SURAT PERNYATAAN PASIEN

( Khusus untuk peserta yang menempati kelas kamar diatas hak)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

Alamat

Telepon yang dapat dihubungi

Hubungan dengan Pasien

::

:

:

Handphone

Diri Sendiri / Keluarga / Lain lain

Dengan ini menyatakan menempati kamar perawatan kelas .................................Rp........................................(Mohon diisi)dengan alasan

Kelas kamar sesuai hak penuh Atas permintaan sendiri Kelas kamar terendah di rumah sakit Kelas kamar sesuai hak tidak tersedia karena.................................................................................................

(Mohon diisi) Kelas kamar 1(satu) tingkat diatas hak penuh

Atas perawatan dari :

::

:

:

Nama Perusahaan / No.Polis

No. Peserta

Tanggal Lahir Peserta

Nama Pasien DHIRGAM HAIDAR ARHAB LUBIS

000071-4

:Tanggal Masuk RS

PHILIPS INDONESIA, PT / 00256101100026303

2-Pebruari-2014

30-Desember-2014

:Jenis Kelamin PRIA

Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat menempati kelas kamar diatas hak tersebut diatas akan menjadi tanggung jawab saya.Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan secara sadar.

( Nama Jelas dan Tandatangan )

DIBUAT OLEH

TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RS / 29-Januari-2015Tempat / Tanggal :

( Nama Jelas dan Tandatangan Petugas RS )

DIKETAHUI OLEH

FM.HLR.02.04-0115 APRIL 2013

your reliable partnerwww.reliance-insurance.comMember of ReLIance Group

Tel. 62-21 5793 0327 (Hunting)Fax. 62-21 5793 0328, 62-21 29222928

PT. Asuransi Reliance IndonesiaMenara Batavia Ground FloorJl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126

Page 1 of 1