada Formulir Model BA.4-KWK Perseorangan sebanyak ...

dukungan.

MODEL BA.5-KWK

PERSEORANGAN

Hasil penelitian faktual dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan

dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017

sebagai berikut :

TABEL I

HASIL PENELITIAN FAKTUAL

NO KRITERIA JUMLAH

MS TMS BMS

1 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang

mendukung 1 (satu) bakal pasangan calon dan menyatakan

dukungannya.

2 Pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang tidak

menyatakan dukungannya dan tidak bersedia mengisi serta

membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Lampiran



membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada Formulir Model

B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan dukungannya serta

bersedia membubuhkan tanda tangan atau cap jempol pada

kolom tanda tangan atau cap jempol.


memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) bakal

pasangan calon sebagaimana tercantum dalam Formulir Model

BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3 dan menyatakan

dukungannya kepada salah satu bakal pasangan calon

perseorangan.


memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1 (satu)

bakal pasangan calon perseorangan yang dukungannya hanya

dihitung 1 (satu) dukungan yang ditemukan pada saat

penelitian faktual, dan menyatakan mendukung.





penelitian faktual, dan menyatakan tidak mendukung serta

tidak bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan.


menyatakan dukungannya dan bersedia mengisi serta





B.1 KWK Perseorangan dan menyatakan tidak mendukung

serta bersedia/tidak bersedia mengisi dan membubuhkan

tanda tangan/cap jempol pada Lampiran Formulir Model BA.3-

KWK Perseorangan.


dinyatakan tidak memenuhi syarat karena status pekerjaan

sebagai PNS, Anggota TNI/Polri, KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,

dan KPU/KIP Kabupaten/Kota, PPK, PPS, KPPS, Bawaslu,

Bawaslu Provinsi, Panwaslu Kabupaten/Kota, Panwas

Kecamatan, PPL, Pegawai Kesekretariatan Penyelenggara

Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa,




BA.2-KWK Perseorangan Tabel I angka 3, dan menyatakan

tidak mendukung serta bersedia mengisi Lampiran Formulir

Model BA.3 KWK Perseorangan.






bersedia mengisi Formulir Model B.3-KWK Perseorangan.

12 Pendukung yang dokumennya belum ditandatangani di atas

materai oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan, yang pada

saat penelitian faktual termasuk kriteria sebagaimana tersebut

pada Tabel I angka 1 s.d. angka 6.




pada Tabel I angka 7 s.d. 11.

14 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian Faktual.

15 Jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang

tidak dapat ditemui.

Hasil penelitian faktual lanjutan pertama terhadap pendukung yang tidak

dapat ditemui sebagaimana tercantum dalam Tabel I angka 15, setelah

berkoordinasi dengan Bakal Pasangan Calon dan/atau Tim Penghubung Bakal

Pasangan Calon untuk menghadirkan pada waktu dan tempat yang telah

ditentukan sebagaimana tersebut pada huruf b, sebagai berikut :

TABEL II

HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA

NO KRITERIA JUMLAH

MS TMS BMS



dukungannya.















perseorangan.





















KWK Perseorangan.







Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.





















14 Jumlah Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Pertama.

15 Jumlah pendukung Bakal Pasangan Calon Perseorangan yang

tidak hadir.

Hasil penelitian faktual lanjutan kedua terhadap pendukung yang tidak

hadir sebagaimana tercantum dalam Tabel II angka 15, dan dilakukan

terhadap pendukung yang datang langsung ke PPS sampai dengan masa

penelitian faktual berakhir sebagaimana tersebut pada huruf c, sebagai

berikut :

TABEL III

HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN KEDUA

NO KRITERIA JUMLAH

MS TMS BMS



dukungannya.















perseorangan.





















KWK Perseorangan.







Pemilihan dan Pengawas Pemilihan, serta Kepala Desa.





















14 Pendukung bakal Pasangan Calon Perseorangan yang dicoret dari daftar dukungan karena tidak datang ke PPS sampai

dengan batas waktu terakhir masa verfifikiasi faktual.

15 Pendukung Hasil Penelitian Faktual Lanjutan Kedua.

Berdasarkan hasil penelitian faktual sebagaimana tersebut pada Tabel I,

Tabel II dan Tabel III, disimpulkan hasil sebagai berikut :

Tabel IV

KESIMPULAN HASIL PENELITIAN FAKTUAL

Uraian MS TMS BMS

Jumlah hasil penelitian faktual

Tabel I MS + Tabel 2

MS + Tabel 3 MS

Tabel I TMS + Tabel 2

TMS + Tabel 3 TMS

Tabel I BMS + Tabel 2

BMS + Tabel 3 BMS

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 5 (lima) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota PPS.


1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK dilampiri semua dokumen dukungan setiap

bakal pasangan calon perseorangan;

3. 1 (satu) rangkap untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui PPK;

4. 1 (satu) rangkap untuk PPL; dan

5. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PPS ……………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

Keterangan :


SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : .................................................................................

b. Nomor KTP/NIK : .................................................................................

c. Alamat : .................................................................................

.................................................................................

d. TTL/Umur : ....................................................... / ………….tahun

e. Jenis Kelamin : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah

mendukung dalam bentuk apapun terhadap pencalonan Bakal Pasangan

Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI

Jakarta Tahun 2017, atas nama:


.....................................................................................................................


.....................................................................................................................

dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada

Surat Pernyataan ini.

…………., .….….......... 20….

Yang membuat pernyataan

(……………………………………….………)

Keterangan:


LAMPIRAN MODEL BA.5-

KWK PERSEORANGAN

PERSEORANGAN

REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA DI TINGKAT KECAMATAN

KECAMATAN .................................

Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu

enam belas bertempat di ………………………., PPK ........................ telah

melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta

berdasarkan hasil penelitian faktual yang dilakukan oleh PPS terhadap

dokumen dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan atas nama :

1. Bakal calon Gubernur :

....................................................................................................................

2. Bakal calon Wakil Gubernur :

....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat kecamatan, PPK ............................. telah melakukan

kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan di tingkat

kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang telah dilaksanakan oleh

PPS dan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada *) keberatan dari

pasangan bakal calon/tim penghubung/Panwas Kecamatan.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana terebut pada angka 2 **):

PPK menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta

bersedia/tidak bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di tingkat

Kecamatan.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir

Model BA.6 KWK –Perseorangan.

Hasil rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan di tingkat kecamatan berdasarkan hasil penelitian faktual yang

telah dilaksanakan oleh PPS, sebagai berikut :

MODEL BA.6-KWK

PERSEORANGAN

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN BAKAL CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KECAMATAN

………………………………………………………………………………………….

NO URAIAN KELURAHAN

……

KELURAHAN

……

KELURAHAN

……

KELURAHAN

……

KELURAHAN

……

KELURAHAN

……

KELURAHAN

Dst.

JUMLAH

1 Jumlah pendukung Bakal Pasangan calon

Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan

hasil penelitian faktual oleh PPS sebagaimana

tercantum dalam jumlah akhir pada Tabel IV

kolom MS pada Formulir Model BA.3.2-KWK

Perseorangan untuk setiap kelurahan.


Perseorangan yang dicoret dan tidak memenuhi

syarat karena adanya keberatan dan dilakukan

pembetulan oleh PPK.


Perseorangan yang ditambah dan memenuhi


pembetulan oleh PPK.


Perseorangan yang dinyatakan memenuhi syarat

hasil penelitian faktual dari daftar dukungan

dalam Formulir Model B.1 KWK Perseorangan

yang tidak ditandatangani oleh Bakal Pasangan

calon Perseorangan dan tanpa materai,

sebagaimana tercantum pada Tabel IV kolom BMS

pada Formulir Model BA.3.2-KWK Perseorangan

untuk setiap kelurahan.


Perseorangan hasil rekapitulasi dukungan

tingkat kecamatan yang dinyatakan memenuhi

syarat.

((No.1+No.3) - No.2)

TABEL II

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN

NO KECAMATAN KELURAHAN JUMLAH DUKUNGAN

(Sebagaimana tercantum

pada nomor 5 Tabel I

untuk setiap Kelurahan)

1

.................................

a. .....................

........................... orang

b. .....................

........................... orang

c. dst................

........................... orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPK.


1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan bakal calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk Panwas Kecamatan;

4. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.

PPK ……………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :


**) Beri tanda [√] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai.

Dalam proses Rekapitulasi Dukungan Bakal Pasangan Calon Perseorangan dalam pemilihan

Gubernur Dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 di Kecamatan

…………………………………. Kabupaten/Kota *) ………………………………………. Provinsi DKI

Jakarta telah terjadi/tidak terjadi *) kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh

Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

BAKAL PASANGAN CALON/TIM

BAKAL PASANGAN CALON *)

……………………………………………..

Keterangan :

*) Coret yang tidak Perlu.

**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua PPK, dan apabila terdapat

keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon

Perseorangan ditandatangani bersama oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal

Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua PPK.

……………, …………….......... 20…..

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN …………………........................

KETUA

…………………………………………

PERNYATAAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN

DALAM PROSES REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN

WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 DI TINGKAT KECAMATAN ..................................

Lampiran MODEL

BA.6-KWK

PERSEORANGAN

REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN

CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL

GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA .........


enam belas bertempat di ………………………., KPU Kabupaten/Kota

........................ telah melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal

pasangan calon Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI

Jakarta Tahun 2017 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK

terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama :


....................................................................................................................


....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Kabupaten/Kota, KPU

Kabupaten/Kota*) ............................. telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan di tingkat

Kabupaten/Kota berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh PPK dan

mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1, ada/tidak ada*) keberatan dari bakal

pasangan calon/tim penghubung/Panwaslu Kabupaten/Kota.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):

KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon atau

Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak bersedia *)

mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Kabupaten/Kota.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran Formulir

Model BA.7-KWK -Perseorangan.


Perseorangan di tingkat di tingkat Kabupaten/Kota, berdasarkan hasil

rekapitulasi dukungan oleh PPK, sebagai berikut :

MODEL BA.7-KWK

PERSEORANGAN

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

…………………………………………………………………………………………. *)

NO URAIAN KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. …… KEC. Dst. JUMLAH

1 Jumlah pendukung Bakal pasangan calon

Perseorangan yang memenuhi syarat

berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan di

tingkat Kecamatan sebagaimana tercantum

dalam Tabel I angka 5 Formulir Model BA.4-

KWK Perseorangan dari setiap kecamatan.




pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota.


Perseorangan yang ditambah dan memenuhi


pembetulan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota.

4 Jumlah pendukung sebagaimana tercantum

pada Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.4-

KWK Perseorangan dari setiap kecamatan, yang

wajib dilakukan perbaikan pada masa

perbaikan berupa membubuhkan tanda

tangan Bakal pasangan calon Perseorangan dan

materai.



tingkat Kabupaten/Kota.

((No.1+No.3) - No.2)

TABEL II


NO KABUPATEN/KOTA KECAMATAN JUMLAH DUKUNGAN

(Sebagaimana tercantum pada

nomor 5 Tabel I untuk setiap

Kecamatan)

1

............................................

a. .....................

........................... orang

b. .....................

........................... orang

c. dst......................

........................... orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, dan masing-masing rangkap

ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU/KIP Kabupaten/Kota.


1. 1 (satu) rangkap untuk Bakal pasangan calon Perseorangan sebagai dokumen untuk

melakukan pendaftaran;

2. 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU/KIP Kabupaten/Kota; dan

4. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi DKI Jakarta

KPU/KIP Kabupaten/Kota*) …………………………………………..


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :




Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017 Kabupaten/Kota *)

…………………………………………. Provinsi DKI Jakarta telah terjadi/tidak terjadi *) kejadian

khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal

Pasangan Calon Perseorangan *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………..

Keterangan :


**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Kabupaten/Kota, dan apabila

terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon


Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Kabupaten/Kota.

……………, …………….......... 20…..

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA *)

…………………........................

KETUA

…………………………………………



WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017 TINGKAT KABUPATEN/KOTA .....................

Lampiran MODEL

BA.7-KWK

PERSEORANGAN

REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN

DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

TAHUN 2017 DI TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA


enam belas bertempat di ………………………., KPU Provinsi DKI Jakarta telah

melakukan rapat pleno rekapitulasi dukungan Bakal Pasangan Calon

Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun

2017 berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU Kabupaten/Kota *)

terhadap dokumen dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan atas nama:


....................................................................................................................


....................................................................................................................

Dalam rapat pleno rekapitulasi dukungan tingkat Provinsi, KPU Provinsi DKI

Jakarta telah melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan tingkat

Provinsi berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh KPU

Kabupaten/Kota dan mengumumkan hasil rekapitulasi;

2. Terhadap hasil rekapitulasi dukungan Bakal pasangan calon Perseorangan

sebagaimana tersebut pada angka 1 , ada/tidak ada*) keberatan dari bakal

pasangan calon/tim penghubung/Bawaslu Provinsi.

3. Terhadap keberatan yang diajukan sebagaimana tersebut pada angka 2 **):

KPU Provinsi DKI Jakarta menerima dan melakukan pembetulan.

Tidak dapat dibuktikan kebenarannya dan Bakal pasangan calon

atau Tim Penghubung tidak dapat menerima, serta bersedia/tidak

bersedia *) mengisi Formulir Keberatan di Tingkat Provinsi.

4. Mencatat keberatan dan/atau kejadian khusus ke dalam Lampiran

Formulir Model BA.8-KWK -Perseorangan.


Perseorangan di tingkat Provinsi, berdasarkan hasil rekapitulasi dukungan oleh

Kabupaten/Kota, sebagai berikut :

MODEL BA.8-KWK

PERSEORANGAN

TABEL I

HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI TINGKAT PROVINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NO URAIAN

KOTA

ADMINISTRASI

JAKARTA

TIMUR

KOTA

ADMINISTRASI

JAKARTA

BARAT

KOTA

ADMINISTRASI

JAKARTA

UTARA

KOTA

ADMINISTRASI

JAKARTA

SELATAN

KOTA

ADMINISTRASI

JAKARTA

PUSAT

KABUPATEN

KEPULAUAN

SERIBU

JUMLAH


Perseorangan yang memenuhi syarat berdasarkan

hasil rekapitulasi dukungan di tingkat

Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum dalam

Tabel I angka 5 Formulir Model BA.5-KWK

Perseorangan dari setiap kabupaten/kota.




pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.


Perseorangan yang ditambah dan memenuhi syarat

karena adanya keberatan dan dilakukan

pembetulan oleh KPU Provinsi/KIP Aceh.

4 Jumlah pendukung sebagaimana tercantum pada

Tabel I angka 4 Berita Acara Model BA.5-KWK

Perseorangan dari setiap kabupaten/kota, yang

wajib dilakukan perbaikan pada masa perbaikan

berupa membubuhkan tanda tangan Bakal

pasangan calon Perseorangan dan materai.



tingkat Provinsi.

((No.1+No.3) - No.2)

TABEL II


NO PROVINSI KABUPATEN/KOTA JUMLAH DUKUNGAN

(Sebagaimana tercantum pada

nomor 5 Tabel I untuk setiap

Kab./Kota)

1

.................................................

a. .....................

........................... orang

b. .....................

........................... orang

c. dst......................

........................... orang

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi/ KIP

Aceh *).


1. 1 (satu) rangkap untuk bakal pasangan calon perseorangan;

2. 1 (satu) rangkap untuk Bawaslu Provinsi; dan

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi/KIP Aceh.

KPU Provinsi DKI Jakarta


1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Keterangan :




Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi DKI Jakarta Tahun 2017 telah terjadi/tidak terjadi *)

kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Bakal Pasangan Calon Perseorangan/

Tim Bakal Pasangan Calon Perseorangan *) :

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………..

Keterangan :


**) Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPU Provinsi, dan apabila terdapat keberatan dari Bakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim Bakal Pasangan Calon


Pasangan Calon Perseorangan dan Ketua KPU Provinsi.

……………, …………….......... 20…..

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI DKI JAKARTA

KETUA

…………………………………………



WAKIL GUBERNUR DI TINGKAT PROVINSI DKI JAKARTA

Lampiran MODEL

BA.8-KWK

PERSEORANGAN

SURAT PENCALONAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan

Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 dan Peraturan

Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan

Kedua Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015, bersama ini

kami Pasangan Calon :

1. Nama Calon Gubernur :

........................................................................................................... ..

2. Nama Calon Wakil Gubernur :

........................................................................................................... ..

mengajukan diri dan mendaftarkan sebagai Pasangan Calon Gubernur dan Wakil

Gubernur DKI Jakarta dengan jumlah pendukung ........................ orang (...........%)

dari jumlah pemilih, yang tersebar di ............ (.......%) Kabupaten/Kota/ Kecamatan*)

sebagaimana dimaksud dalam Keputusan KPU Provinsi DKI Jakarta Nomor

03/Kpts/KPU-Prov-010/2016 tentang tentang Jumlah Dukungan dan Sebaran

Dukungan Paling Sedikit Sebagai Persyaratan Pasangan Calon Perseorangan dalam

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Daerah Khusus Ibukota Jakarta Tahun

2017.

Surat pencalonan ini sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Pasangan

Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, dan dilampiri Berita Acara rekapitulasi hasil

penelitian dukungan Pasangan Calon Perseorangan dari KPU Provinsi DKI Jakarta

serta dokumen lainnya sesuai ketentuan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016

tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang

Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014

dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 5 Tahun 2016 tentang Perubahan

Kedua Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015.

Demikian Surat Pencalonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

…………,.........................20.... Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur

(.........................................) (.........................................)

MODEL B–KWK

PERSEORANGAN

Materai

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

TAHUN 2017 Kelurahan : Kabupaten/Kota*) :

Kecamatan : Provinsi : DKI Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/kami*) :

No Nama NIK Jenis

Kelamin Alamat

RT/

RW TTL/Umur

Belum/

Sudah/

Pernah Kawin

(B/S/P)

TTD/ Cap

Jempol

1 2 3 4 5 6 7 8 9

MODEL B.1-KWK

PERSEORANGAN

2

No Nama NIK

Jenis

Kelamin

Alamat RT/RW

TTL/Umur

Belum/

Sudah/

Pernah

Kawin

(B/S/P)

TTD/ Cap Jempol

3

Materai,

No Nama NIK

Jenis

Kelamin

Alamat RT/RW

TTL/Umur

Belum/

Sudah/

Pernah

Kawin

(B/S/P)

TTD/ Cap Jempol

dan

seterusnya

….

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung

pencalonan Pasangan Calon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................


....................................................................................................................

Surat pernyataan dukungan ini dilampiri fotokopi identitas

kependudukan.

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat untuk digunakan

sebagaimana mestinya. Apabila ternyata di kemudian hari ditemukan

ketidakbenaran atau saya/kami mengingkari pernyataan dukungan ini,

saya/kami bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang mengatur tindak Pidana Pemilu dan/atau Undang-Undang

Hukum Pidana.

.....................,............................

Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur

(…………………………….………) (…………………………….………)

Mengetahui,

Lurah ...................

(…………………………….………)

Keterangan : 1. *) Pilih salah satu.

2. **) Diisi setelah PPS melakukan penelitian faktual, dan PPS meminta tanda tangan Kepala Desa/sebutan lain/Lurah setempat sesuai wilayah kerjanya.

REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

TAHUN 2017

Rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon perseorangan pemilihan

Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017, atas nama:

1. Calon Gubernur :

....................................................................................................................


....................................................................................................................

dengan rincian data sebagai berikut:

1. Jumlah pemilih di Provinsi DKI Jakarta sebanyak 7.096.168 orang;

2. Jumlah Kabupaten/Kota sebanyak 6 (enam) Kabupaten/Kota;

3. Jumlah minimal dukungan dan sebaran berdasarkan Keputusan KPU

Provinsi DKI Jakarta Nomor 3/Kpts/KPU-Prov-010/2016 sebanyak 532.213

orang dan 4 (empat) Kabupaten/Kota;

4. Jumlah seluruh dukungan Pasangan Calon perseorangan ............. orang

(.....%);

5. Dukungan Pasangan Calon Perseorangan tersebar di ................

Kabupaten/Kota atau setara dengan (.........%)

Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan

No Nama Kabupaten/Kota Nama

Kecamatan

Nama

Kelurahan/Desa Jumlah dukungan

1 2 3 4 5

1 1. .............................. 1. ..................... 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

2. ..................... 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

3. dst………….. 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

MODEL B.2-KWK

PERSEORANGAN

2 .............................. dst 1. ..................... 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

2. ..................... 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

3. dst………….. 1. ..................... ......................orang

2. ..................... ......................orang

3. dst…………….. ......................orang

Demikian Rekapitulasi dukungan ini disusun untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

…………,..............................

Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur

(.........................................) (.........................................)

Keterangan :


Materai

PERNYATAAN KESESUAIAN

NASKAH VISI, MISI, DAN PROGRAM PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

TAHUN 2017 DENGAN RPJP DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Calon Gubernur :

......................................................................................................................... Nama Calon Wakil Gubernur :

........................................................................................................................

menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon

Perseorangan pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta Tahun 2017,

telah sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk


……………, ..........…….…..20....

Calon Gubernur Calon Wakil Gubernur/

(.........................................) (.........................................)

Keterangan:


MODEL B.3-KWK

PERSEORANGAN

Materai

LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN

BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

1. Identitas Calon Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat : ……………………………

Nomor Telp/HP : ……………………………

2. Identitas Calon Wakil Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat :……………………………

Nomor Telp/HP :……………………………

3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran

Hari : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Waktu : ……………………………

A. SYARAT PENCALONAN

NO

JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

CALON DARI PERSEORANGAN

1 Model BA.7-KWK Perseorangan/Model BA.8-KWK

Perseorangan

2 Model B KWK – Perseorangan

3 Model B.1. KWK-Perseorangan



LAMPIRAN

MODEL TT.1-KWK

2 B. SYARAT CALON

1. CALON GUBERNUR :

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Model BB.1 KWK

2. Model BB.2 KWK

3. Fotocopy Ijazah

4. Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:

a. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)

b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Calon, yang menyatakan bahwa calon:

1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan

2) tidak sedang memiliki tanggungan utang.

d. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK.

e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak

sedang dinyatakan pailit.

f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :

1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk

masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang

bersangkutan terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk

Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal

Calon yang bersangkutan.

5. Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.

6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat

Desa/Kelurahan.

7. Fotocopy KTP

8. Pas Foto dan Foto Terbaru

a. Berwarna:

1) ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar;

2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)

b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar

9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar

3

10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota.

11. Surat pemberitahuan pencalonan:

a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain;

atau

b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan

lain.

12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum

melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:

a. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;

b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat

kabar lokal atau nasional

c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;

d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai

pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon

Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;

e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan;

f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani

pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas.

15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan

mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana

16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,

sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah

melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5

(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:

a. Surat Keterangan dari Kejaksaan

b. surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana;

c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat

4

2. CALON WAKIL GUBERNUR :


d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;

e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon

Wakil Gubernur;

Keterangan :

*) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan

bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).


KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Model BB.1 KWK

2. Model BB.2 KWK

3. Fotocopy Ijazah




c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal

Calon, yang menyatakan bahwa calon:




e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya

meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak



1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk

masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang

bersangkutan terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk

Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan.


5


Desa/Kelurahan.

7. Fotocopy KTP


a. Berwarna:


2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan

Calon)


9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R

sebanyak 2 (dua) lembar


Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.


a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau

b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.

12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan

upaya hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang

bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.




b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat



d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai

pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisan Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta

Calon Walikota dan Wakil Walikota;

e. surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga

permasyarakatan;

f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani


15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila

Calon adalah Mantan Terpidana

6

………………….., ………………………………. 20 ……

Yang Menyerahkan

Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *)

(……………………………………………………………………………)

Yang Menerima

Ketua/Anggota KPU Provinsi /Ketua Pokja Pencalonan *)

(……………………………………………………………………………)

16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani

masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,

sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5




c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat



e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai

pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon

Wakil Gubernur;

Keterangan :


**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan

bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

Hasil penelitian persyaratan administrasi dokumen persyaratan pencalonan dan

persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur DKI Jakarta

Tahun 2017 atas :


……………………………………………………………………………………………………………..

Nama Calon Wakil Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………………..

sebagai berikut :

A. Syarat Pencalonan

B. Syarat Calon

1) Nama Calon Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………….

NO

JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

SYARAT PENCALONAN

Calon dari Perseorangan

1. Model B.3 KWK-Perseorangan

NO

JENIS DOKUMEN


KETERANGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

BELUM

MEMENUHI

SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Fotocopy Ijazah

4 Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, yaitu:

a. Surat Keterangan/Hasil

Pemeriksaan Kesehatan

Jasmani dan Rohani**)

b. Surat Keterangan/Hasil

Pemeriksaan Bebas Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang

wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:


2) tidak sedang memiliki

tanggungan utang.

d. Surat Tanda Terima

penyerahan LHKPN dari KPK.

e. Surat Keterangan dari

LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK

Pengadilan Niaga atau

Pengadilan Tinggi yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang

menyatakan bahwa yang

calon yangbersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit.


1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib

Pajak Orang Pribadi atas

nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau

sejak calon menjadi wajib

pajak; dan

3) Tanda bukti tidak

mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat

calon yang bersangkutan

terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan

Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk

Paslon Gubernur dan Wakil

Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi

tempat tinggal Calon yang

bersangkutan.

5 Naskah Visi, Misi, dan Program

Bakal Pasangan Calon.

6 Daftar nama Tim Kampanye

Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan

Tingkat Desa/Kelurahan.

7 Fotocopy KTP

8 Pas Foto dan Foto Terbaru

a. Berwarna:


2) ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R


(Foto Pasangan Calon)

b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm

sebanyak 4 lembar

9 Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2

cm x 15.2 cm atau ukuran 4R


10 Keputusan pemberhentian dari

pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP

Kabupaten/Kota, Bawaslu,

Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.

11 Surat pemberitahuan pencalonan:

a. kepada Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon

adalah Kepala Desa atau sebutan

lain; atau

b. kepada Kepala Desa atau

sebutan lain apabila Calon adalah Perangkat Desa atau sebutan lain.

12 Surat Keterangan dari Lembaga

Peradilan sesuai tingkatan yang

bersangkutan mengajukan upaya

hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang

mengajukan upaya hukum.

13 Surat keterangan dari kepala

lembaga pemasyarakatan yang

menerangkan bahwa yang

bersangkutan adalah mantan

terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun

sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14

Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai

menjalani pidana penjara dan

belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum

dimulainya jadwal pendaftaran:

a. surat pernyataan di media

massa bahwa yang

bersangkutan adalah Mantan Terpidana;

b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya

pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional

c. bukti kliping dimuatnya

pernyataan pada surat

kabar lokal atau nasional;

d. surat keterangan yang

menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan

sebagai pelaku kejahatan

berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon

Gubernur dan Calon Wakil

Gubernur;

e. surat keterangan telah

selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga

permasyarakatan;

f. surat keterangan telah

selesai menjalani

pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas dari

kepala badan pemasyarakatan bagi yang

telah selesai menjalani

pembebasan bersyarat, cuti

bersyarat dan cuti menjelang bebas.


Peradilan yang menyatakan bahwa

yang bersangkutan bukan mantan

terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual

Terhadap Anak, apabila Calon

adalah Mantan Terpidana

16 Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan

Terpidana yang tidak menjalani

masa pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,

sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah

melampaui jeda paling singkat 5

(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17 Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani




menjalani masa pidana dan akhir

2) Nama Calon Wakil Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………….

masa penahanannya belum




b. surat pernyataan di media

massa bahwa yang


c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya


d. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat


e. surat keterangan yang

menyatakan bahwa Calon

yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan

berulang dari Kepolisian

Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil

Gubernur;

Keterangan :

*) Pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada

KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang

bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).

NO

JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KEABSAHAN

DOKUMEN

KETERA

NGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

BELUM

MEMENUHI

SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Fotocopy Ijazah









tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:



tanggungan utang.




Pengadilan Niaga atau

Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal calon yang

menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak


f. Dokumen yang diterbitkan

oleh Ditjen Pajak :

1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima

penyampaian SPTPP Wajib

Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5

(lima) tahun terakhir atau

sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan

pajak dari KPP tempat

calon yang bersangkutan terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan

oleh Kepolisian Daerah untuk

Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah

kewenangannya meliputi

tempat tinggal Calon yang bersangkutan.

5 Naskah Visi, Misi, dan Program Bakal Pasangan Calon.

6 Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan

Tingkat Desa/Kelurahan.

7 Fotocopy KTP


a. Berwarna:

1) ukuran 4x6 cm sebanyak

4 lembar;

2) ukuran 10.2 cm x 15.2

cm atau ukuran 4R

sebanyak 2 (dua) lembar (Foto Pasangan Calon)


9 Softcopy Foto Pasangan Calon

Terbaru Berwarna ukuran 10.2

cm x 15.2 cm atau ukuran 4R


10 Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon

adalah Anggota KPU, KPU

Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu,

Bawaslu Provinsi, Panwas

Kabupaten/Kota.


a. kepada Bupati/Walikota

melalui Camat, apabila

Calon adalah Kepala Desa; atau sebutan lain atau

b. kepada Kepala Desa atau sebutan lain apabila Calon

adalah Perangkat Desa

atau sebutan lain.

12 Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang


hukum, apabila calon adalah

terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.


lembaga pemasyarakatan yang


bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai

menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal

pendaftaran.

14

Apabila Calon adalah Mantan

Terpidana yang telah selesai





massa bahwa yang bersangkutan adalah

Mantan Terpidana;

b. surat keterangan dari

pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya pernyataan pada surat










Gubernur;



permasyarakatan;


selesai menjalani






menjelang bebas.



yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau

Pelaku Kejahatan Seksual

Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana



masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau

lebih dari masa pidananya,

sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir

masa penahanannya telah


(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17 Apabila Calon adalah Mantan





menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum




……………….., ………………… 20 ……



1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota


massa bahwa yang


c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya


d. bukti kliping dimuatnya








Gubernur;

Keterangan :




LAMPIRAN TANDA TERIMA DOKUMEN PERBAIKAN

BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA TAHUN 2017

1. Identitas Bakal Calon Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat : ……………………………

Nomor Telp : ……………………………

2. Identitas Bakal Calon Wakil Gubernur :

Nama : ……………………………

Alamat :……………………………

Nomor Telp :……………………………

3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran

Hari : ……………………………

Tanggal : ……………………………

Waktu : ……………………………

A. SYARAT PENCALONAN

B. SYARAT CALON

1. BAKAL CALON GUBERNUR :

NO

JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI SYARAT

BAKAL CALON DARI PERSEORANGAN

1 Model B.1. KWK Perbaikan-Perseorangan

2 Model B.2. KWK Perbaikan-Perseorangan



KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Model BB.1 KWK

2. Model BB.2 KWK

LAMPIRAN MODEL

TT.2-KWK

3. Fotocopy Ijazah




c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon,

yang menyatakan bahwa calon:




e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang

dinyatakan pailit.


1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan

terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon

Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang

bersangkutan.



Desa/Kelurahan.

7. Fotocopy KTP


a. Berwarna:




9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R



Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.




12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya

hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan

adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5

(lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.


2. BAKAL CALON WAKIL GUBERNUR :



b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar

lokal atau nasional


d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku

kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;


f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani


15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan

terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah Mantan Terpidana

16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang

bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda

paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:



c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional


e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;

Keterangan : *) Pilih salah satu.

**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa

Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).

NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Model BB.1 KWK

2. Model BB.2 KWK

3. Fotocopy Ijazah




c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, yang menyatakan bahwa calon:




e. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yangbersangkutan tidak sedang

dinyatakan pailit.


1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5

(lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan

3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan

terdaftar.

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon

Gubernur dan Wakil Gubernur yang wilayah kewenangannya meliputi tempat tinggal Calon yang bersangkutan.


6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.

7. Fotocopy KTP


a. Berwarna:




9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar

10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota.




12. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya

hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.

13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan

adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:


………………….., ………………………………. 20 ……

Yang Menyerahkan

Tim Pasangan Bakal Calon/Bakal Pasangan Calon *)

(……………………………………………………………………………)

Yang Menerima

Ketua/Anggota KPU Provinsi/Ketua Pokja Pencalonan *)

(……………………………………………………………………………)

b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar

lokal atau nasional


d. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku

kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur;


f. surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti

menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani


15. Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau Pelaku Kejahatan Seksual Terhadap Anak, apabila Calon adalah

Mantan Terpidana

16. Surat Keterangan dari Kejaksaan apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa

pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang

bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran

17. Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak

menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima)

tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan:



c. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar

lokal atau nasional


e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku

kejahatan berulang dari Kepolisian Daerah;

Keterangan :


**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi DKI Jakarta dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS).

LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN

ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN

CALON DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR DKI JAKARTA

TAHUN 2017

Hasil penelitian perbaikan persyaratan administrasi dokumen persyaratan

pencalonan dan persyaratan calon dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur

DKI Jakarta Tahun 2017 atas :


……………………………………………………………………………………………………………..

Nama Calon Wakil Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………………..

sebagai berikut :

A. Syarat Pencalonan

B. Syarat Calon

1) Nama Calon Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………….

NO

JENIS DOKUMEN


DOKUMEN

KETER

ANGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

TIDAK

MEMENUHI

SYARAT

Calon dari Perseorangan

1 Model B.1 KWK Perbaikan-

Perseorangan

2 Model B.2 KWK Perbaikan-

Perseorangan


NO

JENIS DOKUMEN


DOKUMEN

KETERA

NGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

BELUM

MEMENUHI SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Fotocopy Ijazah

4 Dokumen yang diterbitkan

Instansi lain, yaitu:


Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani**)

b. Surat Keterangan/Hasil Pemeriksaan Bebas

Narkoba**)

c. Surat Keterangan dari

Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi

tempat tinggal Calon, yang

LAMPIRAN MODEL BA.HP

PERBAIKAN-KWK

menyatakan bahwa calon:

1) tidak sedang dicabut hak

pilihnya; dan


tanggungan utang.




Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang






oleh Ditjen Pajak :

1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima









Kepolisian yang dikeluarkan







Tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.

7 Fotocopy KTP


a. Berwarna:


4 lembar;

2) ukuran 10.2 cm x 15.2

cm atau ukuran 4R



sebanyak 4 lembar



cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar





Kabupaten/Kota.



melalui Camat, apabila Calon

adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau


sebutan lain apabila Calon adalah

Perangkat Desa atau sebutan lain.




hukum, apabila calon adalah terpidana yang sedang



lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang


terpidana yang telah selesai

menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun

sebelum dimulainya jadwal

pendaftaran.

14

Apabila Calon adalah Mantan

Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan

belum melampaui jeda paling

singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran:


massa bahwa yang

bersangkutan adalah

Mantan Terpidana;

b. surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya


c. bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat



menyatakan bahwa Calon

yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan



Gubernur atau Kepolisan

Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati,

serta Calon Walikota dan

Wakil Walikota;



permasyarakatan;


selesai menjalani

















2) Nama Calon Wakil Gubernur :

……………………………………………………………………………………………………….



masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5

(lima) tahun sebelum dimulainya

jadwal pendaftaran


Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa

penahanannya sama dengan atau

lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak


masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5


jadwal pendaftaran, melampirkan:

a. Surat Keterangan dari

Kejaksaan


massa bahwa yang bersangkutan adalah

Mantan Terpidana;

c. surat keterangan dari

pimpinan redaksi bahwa

telah dimuatnya pernyataan pada surat



pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional;

e. surat keterangan yang menyatakan bahwa Calon

yang bersangkutan bukan

sebagai pelaku kejahatan berulang dari Kepolisian

Daerah untuk Calon


Gubernur

Keterangan :


**) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya menerangkan bahwa bakal calon yang


NO

JENIS DOKUMEN


KETERANGAN

ADA TIDAK

ADA

MEMENUHI

SYARAT

BELUM

MEMENUHI

SYARAT

1 Model BB.1 KWK

2 Model BB.2 KWK

3 Fotocopy Ijazah









tempat tinggal Calon, yang

menyatakan bahwa calon:

1) tidak sedang dicabut hak

pilihnya; dan


tanggungan utang.




Pengadilan Niaga atau Pengadilan Tinggi yang






oleh Ditjen Pajak :

1) Fotocopy NPWP;

2) Tanda terima









Kepolisian yang dikeluarkan







Tingkat Provinsi,

Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan.

7 Fotocopy KTP


a. Berwarna:


4 lembar;

2) ukuran 10.2 cm x 15.2

cm atau ukuran 4R



sebanyak 4 lembar



cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar





Kabupaten/Kota.



melalui Camat, apabila Calon

adalah Kepala Desa atau sebutan lain; atau


sebutan lain apabila Calon

adalah Perangkat Desa atau

sebutan lain.



bersangkutan mengajukan upaya hukum, apabila calon adalah

terpidana yang sedang


13 Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang



terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan

jeda paling singkat 5 (lima) tahun

sebelum dimulainya jadwal pendaftaran.

14

Apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang telah selesai





massa bahwa yang


b. surat keterangan dari

pimpinan redaksi bahwa telah

dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional


pernyataan pada surat kabar

lokal atau nasional;






Gubernur;

e. surat keterangan telah selesai

menjalani masa pidana dari kepala lembaga

permasyarakatan;

f. surat keterangan telah selesai

menjalani pembebasan

bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari

kepala badan

pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani



15 Surat Keterangan dari Lembaga Peradilan yang menyatakan bahwa





16 Surat Keterangan dari Kejaksaan

apabila Calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani





masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5

……………….., ………………… 20 ……



1. Ketua

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Ditetapkan di Jakarta

Pada tanggal


PROVINSI DKI JAKARTA

SUMARNO


jadwal pendaftaran



masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau

lebih dari masa pidananya,

sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir

masa penahanannya belum

melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya

jadwal pendaftaran, melampirkan:

a. Surat Keterangan dari

Kejaksaan


massa bahwa yang


c. surat keterangan dari

pimpinan redaksi bahwa telah

dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau

nasional


pernyataan pada surat kabar

lokal atau nasional;






Gubernur;

Keterangan :




salinan - mail.kpujakarta.go.id sk kpu dki jkt perseorangan plus...nomor :...

Documents