MASALAH KEPERWATAN

MASALAH KEPERWATAN

KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan dimana individu mengalami peningkatan retensi cairan dan terajdi edema.

Data pwendukung :

a. edema

b. Peningkatan berat Badan

c. Asites

d. Dispnea

e. Intake cairan lebih banyak dari out put

f. Foto thorax. : konestif paru

g. Bunyi nafas tambahan

h. Perubahan status mental

i. Penurunan HB dan Hematokrit.

j. Peningkatan CVP

k. Distensi Vena Jugularis

l. Oliguria

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

. Klien akan menunjukan volume cairan tubuh dalam keadaan seimbang antarainput dengan out put, dengan kriteria ;

a.Berat badan dalam batas normal

b. Tidak ditemukan adanay edema

c. Intake cairan seimbang dengan out put.

A. Intervensi :

1. Monitor urine out put

2. Monitor keseimbangan cairan intake dan out put

3. tirah baring selaa fase akut

4. Berikan cairan sesuai dengan program

5. Timbang Berat Badan setiap hari.

6. Kaji adanya distensi vena jugularis

7. Rubah posisi baring setiap 2 jam

8. Auskultasi bunyi nafas tambahan kemungkinan adanya rinkhi atau wizhing

9. Kaji bunyi usus, Catat keluhan anoreksia, nausea, distensi abdomenal dan kontopasi.

10. berikan makanan sedikit-sedikit dengan makanan yang mudah di cerna

11. Ukur lingkar abdomen

12. Palpasi kemungkinan adanya Hepatomegali

B. Kolaborasi

1. Pemberian obat ; diuretik, suplemen K.

2. Monitor foto thorak

3. Konsultasi dengan ahli diet.

MASALAH KEPERAWATAN

KURANG PENGETAHUAN

Definisi : Keadaan dimana kurangnya keterampilan dan informasi yang dialami kien sehingga gagal menangani masalah kesehatannya senderi.

Data Pendukung :

a. Klien mengungkapkan masalah kesehatan secara tidak akurat.

b. Prilaku klien yang tidak mendukung kesehatannnya.

c. Klien menanyakan masalah kesehatannya kepada tenaga kesehatan.

Faktor-faktor Pendukung / Penyebab :

a. Kurang informasi

b. Menurunya kemampuan mengingat

c. Informasi yang ditafsirkan salah

d. Kurang perhatian untuk belajar / kurang motivasi

e. Sumber-sumber informasi yang yang kurang familiar.

Tujuan : Klien akan mengungkapkan pemahamannya sehubungan dengan proses penyakit dan penanganannya, dengan kriteria ( hasil yang diharapkan )

a. Menjelaskan dengan tepat prosesd penyakita

b. Menyebutkan dengan tepat pemecahan masalahnya

c. Menyebutkan kemungkinan penyulit yang dapat terjadi

d. Mengidentifikasi pengaruh [pengobatan yang harus diperhatikan

Intervensi :

A. Kaji tingkat pemahanman klien berhubungun dengan Mandiri :

1. penyakitnya

2. Kaji tingkat pemahaman klien berhubungan dengan tindakan penangan masalah

3. Beri kesempatan klien mengungkapkan ketakutan dan perhatiannya

4. Kaji lingkunagn perumahannya terhadap faktor-faktor risiko

5. Beri penjelasan berhubungan dengan penyakit dan penangannnya

6. Jelaskan setiap prosedur yang kerjakan

7. Libatkan dalam setiap tindakan.

8. Sediakan alat Bantu komunikasi, misalnya call bell.

B. Kolaborasi :

Konsultasikan kemungknana penjelasan yang diperlukan klien yang berhubungan denga tanggung jawab masing-masing anggota tim kesehatan .MASALAH KEPERAWATAN

KURANGNYA VOLUME CAIRAN

Definisi : Keadaan dimana individu menglami hidrasi intravaskuler, seluler dan intravaskuler yang diikuti dengan menurunnya elektrolit tubuh.

Data Pendukung :

a. Tugor Kulit Jelek

b. Mulut kering

c. Haus

d. Meningkatnya frekuensi nadi

e. Menurunnya tekanan darah

f. Permukaan kulit kering

g. Meningkatnya hemokonsentrasi

h. Kelemahan tubuh

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

a. Menurunya intke ciaran

b. Meningkatnya konsumsi / intake garam / natrium.

c. Pengeluaran cairan yang berlebihan, misalnya diare, paemasangan NGT.

d. Gangguan absorbsi pada usus/ kelainan atau akibat proses penyakit

e. Kringat yang berlebihan

f. Pengobatan , seperti diuretik]

Tujuan : Klien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit secara adekuat, dengan kreteria ( hasil yang diharapkan )

a. Trugor kulit baik / normal.

b. Intake dan out put cairan seimbang

c. Frekuensi defikasi normal

d. Berat jenis urine dalam batas normal

e. Membran mukosa mulut lembab

f. Cafilari Refill dalm batas normal

Inetrvensi :

A. mandiri :

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Kaji kemingkinan adanaya mual dan muntah

3. Catat kemungkianan adanya penurunan tingkat kesadaran

4. Monitor intake dan out put cairan

5. Timbang berat badan setiap hari pada saat yang sama

6. catat adanya defikasi : Frekuensi, warna, konsistensi

7. Pertahankan tirah baring

8. Ciptakan lingkungan yang tenang

9. Berikan minum peroral bila dapat ditoleransi

10. Pertahankan kebersihan klien

B. Kolaborasi :

1. Terapi cairan sesuai order

2. Konsultasikan dietb pada petugas nutrisi

3. Pengobatan sesuai indikasi

4. Pemderiksaan laboraturium terutama tinja

MASALAH KEPERAWATAN

BERSIHAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi : Suatu keadaan dimana individu tidak mengeluarkan sekresi secara adekuat dari jalan nafas guna mempertahankan jalan udara tetap bebas

Data Pendukung :

a. Adanya ronkhi / wizhing.

b. Sesak nafas

c. Tkhipneu

d. Batuk dengan atau tanpa sputum

e. Sianosis

f. Dispnea

g. Takhikardi

Faktor-Faktor Pendukung/ Penyebab :

a. Menurunnya energi / kel;emahan tubuh

b. Infeksi trakhea bronkhial

c. Meningkatnya produksi sekresi jalan nafas

d. Kekentalan skresi jalan nafas

e. Trauma thorak tindakan invasif pada thorak.

Tujuan : Klien akan mempertahankan salauran nafas bebas tanpa adanya bunyi nafas tambhan, dengan kriteria ( Hasil yang diharapkan ) :

a. Batuk efektif

b. Ronkhi atau wizhing negatif

c. Bunyio nafas vaskuler jelas terdebngar jelas pada lapangan paru

d. Analisa gas darah dalam bats normal.

e. Frekuensi nafas dalam batas normal.

Inetrvensi ;

A, mandiri :

1. Kaji tanda-tanda vital terutama pernafasan dan denyut radial

2. Auskultasi bunyi nafas , kemungkinasn adanya bunyi nafas tambahan

3. Latihan untuk batuk efektif

4. Berikan posisi baring yang nyaman bagi klien

5. Lakukan fisioterapi dada ( jika tidak ada kontraindikasi )

6. Lakukan suction ( pengisapan lendir )

7. Beri mimum sesuai kebutuhan

8. Monitor pengaruh brokhodilator ; demam, gelisah, nausea, muntah, perasaaan tidak enak pada abdomen ( gejala toksiaksi ) dan akhirnya terjadi kejang dan koma.

9. Berikan terapi oksigen humidifier.

10. Beri dukungan selama klien mengalami kesulitan bernafas

11. Bicara dengan tenang

B. Kolaborasi :

1. Berikan oksigen humidifier

2. Pengobatan mukolitik

3. Siapkan untuk tindakan emergensi intubasi.

MASALH KEPERAWATAN

KERUSAKAN MEMBRAN MUKOSA KULIT

Definisi : Keadaan dimana inndividu mengalami kerusakan pada jarinagan lapisan luar pada rongga mulut.

Data Pendukung :

a. Mulut terasa nyeri

b. Mulurt terasa kering

c. Lidah terasa kasar

d. Adanya lesi/ luak pada kulit

e. Stomatitis

f. Berkurangnya/ menurunnya produksi saliva

g. Perdarahan gusi

h. Gigi karies

Faktor-Faktor Pendukung / Penyebab :

a. Kondisi patologis pada mulut.

b. Efek radiasi pada kepala atau leher

c. Dehidrasi

d. Trauma mulut

e. Puasa lebih dari 24 Jam

f. Kebersihan mulut tidak adekuat

g. Meningkatnya upaya bernafas melalui mulut

h. Berkurangnya atau menurunnya produksi saliva akaibat kondisi tertentu, misalnya akibat pengobatan.

Tujuan : Klien akan melaporkan kekurangan / kondisi normal mukosa membran mulut, dengan kriteria ( hasil yang diharapkan )

a. Tidak ada keluhan nyeri pada mulyu

b. Tidak nampak adanay luka pada mulut dan bibir.

c. Intake makanan sesuai dengan porsi yang disediakan

d. Mulut dan gigi nampak bersih

e. Mukosa mulut tampak lembab

f. Tiadak ada keluhan kesukaran dalam menelan.

Intervensi :

A. Mandiri :

1. Observasi pada rongga mulut : saliva, lidah, bibibr, memebran mukosa, gigi dan gusi apakah ada kelainan

2. Hindari melaikan suction pada mulut3. Pertahankan oral care4. Ajarkan klien untuk oral care5. oleskan cairan / pelumas pada bibir6. Lakukan irigasi mulut bial ada indiaksiB. Kolaborasi :

`1. Peongbatan berdasarkan indikasi

MASALAH KEPERAWATAN

HAMBATAN MOBILAITAS FISIK

Definisi : Suatu keadaan dimana individu menagalami keterbatasan kemampuan melakuakan pergerakan fisik secara mandiri.

Data Pendukung :

a. Ketidakmampuan melakuakan pergerakan : terun dari tempat tidurnayatau ambulasi.

b. Keterbatasan rentang gerak

c. Menurunmnya kekuatan otat rangka

d. Adanya tindakan pembatasan yang dilakukan pada anak, misalnya penggunaaan / pembatasan teraksi / gips, pengobatan.

Faktor-Faktor Pendikung / Penyebab :

a. Meningkatnyua rasa nyeri

b. Menurunnya kekuatan dan endurasi ototrangka akibat proses penyakit,

c. Hambatan neuromuskuler

d. Depresi / kecemasan yang berlebihan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan dan mendemonstrasikan keinginannya untuk berpartisipasi, dengan kriteria ( hasil yang diharapkan )

a. Tiadak ada kontraktur

b. Kekuatan otot rangaka dalam batas normal

c. Tonus otto rangka baik

d. Tidak ada keluhan nyeri

e. Tidak ditemukan adanya atropi otot rangka pada anggota gerak

Intervensi :

A. Mandiri :

1. Kaji Tingkat toleransi anak berhubungan dengan gerakan anggota tubuh

2. Kaji rentang gerak klien

3. Gunakan alat bantu untuk mencegah adanya kontrkatur

4. Lakukan latihan gerak rentang

5. Bantu dalam kebutuhan ADL

6. Dorong ibu partisipasi dalam program latihan

7. Libatkan keluarga dalam program latiahn bagi klien

C. Kolaborasi :

1. Pengobatan sebelum latiahan aktivitas

2. Anjurkan cara menggunakan alat bantu gerak

3. konsultasi dengan petugas fisioterapi /accupational therapists.