STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BROCHIALE

A.DEFINISIPenyakit obstruksi jalan nafas atau lebih dikenal dengan penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) secara garis besar dapat dibagi menjadi 2 yaitu : Obstruksi jalan nafas reversibel, terutama asma brochiale Obtruksi jalan nafas non reversibel , penyakti obstruksi paru menahun ( brochitis kronisdan emfisema )Pengertian asma sendiri adalah sindrom obtruksi jalan nafas yang terjadi berulang yang ditandai dengan adanya konstriksi otot polos, hipersekresi mukus dan inflamasi.

B.ETIOLOGISampai saat ini etiologi asma belum diketahui, sehingga tidak ada pengobatan kausal asma. Beberapa faktor pencetus yang diketahui saat ini :a.faktor intrinsik antara lain perawatan sehari-hari.b.Faktor ekstrinsik1.Alergi debu rumah2.Rumah antigenakibat dari reaksi antigen antibody uaremaDua faktor diatas merupakan faktor-faktor yang sering ditemui di masyarakat tetapi sampai saat ini berbagai teori tentang mekanisme timbulnya asma bronchial sangat heterogen dan terus berkembang, serta tidak selamanya dapat mencakup semua jenis penderita asma.Oleh karena itu dalam penanganan asma dan pemeliharaan penderita asma, penting sekali untuk mengetahui faktor pencetustimbulnya asma pada masing-masing individu daripada mencari penyebab yang belum pasti.

C.PATOFISIOLOGITiga unsur yang ikut serta pada obstruksi jalan udara penderita asma adalah spasme otot polos, edema dan inflamasi membran mukosa jalan udara, dan eksudasi mucus intraliminal, sel-sel radang dan debris selular. Obstruksi menyebabkan pertambahan resistensi jalan udara yang merendahkan volume ekspresi paksa dan kecepatan aliran, penutupan prematur jalan udara, hiperinflasi paru, bertambahnya kerja pernafasan, perubahan sifat elastik dan frekuensi pernafasan. Walaupun jalan udara bersifat difus, obstruksi menyebabkan perbedaaan satu bagian dengan bagian lain, ini berakibat perfusi bagian paru tidak cukup mendapat ventilasi dan menyebabkan kelainan gas-gas darah terutama penurunan pCO2 akibat hiperventilasi.Pada respon alergi di saluran nafas, antibodi IgE berikatan dengan alergen menyebabkan degranulasi sel mast. Akibat degranulasi tersebut, histamin dilepaskan. Histamin menyebabkan konstriksi otot polos bronkiolus. Apabila respon histamin berlebihan, maka dapat timbul spasme asmatik. Karena histamin juga merangsang pembentukan mukkus dan meningkatkan permiabilitas kapiler, maka juga akan terjadi kongesti dan pembengkakan ruang iterstisium paru.Individu yang mengalami asma mungkin memiliki respon IgE yang sensitif berlebihan terhadap sesuatu alergen atau sel-sel mast-nya terlalu mudah mengalami degranulasi. Di manapun letak hipersensitivitas respon peradangan tersebut, hasil akhirnya adalah bronkospasme, pembentukan mukus, edema dan obstruksi aliran udara.

D.MANIFESTASI KLINIKGambaran klasik penderita asma berupa sesak nafas, batuk-batuk dan mengi (whezzing) telah dikenal oleh umum dan tidak sulit untuk diketahui. Batuk-batuk kronis dapat merupakan satu-satunya gejala asma dan demikian pula rasa sesak dan berat didada.Tetapi untuk melihat tanda dan gejala asma sendiri dapat digolongkan menjadi :a. Asma tingkat IYaitu penderita asma yang secara klinis normaltanpa tanda dan gejala asmaatau keluhan khusus baik dalam pemeriksaan fisik maupun fungsi paru.Asma akan muncul bila penderita terpapar faktor pencetus atau saat dilakukan tes provokasi bronchial di laboratorium.b. Asma tingkat IIYaitu penderita asma yang secara klinis maupun pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, tetapi dengan tes fungsi paru nampak adanya obstruksi saluran pernafasan. Biasanya terjadi setelah sembuh dari serangan asma.c. Asma tingkat IIIYaitu penderita asma yang tidak memiliki keluhan tetapi pada pemeriksaan fisik dan tes fungsi paru memiliki tanda-tanda obstruksi.Biasanya penderita merasa tidak sakit tetapi bila pengobatan dihentikan asma akan kambuh.d. Asma tingkat IVYaitu penderita asma yang sering kita jumpai di klinik atau rumah sakit yaitu dengan keluhan sesak nafas, batuk atau nafas berbunyi.Pada serangan asma ini dapat dilihat yang berat dengan gejala-gejala yang makin banyak antara lain :1). Kontraksi otot-otot bantu pernafasan, terutama sternokliedo mastoideus2). Sianosis3). Silent Chest4). Gangguan kesadaran5). Tampak lelah6). Hiperinflasi thoraks dan takhikardie. Asma tingkat VYaitu status asmatikus yang merupakan suatu keadaan darurat medis beberapa serangan asma yangberat bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai. Karena pada dasarnya asma bersifat reversible maka dalam kondisi apapun diusahakan untuk mengembalikan nafas ke kondisi normal

E.KOMPLIKASI.1.Mengancam pada gangguan keseimbangan asam basadan gagal nafas2.Chronic persistenbronchitis3.Bronchitis4.Pneumonia5.Emphysema

F.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :a. Pemeriksaan darah tepi ( sekret hidung )b. Pemeriksaan IGEc. Pemeriksaan rontgen thorak biasanya ujung depan kosta terangkat dan puncak dada lebar.Pemeriksaan alergi tes untuk menentukan jenis alergen pencetus asma.d. Pemeriksan uji faal paru dengan spirometri akan membantu menunjukkan adanya obstruksi saluran pernafasane. Pada saat serangan asma kadang-kadang dilakukan tindakan pemeriksaan gas darah.

G.PENATALAKSANAANPrinsip umum pengobatan asma bronchial adalah :a. Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segerab. Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asmac. Memberikan penerangan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit asma baik cara pengobatannya maupun perjalanan penyakitnya sehingga penderita dapat ikut bekerjasama dan mengerti tujuan pengobatan yang akan diberikan.Untuk serangan asma akut dapat diberikan golongan obat adrenergik beta atau teofilin. Untuk status asmatikus dimana dengan pengobatan agonis beta dan teofilin tidak mengalami regrakter maka untuk mengembalikan fungsinya diperlukan kortikosteroid dan tindakan lanjut selain memberikan oksigen ialah pemasangan infus.Urutannya adalah sebagai berikut :a. Oksigen 2-4 liter per menitb. Infus cairan 2 3 liter / hari, penderita boleh minumc. Aminophilin 5 6 mg / kg BB / IV, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 0,5 0,9 mg / kg BB / jamd. Kortikostereoid : hidrokortison 4 mg / kg BB / IV atau deksametason 10 20 mg. setelah tampak perbaikan kortikosteroid intravena dapat diganti dengan bentuk orale. Obat adrenergik beta, bila ada lebih disukai nebulizer diberikan tiap 4 6 jamf. Antibiotik bila ada tanda-tanda infeksiSedangkan untuk asma kronis prinsip pengobatannya :a. Mengenal, menyingkirkan dan atau menghindari faktor-faktor pencetus serangan seperti alergi, iritan, infeksi, kegiatan jasmani, lingkungan kerja, obat-obatan, perubahan cuaca yang ekstrimb. Menggunakan obat-obatanPada penyempitan saluran pernafasan timbul akibat-akibat sebagai berikut :a. Gambaran aliran udara nafas merupakan gangguan ventilasi ( hipoventilasi )b. Distribusi ventilasiyang tidak merata dengan sirkulasi darah paruc. Gangguan difusi gas ditingkat alveoliKetiga hal ini akan menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia pada asma dan asidosis pernafasan tahap yang sangat lanjut. Identifikasi obstruksi jalan nafas pada asma tidak hanya beredar pada sesak nafas dan bunyi mengi (wheezing) saja tetapi sangat dipengaruhi oleh :a. Kecepatan terjadinya obstruksi, akut atau kronisb. Tingkat berat ringan aktivitas seseorangCara menentukan obstruksi jalan nafas adalah bila pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:a. Ekpirasi dan atau inspirasi memanjangb. Rasio inspirasi / ekspirasi yang abnormal, lebih besar dari 1 : 3c. Waktu ekspirasi paksa yang memanjang

PROSES KEPERAWATAN ASMAA.PENGKAJIAN KEPERAWATANASMA1.Pengkajian Primer Asmaa.AirwayPeningkatan sekresi pernafasanBunyi nafas krekles, ronchi, weezingb.BreathingDistress pernafasan : pernafasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.Menggunakan otot aksesoris pernafasanKesulitan bernafas : diaforesis, sianosisc.CirculationPenurunan curah jantung : gelisah, latergi, takikardiSakit kepalaGangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisahPapiledemaUrin output meurund.DissabilityMengetahui kondisi umum dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi dengan memeriksa atau cek kesadaran, reaksi pupil.

2.PengkajianSekunder Asmaa.AnamnesisAnamnesis pada penderita asma sangat penting, berguna untuk mengumpulkan berbagai informasi yang diperlukan untuk menyusun strategi pengobatan. Gejala asma sangat bervariasi baik antar individu maupun pada diri individu itu sendiri (pada saat berbeda), dari tidak ada gejala sama sekali sampai kepada sesak yang hebat yang disertai gangguan kesadaran.Keluhan dan gejala tergantung berat ringannya pada waktu serangan. Pada serangan asma bronkial yang ringan dan tanpa adanya komplikasi, keluhan dan gejala tak ada yang khas. Keluhan yang paling umum ialah : Napas berbunyi, Sesak, Batuk, yang timbul secara tiba-tiba dan dapat hilang segera dengan spontan atau dengan pengobatan, meskipun ada yang berlangsung terus untuk waktu yang lama.b.Pemeriksaan FisikBerguna selain untuk menemukan tanda-tanda fisik yang mendukung diagnosis asma dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain, juga berguna untuk mengetahui penyakit yang mungkin menyertai asma, meliputi pemeriksaan :1)Status kesehatan umumPerlu dikaji tentang kesadaran klien, kecemasan, gelisah, kelemahan suara bicara, tekanan darah nadi, frekuensi pernapasan yang meningkatan, penggunaan otot-otot pembantu pernapasan sianosis batuk dengan lendir dan posisi istirahat klien.2)IntegumenDikaji adanya permukaan yang kasar, kering, kelainan pigmentasi, turgor kulit, kelembapan, mengelupas atau bersisik, perdarahan, pruritus, ensim, serta adanya bekas atau tanda urtikaria atau dermatitis pada rambut di kaji warna rambut, kelembaban dan kusam.3)Thoraka)InspeksiDada di inspeksi terutama postur bentuk dan kesemetrisan adanya peningkatan diameter anteroposterior, retraksi otot-otot Interkostalis, sifat dan irama pernafasan serta frekwensi peranfasan.b)Palpasi.Pada palpasi di kaji tentang kosimetrisan, ekspansi dan taktil fremitus.c)PerkusiPada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor sedangkan diafragma menjadi datar dan rendah.d)Auskultasi.Terdapat suara vesikuler yang meningkat disertai dengan expirasi lebih dari 4 detik atau lebih dari 3x inspirasi, dengan bunyi pernafasan dan Wheezing.c.Sistem pernafasan1)Batuk mula-mula kering tidak produktif kemudian makin keras dan seterusnya menjadi produktif yang mula-mula encer kemudian menjadi kental. Warna dahak jernih atau putih tetapi juga bisa kekuningan atau kehijauan terutama kalau terjadi infeksi sekunder.2)Frekuensi pernapasan meningkat3)Otot-otot bantu pernapasan hipertrofi.4)Bunyi pernapasan mungkin melemah dengan ekspirasi yang memanjang disertai ronchi kering dan wheezing.5)Ekspirasi lebih daripada 4 detik atau 3x lebih panjang daripada inspirasi bahkan mungkin lebih.6)Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:Hiperinflasi paru yang terlihat dengan peningkatan diameter anteroposterior rongga dada yang pada perkusi terdengar hipersonor.Pernapasan makin cepat dan susah, ditandai dengan pengaktifan otot-otot bantu napas (antar iga, sternokleidomastoideus), sehingga tampak retraksi suprasternal, supraclavikula dan sela iga serta pernapasan cuping hidung.7)Pada keadaan yang lebih berat dapat ditemukan pernapasan cepat dan dangkal dengan bunyi pernapasan dan wheezing tidak terdengar(silent chest), sianosis.d.Sistem kardiovaskuler1)Tekanan darah meningkat, nadi juga meningkat2)Pada pasien yang sesaknya hebat mungkin ditemukan:takhikardi makin hebat disertai dehidrasi.Timbul Pulsus paradoksusdimana terjadi penurunan tekanan darah sistolik lebih dari 10 mmHg pada waktu inspirasi. Normal tidak lebih daripada 5 mmHg, pada asma yang berat bisa sampai 10 mmHg atau lebih.3)Pada keadaan yang lebih berat tekanan darah menurun, gangguan irama jantung.

H.DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar3. Intoleransiaktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.4. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus.5. Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.7. Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.8. Kurangpengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.9. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif pemasangan infus.10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makanan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ASMA BRONCHIALE

NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil(NOC)Intervensi(NIC)

1Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan tachipnea, peningkatan produksi mukus, kekentalan sekresi dan bronchospasme.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyAspiration Control,Dengan kriteria hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

2Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolarSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Respiratory Status : Gas exchangeRespiratory Status : ventilationVital Sign StatusDengan kriteria hasil :Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuatMemelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasanMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerika bronkodilator bial perluBarikan pelembab udaraAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Respiratory MonitoringMonitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasiCatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostalMonitor suara nafas, seperti dengkurMonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biotCatat lokasi trakeaMonitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahanTentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utamaAuskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

3Intoleransiaktivitas berhubungan dengan batuk persisten dan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Energy conservationActivity toleranceSelf Care : ADLsDengan Kriteria Hasil :Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRMampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Activity TherapyKolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanBantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan socialBantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkanBantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krekBantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukaiBantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luangBantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasSediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitasBantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatanMonitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

4Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan penyempitan bronkus

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Respiratory status : VentilationRespiratory status : Airway patencyVital sign StatusDengan Kriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC :Airway ManagementBuka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perluPosisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiIdentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatanPasang mayo bila perluLakukan fisioterapi dada jika perluKeluarkan sekret dengan batuk atau suctionAuskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahanLakukan suction pada mayoBerikan bronkodilator bila perluBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl LembabAtur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Monitor respirasi dan status O2

Terapi OksigenBersihkan mulut, hidung dan secret trakeaPertahankan jalan nafas yang patenAtur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienObservasi adanya tanda tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5Nyeri akut; ulu hati berhubungan dengan proses penyakit.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Pain Level,Pain control,Comfort levelDengan Kriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normal

NIC :Pain ManagementLakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasi pengalaman nyeri masa lampauEvaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikan analgetik untuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

6Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Dengan Kriteria Hasil :Klien terbebas dari bau badanMenyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLsDapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLsMonitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

7Cemas berhubungan dengan kesulitan bernafas dan rasa takut sufokasi.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Anxiety controlCopingImpulse controlDengan Kriteria Hasil :Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemasMengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasVital sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)Gunakan pendekatan yang menenangkanNyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasienJelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurPahami prespektif pasien terhadap situasi stresTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutBerikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosisDorong keluarga untuk menemani anakLakukan back / neck rubDengarkan dengan penuh perhatianIdentifikasi tingkat kecemasanBantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanDorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsiInstruksikan pasien menggunakan teknik relaksasiBarikan obat untuk mengurangi kecemasan

8Kurangpengetahuan berhubungan dengan faktor-faktor pencetus asma.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Kowlwdge : disease processKowledge : health BehaviorDengan Kriteria Hasil :Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatanPasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benarPasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnyaNIC :Teaching : disease ProcessBerikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifikJelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepatGambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepatIdentifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepatSediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepatHindari harapan yang kosongSediakan bagi keluarga atau pasien informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepatDiskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakitDiskusikan pilihan terapi atau penangananDukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikanEksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepatRujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepatInstruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

9Resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasif pemasangan infus.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Immune StatusRisk controlDengan Kriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMenunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingkatkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadap penyakit menularPartahankan teknik aseptic pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kulit pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainaseInspeksi kondisi luka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorong istirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksiAjarkan cara menghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

10Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis dan biologis yang mengurangi pemasukan makananSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien mampu :Nutritional Status : food and Fluid IntakeNutritional Status : nutrient IntakeWeight controlDengan Kriteria Hasil :Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengan tinggi badanMampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidk ada tanda tanda malnutrisiMenunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelanTidak terjadi penurunan berat badan yang berartiNIC :Nutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanMonitor interaksi anak atau orangtua selama makanMonitor lingkungan selama makanJadwalkan pengobatandan tindakan tidak selama jam makanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitor mual dan muntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

DAFTAR PUSTAKA

-Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000-Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika-Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996-Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996-Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005-Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998-Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000-Tri Atmadja DS,Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001