s a l i n a n - jdih.kpu.go.id kedua... · tentang administrasi kependudukan (lembaran negara...
TRANSCRIPT
S A L I N A N
Mengingat. . .
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
SALINAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT,
Menimbang : bahwa untuk menyesuaikan ketentuan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017
tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan
Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen
Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi
Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan
Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan
Wakil Walikota, perlu menetapkan Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat tentang
Perubahan Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/
VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Kalimantan Barat Tahun 2018;
- 2 -
5. Peraturan. . .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4674), sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006
tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan
Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 5898);
4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);
- 3 -
dan. . .
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22
Tahun 2008;
7. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan
Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,
Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
- 4 -
4. Berita. . .
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2017 Nomor 1377);
9. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017
tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 818);
Memerhatikan: 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan
Barat Nomor: 16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang
Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
2. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan
Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang
Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum
Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018, sebagaimana diubah dengan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan
Barat Nomor: 28/HK.03.1-Kpt/61/Prov/IX/2017 tentang
Perubahan Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-
Kpt/61/Prov/VIII/ 2017 tentang Pedoman Teknis Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
3. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor: 470/296/SJ,
hal KTP Elektronik (KTP-el) berlaku seumur hidup tanggal
29 Januari 2016;
- 5 -
KEDUA. . .
4. Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 24/PK.01-BA/61/
Prov/X/2017 tanggal 8 Oktober 2017 tentang Perubahan
Kedua atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-
Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
KALIMANTAN BARAT TENTANG PERUBAHAN KEDUA
ATAS KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI
KALIMANTAN BARAT NOMOR: 17/HK.03.1-Kpt/ 61/Prov/
VIII/2017 TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA
KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI
PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KESATU : Mengubah beberapa ketentuan pada Lampiran I
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan
Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang
Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum
Provinsi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota,
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018, tercantum dalam Lampiran I
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
- 6 -
Pemungutan. . .
KEDUA : Mengubah Lampiran II Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-
Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018, terkait bentuk dan jenis formulir untuk keperluan
pendaftaran Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
dan/atau Walikota dan Wakil Walikota, tercantum dalam
Lampiran II merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan ini.
KETIGA : Mengubah Lampiran III Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-
Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata
Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan
Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok
Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018, terkait contoh Pengumuman Pendaftaran Calon
Anggota PPK/PPS/KPPS dalam Pemilihan Gubernur Dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018,
tercantum dalam Lampiran III merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Dengan berlakunya keputusan ini, Keputusan Komisi
Pemilihan Umum Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
28/HK.03.1-Kpt/61/Prov/IX/ 2017 tentang perubahan
atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi
Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/
VIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
- 7 -
Ditetapkan di Pontianak
pada tanggal 8 Oktober 2017
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT,
ttd
UMI RIFDIYAWATY
Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
- 1 -
PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI,
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN KELOMPOK
PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN
UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
PEMUNGUTAN SUAR SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
- 2 -
Beberapa ketentuan dalam Keputusan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi,
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pemilihan Kecamatan,
Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat
Tahun 2018, diubah menjadi sebagai berikut:
1. Ketentuan dalam BAB III huruf A angka 2, angka 3, angka 7, dan
huruf B diubah, dan diantara huruf C dan D disisipkan 1 huruf,
yakni huruf C1, serta huruf E angka 1, angka 2, angka 3 diubah dan
huruf F dihapus, sehingga BAB III berbunyi sebagai berikut:
BAB III
PERSYARATAN PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN
A. Syarat untuk menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS, sebagai berikut:
1. warga negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung
sejak pendaftaran;
3. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi
anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS;
7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas
atau sederajat;
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
- 3 -
10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; dan
11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,
PPS dan KPPS.
B. Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas)
tahun bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang
bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari desa terdekat.
C. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah
lanjutan tingkat atas atau sederajat bagi KPPS tidak dipenuhi,
maka dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan
kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung dibuktikan
dengan surat pernyataan.
C1. Penghitungan 2 (dua) kali masa jabatan yaitu telah menjabat
sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS selama 2 (dua) kali periode
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan dalam tingkatan yang
sama.
D. Dalam hal persyaratan belum pernah menjabat 2 (dua) kali
periode tidak dapat dipenuhi, KPU Kabupaten/Kota dapat
bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidik
untuk memeroleh anggota PPK, PPS dan KPPS yang memenuhi
persyaratan.
E. Kelengkapan persyaratan menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS
dalam pemilihan meliputi:
1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau
ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang
menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani
pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
3. surat pernyataan yang bersangkutan:
a. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
- 4 -
c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
d. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau
Pemilihan;
f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK,
PPS dan KPPS;
bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada
formulir dalam Lampiran II dari Keputusan ini;
4. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah
sakit setempat.
F. Dihapus
2. Di antara BAB IX dan BAB X disisipkan BAB IXA, sehingga berbunyi
sebagai berikut:
BAB IXA
KETENTUAN LAIN-LAIN
Anggota PPK yang telah ditetapkan oleh KPU Kabupaten/Kota pada
penyelenggaraan Pemilihan dapat mendaftar menjadi anggota PPK
pada Penyelenggaraan Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan
Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Dewan Perwakilan
Daerah serta Presiden dan Wakil Presiden sepanjang yang
bersangkutan masih memenuhi syarat.
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
ttd
UMI RIFDIYAWATY
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN
UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK, PPS DAN KPPS
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota.
2. Surat Pernyataan.
-2-
SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN/KOTA*) ..........
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : ................................... / ....................... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................
........................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota*)........... Nomor ......... tanggal ....................
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
......................, ........................ 20…
Pendaftar,
( …………………………………….. )
Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
Materai
-3-
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
ttd
UMI RIFDIYAWATY
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ....................................... / .......................... tahun;
Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
................................................................................
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)...............setia kepada
Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal
Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya,
saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota
atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi
anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)......
......................, ........................ 20…
Yang membuat pernyataan,
( …………………………………….. )
Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
Materai
- 1 -
LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR : 17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017
TENTANG PEDOMAN TEKNIS TATA KERJA KOMISI
PEMILIHAN UMUM PROVINSI, KOMISI PEMILIHAN
UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PEMILIHAN
KECAMATAN, PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
CONTOH PENGUMUMAN, TANDA TERIMA, BERITA ACARA, TABEL DAN SURAT
KEPUTUSAN SELEKSI PPK, PPS DAN KPPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
2. Tanda Terima Dokumen Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
3. Berita Acara Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
4. Tabel Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
5. Tabel Rekapitulasi Hasil Penelitian terhadap Kelengkapan Administrasi
Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Kalimantan Barat Tahun 2018.
6. Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK/PPS*)
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018.
7. Berita Acara Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
- 2 -
8. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)
dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun
2018.
9. Tabel Rekapitulasi Hasil Pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota
PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018.
10. Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
11. Berita Acara Penetapan Nama Anggota PPK*) dalam Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
12. Tabel Rekapitulasi Hasil Seleksi Wawancara Calon Anggota PPK*) dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
13. Pengumuman Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
14. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota
PPK se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
15. Surat Keputusan KPU Kabupaten/Kota tentang Pengangkatan Anggota PPS
se-Kabupaten/Kota*).......................... dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
- 3 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR
DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Nomor : ..........................................
Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, KPU Kabupaten/Kota … membuka pendaftaran
menjadi calon anggota PPK/PPS dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Persyaratan :
1. warga negara Indonesia;
2. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun terhitung sejak
pendaftaran;
3. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus
1945;
4. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
5. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan;
6. berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS;
7. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
8. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau
sederajat;
9. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
10. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau DKPP; dan
11. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS.
b. Waktu penerimaan pendaftaran mulai tanggal 13 s.d. 17 Oktober 2017 (Jadwal seleksi dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat
(http://kalbar.kpu.go.id) dan laman KPU Kabupaten/Kota se-Kalimatan
Barat
c. Formulir pendaftaran calon anggota PPK/PPS dapat diambil di Sekretariat
KPU Kabupaten/Kota, atau Kantor Kecamatan atau dapat diunduh di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di
laman KPU Kabupaten/Kota*) se-Kalimantan Barat
d. Dokumen Pendaftaran terdiri atas:
1. Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota PPK/PPS/KPPS
Kabupaten/Kota;
2. Surat Pernyataan:
a. sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota*)... setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
- 4 -
b. tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
d. bebas dari penyalahgunaan narkotika;
e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu
(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada
pemilihan umum atau Pemilihan;
f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan
KPPS;
g. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
Dibuat di atas materai 6000 dan ditandatangani.
3. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
4. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah
atas/sederajat;
5. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit
setempat.
e. Penyerahan dokumen Pendaftaran dapat dilakukan di Kantor KPU
Kabupaten/Kota setempat atau Kantor Kecamatan masing-masing.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU
KABUPATEN/KOTA*)…….............
(____________________________) *) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...
atau Walikota dan Wakil Walikota ...
CAP
- 5 -
TANDA TERIMA DOKUMEN PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
NAMA :
No. HP :
ALAMAT :
UNTUK PENDAFTARAN : PPK/PPS*)..............
NO RINCIAN BERKAS KELENGKAPAN
ADA TIDAK ADA
1 Surat Pendaftaran
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy KTP-el
4
Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat
atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
5 Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas
atau Rumah Sakit setempat.
……………….., …………...........2017
PETUGAS
(_____________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan
Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 6 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA NOMOR: ..............................................
TENTANG PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ...........tanggal..................bulan..................tahun ..........., bertempat di Kantor KPU Kabupaten/Kota*)............, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan penelitian administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Penelitian syarat administrasi dilakukan terhadap ..... (...)Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018 yang menyampaikan berkas sampai batas akhir pendaftaran tanggal ................ pukul ......WIB.
Rekapitulasi hasil penelitian terhadap kelengkapan persyaratan administrasi tersebut dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Berdasarkan hasil penelitian administrasi, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*).... memutuskan nama-nama calon Anggota PPK/PPS*) yang memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat sebagai berikut:
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
1. Peserta yang memenuhi syarat sebanyak .......................... orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst
2. Peserta yang tidak memenuhi syarat sebanyak ................. orang, yaitu: 1) ....... 2) ....... 3) Dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Selanjutnya Peserta yang memenuhi syarat akan diumumkan untuk mendapatkan tanggapan publik dan mengikuti Seleksi Tertulis sesuai jadwal yang telah ditetapkan.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ................................... 2017
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................
1. ................................... KETUA ......................
2. ................................... ANGGOTA ......................
3. ................................... ANGGOTA ......................
4. ................................... ANGGOTA ......................
5. ................................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ... atau Walikota dan
Wakil Walikota ...
- 7 -
TABEL PENELITIAN ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
NO RINCIAN BERKAS
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
MS TMS
1 Surat Pendaftaran
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy KTP-El
4
Fotocopy ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang
5 Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit
setempat.
……………….., …………...........2017
PETUGAS
(______________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan : MS : Memenuhi Syarat
TMS : Tidak memenuhi Syarat
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan
Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 8 -
TA
BE
L R
EK
APIT
ULA
SI H
AS
IL P
EN
ELIT
IAN
TE
RH
AD
AP K
ELE
NG
KA
PA
N P
ER
SYA
RA
TA
N A
DM
INIS
TR
AS
I CA
LO
N A
NG
GO
TA
PPK
/PPS
*) DA
LA
M P
EM
ILIH
AN
GU
BE
RN
UR
DA
N W
AK
IL G
UB
ER
NU
R K
ALIM
AN
TA
N B
AR
AT T
AH
UN
2018
No.
NA
MA
TE
MPA
T/
TA
NG
GA
L
LA
HIR
ALA
MA
T
& N
O. H
P
PE
ND
IDIK
AN
KE
LE
NG
KA
PA
N D
OK
UM
EN
PE
ND
AFTA
RA
N
KE
T
(MS
/TM
S)
Su
rat
Pen
dafta
ran
Su
rat
Pern
yata
an
Foto
copy
KTP-e
l
Foto
copy ija
zah
sekola
h la
nju
tan
tingkat a
tas/sedera
jat
ata
u ija
zah
tera
kh
ir
yan
g d
ilegalis
ir ole
h
peja
bat y
an
g
berw
en
an
g
Su
rat
Kete
ran
gan
keseh
ata
n d
ari
Pu
skesm
as
ata
u R
um
ah
Sakit s
ete
mpat.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
dst
................., ................................... 2017
KO
MIS
I PE
MIL
IHA
N U
MU
M K
AB
UPA
TE
N/K
OTA
*)...................
1.
.................................... K
ETU
A
......................
2.
.................................... A
NG
GO
TA
......................
3.
.................................... A
NG
GO
TA
......................
4.
.................................... A
NG
GO
TA
......................
5.
.................................... A
NG
GO
TA
......................
Cata
tan
:
Un
tuk K
abu
pate
n/K
ota
yan
g m
ela
ksan
akan
pem
ilihan
bers
am
aan
den
gan
Pem
ilihan
G
ubern
ur
dan
Wakil G
ubern
ur m
en
am
bah
kan
kalim
at B
upati d
an
Wakil B
upati ...a
tau
Walik
ota
dan
Wakil W
alik
ota
...
- 9 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)................
PENGUMUMAN
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN
2018 Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil penelitian administrasi calon anggota PPK/PPS*)... di
wilayah……......................................, diumumkan nama-nama yang memenuhi
persyaratan untuk mengikuti seleksi tertulis, sebagai berikut :
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................
NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON
1
2
3
4
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN*)......................
NO URUT NOMOR PENDAFTARAN NAMA CALON
1
2
3
4
dst
C. dst.
KPU Kabupaten/Kota menerima masukan dan tanggapan masyarakat terhadap ........... peserta calon anggota PPK/PPS*) yang dinyatakan lulus seleksi administrasi.
Tanggapan masyarakat dapat dikirim melalui surat yang dilampiri kartu identitas kepada KPU Kabupaten/Kota*) atau melalui Pos-el: ...... sampai dengan tanggal
.............
Peserta yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi, selanjutnya mengikuti
Seleksi tertulis pada:
a. Hari/Tanggal : ...............................................................
b. Waktu : ...............................................................
c. Tempat : ...............................................................
Peserta tes tertulis agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta
menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat pelaksanaan
registrasi.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati...
atau Walikota dan Wakil Walikota...
CAP
- 10 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA
NOMOR: ..............................................
TENTANG SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah
melaksanakan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Seleksi Tertulis diikuti oleh ........ orang dari ....... orang yang dinyatakan
lulus administrasi Calon Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018. Peserta yang tidak hadir....
orang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
................., ................................... 2017
TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PPK/PPS*)
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)............
1. ............... .......................... ......................
2. ............... .......................... ......................
3. Dst
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...
atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 11 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA
NOMOR: .............................................. TENTANG
PEMERIKSAAN HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK/PPS*)DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Pemeriksaan Hasil Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*)..... dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Adapun hasil pemeriksaan Seleksi Tertulis Calon Anggota PPK/PPS*), adalah
sebagai berikut:
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO
URUT
NOMOR
PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1 s.d.
6 selanjutnya mengikuti Seleksi Wawancara.
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Hasil Seleksi
Tertulis Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 10 dan Calon Anggota PPS peringkat 1
s.d. 6 di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ................................... 2017
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................
1. ................... KETUA ......................
2. ................... ANGGOTA ......................
3. ................... ANGGOTA ......................
4. ................... ANGGOTA ......................
5. ................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ...
atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 12 -
TABEL REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN SELEKSI TERTULIS CALON
ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
No. Nama
NILAI TES TERTULIS
BETUL SALAH Keterangan
(Lulus/Tidak Lulus)
1 2 3 4 5
................., ................................... 2017
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)......
1. ................... KETUA ......................
2. ................... ANGGOTA ......................
3. ................... ANGGOTA ......................
4. ................... ANGGOTA ......................
5. ................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
- 13 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*).............
PENGUMUMAN
HASIL SELEKSI TERTULIS CALON ANGGOTA PPK*)
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil seleksi tertulis calon anggota PPK*) di wilayah KPU Kabupaten/Kota*)........., diumumkan nama-nama yang memenuhi persyaratan untuk mengikuti seleksi wawancara, sebagai berikut :
A. KECAMATAN*)......................
NO URUT
NOMOR PENDAFTARAN
NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
B. KECAMATAN*)......................
C. dst.
Seleksi wawancara dilaksanakan pada :
a. Hari/Tanggal : ...........................................................
b. Waktu : ........................................................... c. Tempat : ...........................................................
Peserta tes wawancara agar hadir 30 (tiga puluh) menit sebelum tes dimulai, serta menunjukan kartu identitas diri KTP-el yang asli kepada petugas saat
pelaksanaan registrasi.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
_________________
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
CAP
- 14 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
BERITA ACARA
NOMOR: .............................................. TENTANG
PENETAPAN NAMA ANGGOTA PPK/PPS*) DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2018
Pada hari ini ................tanggal.......................bulan..................tahun ..........., bertempat di ........., Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)............ telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Nama Anggota PPK/PPS*) dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018.
Bahwa memerhatikan hasil seleksi wawancara Calon Anggota PPK dan hasil
seleksi tertulis Calon Anggota PPS, maka rapat pleno KPU Kabupaten/Kota*).... memutuskan:
1. Menetapkan Susunan Peringkat 1 s.d.10 Calon Anggota PPK dan Susunan
Peringkat 1 s.d. 6 Calon Anggota PPS sebagai berikut:
a. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO
URUT
NOMOR
PENDAFTARAN NAMA CALON NILAI PERINGKAT
1
2
dst
b. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
c. dst.
2. Calon Anggota PPK peringkat 1 s.d. 5 ditetapkan sebagai Anggota PPK dan Calon
Anggota PPS peringkat 1 s.d. 3 ditetapkan sebagai Anggota PPS dengan
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)......
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota*)...... mengumumkan Anggota PPK dan Anggota PPS di laman KPU Provinsi Kalimantan Barat http://kalbar.kpu.go.id
atau di laman KPU Kabupaten/Kota*) ...............
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
................., ................................... 2017
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*)...................
1. ....................... KETUA ......................
2. ....................... ANGGOTA ......................
3. ....................... ANGGOTA ......................
4. ....................... ANGGOTA ......................
5. ....................... ANGGOTA ......................
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
- 15 -
TA
BE
L R
EK
APIT
ULA
SI H
AS
IL S
ELE
KS
I WA
WA
NC
AR
A C
ALO
N A
NG
GO
TA
PPK
*) D
ALA
M P
EM
ILIH
AN
GU
BE
RN
UR
DA
N W
AK
IL G
UB
ER
NU
R K
ALIM
AN
TA
N B
AR
AT T
AH
UN
2018
................................... 2017
KO
MIS
I PE
MIL
IHA
N U
MU
M K
AB
UPA
TE
N/K
OTA
*)...................
1.
....................... K
ETU
A
......................
2.
....................... A
NG
GO
TA
......................
3.
....................... A
NG
GO
TA
......................
4.
....................... A
NG
GO
TA
......................
5.
....................... A
NG
GO
TA
......................
*) C
ore
t yan
g tid
ak p
erlu
Cata
tan:
Un
tuk K
abu
pate
n/K
ota
yan
g m
ela
ksan
akan
pem
ilihan
bers
am
aan
den
gan
Pem
ilihan
Gu
bern
ur d
an
Wakil G
ubern
ur
men
am
bah
kan
kalim
at B
upati d
an
Wakil B
upati ..... a
tau
Walik
ota
dan
Wakil W
alik
ota
......
No.
N a
m a
NIL
AI
TO
TA
L
Kla
rifikasi a
tas
Tan
ggapan
M
asyara
kat (b
aik
ata
u b
uru
k)
Kete
ran
gan
Lu
lus/Tid
ak
Lu
lus
Inte
grita
s
Indepen
si
Kom
itmen
Kerja
- 16 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*)...............................
PENGUMUMAN
ANGGOTA PPK/PPS DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018 Nomor : ...................................
Berdasarkan hasil seleksi calon anggota PPK/PPS*) di wilayah KPU
Kabupaten/Kota*)......., diumumkan nama-nama anggota PPK/PPS dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018, sebagai berikut :
A. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
NO URUT NAMA CALON
1
2
dst
B. KECAMATAN/DESA/KELURAHAN *)......................
C. dst.
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk dilaksanakan.
……………….., …………...........2017
KETUA KPU KABUPATEN/KOTA…….............
(___________________________)
*) Coret yang tidak perlu
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati .....
atau Walikota dan Wakil Walikota ......
CAP
- 17 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*) ……………………………
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*) ………………………..
NOMOR : …………………..
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA PPK SE - KABUPATEN/KOTA*)...
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) ...,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (1)
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan
Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan
Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017, perlu menetapkan
Keputusan KPU Kabupaten/Kota*).........tentang Pengangkatan
Anggota PPK se-Kabupaten/Kota*).......... dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 1956
Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
- 18 -
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5898);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22
Tahun 2008;
6. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan
Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,
Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
- 19 -
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1377);
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017
tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 567);
Memerhatikan: 1. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Tahapan,
Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
2. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman
Teknis Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota,
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018, sebagaimana telah diubah dengan
- 20 -
Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017;
3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat dengan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor: 972/2334/BPKPD dan
Nomor: 1/PR.07-SPj/01/Prov/VII/2017 tanggal 28 Juli
2017 tentang Pelaksanaan Dana Hibah Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018;
4. Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota.......
Nomor:................,tanggal........... tentang Penetapan
Nama Anggota PPK se Kabupaten/Kota*)..... ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)........TENTANG PENGANGKATAN
ANGGOTA PPK SE-KABUPATEN/KOTA*).......... DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KESATU : Mengangkat Nama Anggota PPK se-Kabupaten/Kota*)......
yang namanya tercantum dalam lampiran Keputusan ini, yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang Anggota PPK sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU :
1. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam
melakukan pemutakhiran data Pemilih, DPS, dan DPT;
2. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam
menyelenggarakan Pemilihan;
3. melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan
di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU
Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota;
4. menerima dan menyampaikan daftar Pemilih kepada KPU
Kabupaten/Kota;
5. menerima dan menyerahkan laporan daftar nama PPDP;
6. mengumpulkan hasil penghitungan suara di TPS dari
seluruh PPS di wilayah kerjanya;
- 21 -
7. melakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara
sebagaimana dimaksud pada angka 6 dalam rapat yang
dihadiri oleh saksi peserta Pemilihan dan Panwas
Kecamatan;
8. mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara di
wilayah kerjanya;
9. menyerahkan hasil rekapitulasi penghitungan suara
kepada seluruh peserta Pemilihan;
10. membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara
serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib
menyerahkannya kepada saksi peserta Pemilihan, Panwas
Kecamatan, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
11. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang
disampaikan oleh Panwas Kecamatan;
12. melakukan evaluasi dan membuat laporan setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kerjanya;
13. melakukan verifikasi dan rekapitulasi dukungan Pasangan
Calon Perseorangan;
14. melaksanakan sosialisasi penyelenggaraan Pemilihan
dan/atau yang berkaitan dengan tugas dan wewenang PPK
kepada masyarakat;
15. melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang
diberikan peraturan perundang-undangan dan/atau oleh
KPU Kabupaten/Kota.
KETIGA : Masa tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU:
a. masa tugas terhitung 7 (tujuh) bulan sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara dan dibubarkan paling
lambat 2 (dua) bulan setelah hari dan tanggal
pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil
Gubernur;
b. dalam hal terjadinya penghitungan dan pemungutan
suara ulang, Pemilu susulan, dan Pemilu lanjutan,
masa tugas diperpanjang sepanjang masih memenuhi
syarat, dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan
setelah tanggal pemungutan suara ulang, Pemilu
susulan, dan Pemilu lanjutan.
- 22 -
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan pada Dana Hibah dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubenur Kalimantan Barat Tahun
2018.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ................
pada tanggal ................
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*).........................
KETUA,
...............................
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan Wakil Bupati ..... atau
Walikota dan Wakil Walikota ......
- 23 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*) ....
NOMOR: .....................
TENTANG PENGANGKATAN ANGGOTA PPK
SE-KABUPATEN/KOTA*)... DALAM PEMILU
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
NO. KECAMATAN NAMA KET.
1 Suka Maju 1.
2.
3.
4.
5.
2. Mawar Melati 1.
2.
3.
4.
5.
3. dst. 1.
dst.
Ditetapkan di ................
Pada tanggal......................
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)........................
KETUA,
...............................
- 24 -
KOP KPU KABUPATEN/KOTA*) …
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*) …
NOMOR : …………………..
TENTANG
PENGANGKATAN ANGGOTA PPS SE - KABUPATEN/KOTA*) ...
DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA*) ...,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 23 ayat (1)
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan
Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan
Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia
Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2017, perlu menetapkan
Keputusan KPU Kabupaten/Kota*)... tentang Pengangkatan
Anggota PPS se-Kabupaten/Kota*)... dalam Pemilihan
Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah-Daerah Otonom Provinsi
Kalimantan Barat, Kalimantan Selatan, dan Kalimantan
Timur (Lembaran Negara Repulik Indonesia Tahun 1956
Nomor 65, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1106);
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-
Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang- Undang
- 25 -
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Undang- Undang Nomor 10 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah
Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5898);
3. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 6109);
4. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten/Kota sebagaimana diubah dengan Peraturan
Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 tahun 2008
tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat
Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Provinsi, dan Sekretariat Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22
Tahun 2008;
6. Peraturan Bersama Komisi Pemilihan Umum, Badan
Pengawas Pemilihan Umum, dan Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2012,
Nomor 11 Tahun 2012, Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Kode Etik Penyelenggara Pemilihan Umum;
7. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015
tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi
Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan
Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen
Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata
- 26 -
Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan
Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota
dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 566), sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12
Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Komisi
Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja
Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi
Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan
Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil
Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 1377);
8. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2017
tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota
Tahun 2018 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 567);
Memerhatikan: 1. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor :
16/HK.03.1-Kpt/61/Prov/2017 tentang Tahapan, Program
dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
2. Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
17/HK.03.1-Kpt/61/Prov/VIII/2017 tentang Pedoman
Teknis Tata Kerja KPU Provinsi, KPU Kabupaten/Kota,
Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara
dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Kalimantan
Barat Tahun 2018, sebagaimana telah diubah dengan
- 27 -
Keputusan KPU Provinsi Kalimantan Barat Nomor:
35/HK.03.1-Kpt/61/Prov/X/2017;
3. Naskah Perjanjian Hibah Daerah Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat dengan Komisi Pemilihan Umum
Provinsi Kalimantan Barat Nomor : 972/2334/BPKPD
dan Nomor : 1/PR.07-SPj/01/Prov/VII/2017 tanggal
28 Juli 2017 tentang Pelaksanaan Dana Hibah
Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur Kalimantan Barat Tahun 2018;
4. Berita Acara Rapat Pleno KPU Kabupaten/Kota...
Nomor:.... ,tanggal... tentang Penetapan Nama Anggota
PPS se Kabupaten/Kota*)...;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)... TENTANG PENGANGKATAN
ANGGOTA PPS SE - KABUPATEN/KOTA*)... DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR
KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
KESATU : Mengangkat Nama Anggota PPS se-Kabupaten/Kota*)...
yang namanya tercantum dalam lampiran Keputusan ini, yang
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Tugas dan wewenang Anggota PPS sebagaimana dimaksud
Diktum KESATU :
1. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam
melakukan pemutakhiran data Pemilih, DPS, dan DPT;
2. membantu KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota dalam
menyelenggarakan Pemilihan;
3. melaksanakan semua tahapan penyelenggaraan Pemilihan
di tingkat kecamatan yang telah ditetapkan oleh KPU
Provinsi, dan KPU Kabupaten/Kota;
4. menerima dan menyampaikan daftar Pemilih kepada KPU
Kabupaten/Kota;
5. menerima dan menyerahkan laporan daftar nama PPDP;
6. mengumpulkan hasil penghitungan suara di TPS dari
seluruh PPS di wilayah kerjanya;
- 28 -
7. melakukan rekapitulasi hasil penghitungan suara
sebagaimana dimaksud pada angka 6 dalam rapat yang
dihadiri oleh saksi peserta Pemilihan dan Panwas
Kecamatan;
8. mengumumkan hasil rekapitulasi penghitungan suara di
wilayah kerjanya;
9. menyerahkan hasil rekapitulasi penghitungan suara
kepada seluruh peserta Pemilihan;
10. membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara
serta membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib
menyerahkannya kepada saksi peserta Pemilihan, Panwas
Kecamatan, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota;
11. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang
disampaikan oleh Panwas Kecamatan;
12. melakukan evaluasi dan membuat laporan setiap tahapan
penyelenggaraan Pemilihan di wilayah kerjanya;
13. melakukan verifikasi dan rekapitulasi dukungan
Pasangan Calon Perseorangan;
14. melaksanakan sosialisasi penyelenggaraan Pemilihan
dan/atau yang berkaitan dengan tugas dan wewenang PPK
kepada masyarakat;
15. melaksanakan tugas, wewenang, dan kewajiban lain yang
diberikan peraturan perundang-undangan dan/atau oleh
KPU Kabupaten/Kota.
KETIGA : Masa tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU:
a. masa tugas terhitung 7 (tujuh) bulan sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara dan dibubarkan paling
lambat 2 (dua) bulan setelah hari dan tanggal
pemungutan suara Pemilu Gubernur dan Wakil
Gubernur;
b. dalam hal terjadinya penghitungan dan pemungutan
suara ulang, Pemilu susulan, dan Pemilu lanjutan,
masa tugas diperpanjang sepanjang masih memenuhi
syarat, dan dibubarkan paling lambat 2 (dua) bulan
setelah tanggal pemungutan suara ulang, Pemilu
susulan, dan Pemilu lanjutan.
- 29 -
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Dana Hibah dalam Pemilihan Gubernur dan
Wakil Gubenur Kalimantan Barat Tahun 2018.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ........................... Pada tanggal ............................
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)........................
KETUA,
.............................
Catatan:
Untuk Kabupaten/Kota yang melaksanakan pemilihan bersamaan dengan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur menambahkan kalimat Bupati dan
Wakil Bupati ... atau Walikota dan Wakil Walikota ...
- 30 -
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)...
NOMOR: .....................
TENTANG PENGANGKATAN ANGGOTA PPS SE-
KABUPATEN/KOTA*)... DALAM PEMILU GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR KALIMANTAN BARAT TAHUN 2018
NO. KELURAHAN NAMA KET.
1 Suka Maju 1.
2.
3.
2. Mawar Melati 1.
2.
3.
3. dst. 1.
dst.
Ditetapkan di ................ Pada tanggal......................
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN/KOTA*)........................
KETUA,
...............................
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
PROVINSI KALIMANTAN BARAT
ttd
UMI RIFDIYAWATY