FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: ..Instansi: ....

Program Studi: .....Minat Utama: ...

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS SEBELAS MARET

Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANADENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI

No. Test:

Nama:

Jenis Kelamin:

Propinsi Tempat Lahir:

Tanggal Lahir:

Alamt Rumah:

No Telepon/HP:

e-mail:

Pekerjaan:

Nama Instansi:

Alamat Kantor:

Telepon Kantor:

Pendidikan S-1:

Universitas:

Fakultas/Jurusan:

Tanggal Lulus: IPK: SKS:

Program Studi Pilihan:

Minat Utama:

Sumber Biaya Studi:

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS SEBELAS MARETJl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf balok, memakai tinta warna hitam.

2Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).

3Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.

4Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana

5Daftar Riwayat Hidup.

6Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah bekerja (rangkap 2).

7Surat kesanggupan pembiayaan studi.

8Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.

9Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( ..)

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANATelp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id

FORMULIR: 1

LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

ANama Calon:

Jenis Kelamin:

Tempat/Tgl. Lahir:

Alamat rumah (tulis lengkap sebagai dasar pemanggilan:

Instansi Asal

BPekerjaan:

Nama Instansi:

Bagian/ Fakultas :

Nip.:

Alamat Instansi:

Asal S-1

CUniversitas:

Fakultas:

Jurusan:

IP Kumulatif:

Lama Studi:

GelarTahun MasukTahun Lulus

Program Studi PilihanDKelompok Bidang:

Program Studi:

Minat Utama:

Biaya Studi: Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

E. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)

No. UrutUNIVERSITAS/PERGURUAN TINGGI, NAMA dan TEMPAT JURUSAN PENDIDIKANTAHUNIJAZAH GELAR

MULAISAMPAI

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)

No. UrutNAMA dan TEMPATBIDANGTAHUNLAMA PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

NAMA BAHASALISANTULISAN

MENDENGARBERBICARAMEMBACAMENULIS

BSKBSKBSKBS

B= BAIKS= SEDANGK= KURANG

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara.

NAMAALAMATPROFESI

G. Informasi LainTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.

H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

TANGGAL:

TANDA TANGAN:

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

FORMULIR 2

RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN

1. Data Pribadi

Nama Lengkap:

Tanggal lahir/Umur:

Tempat lahir:

Jenis kelamin: Pria/ Wanita *)

Agama:

Status Perkawinan: Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)

Alamat rumah

a. Jalan:

b. Kelurahan/Desa:

c.Kecamatan:

d. Kabupaten/ Kodya:

e. Propinsi:

f. telepon:

*) Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan

a. Pendidikan SLTA: Tahun masuk ...., Tahun Lulus b. Pendidikan sarjana (S-1):Sekolah Tinggi [ ..] Dalam Negeri [ ]Institut [ ..] Luar Negeri [ ]Universitas [ ...]Bidang Ilmu : .Tahun masuk: Tahun lulus .

3. Pekerjaana. Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang:Jabatan Struktural: [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)Jabatan Fungsional: [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]Alamat Kantor: . . .

b. Karyawan (bukan Dosen)Jenis Pekerjaan: Jabatan Struktural: ......Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja : Alamat kantor: .. ... ...

*) Coret yang tidak perlu

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

FORMULIR 3BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi[ ] Ilmu Agama[ ] Psikologi[ ] Sastra dan Filsafat[ ] Ilmu Kesehatan[ ] Ilmu Pendidikan[ ] Ilmu Pertanian[ ] Ilmu Hukum[ ] Matematika dan Sains[ ] Ilmu Ekonomi[ ] Teknologi[ ] Ilmu Sosial[ ] Seni[ ] Antar Bidang[ ] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana [ ] Universitas Sebelas MaretC. Sumber Biaya[ ] Sendiri[ ] BPPS[ ] Sumber lainnya, sebutkan

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINANProyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)

1. Nama pelamar: 2. Program Studi yang dipilih: Minat Utama: 3. Lama waktu mengenal pelamar: - sebagai bawahan selama: . tahun- sebagai mahasiswa selama: . tahun- sebagai kolega selama: . tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:Hal-hal yang dianggap kuat : ....Hal-hal yang dianggap lemah: ....5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :

berhasil dengan memuaskancukup cakap untuk mengikuti pendidikanmemerlukan bimbingan khusus untuk berhasil6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:

bersedia dimintai pertimbangantidak bersedia dimintai pertimbangan7. Pemberi rekomendasiNama: Jabatan: Alamat:

Pemberi rekomendasi

( . )SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA INSTANSI

Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S-2 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor: ..Alamat Instansi / Sponsor: ..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

MengetahuiKepala/ DirekturYang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( . )( .. )

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA BIAYA SENDIRI

Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap: ..Pekerjaan: ..Alamat: .. .. ..Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( .. )

Catatan:Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

13