PT. Asuransi Reliance IndonesiaMenara Batavia Lantai Dasar

Jl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126 Jakarta 10220

KONFIRMASI RAWAT INAP+6221 5790 2800+6221 57930327

Lainnya Kecelakaan Kosmetik

Kehamilan G..... P...... A...... STD / HIV / AIDS / ARC

Tentamen Suicide Tumor / Cancer

Hormonal Drug Abuse

Psikosomatis Herediter

Kongenital InfertilitasApakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan :

Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Wajib dilampirkan)

Diagnosa

Keadaan Umum

Anamnesa & Riwayat Penyakit Terdahulu

Nama Staf Pendaftaran

INFORMASI MEDIS

No Telepon & Ext

Dokter yang merawat

Kelas Kamar

Jenis Pelayanan

Nama Rumah Sakit/Klinik

Tanggal Masuk/Jam

INFORMASI PELAYANAN

TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RS

KAMAR VIP Rp. 650.000(APSDr. PANJI Sp.A

`PAK IDAN ASURANSI RI EXT 1093 BILL 1054

Rawat Inap

0265-322333 ext

Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia memberikan penjaminan kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Laporan Medis Awal ini harus diisi dengan lengkap dan di fax kepada kami sebagai syarat penjaminan (diterbitkannya Surat Jaminan Sementara) dari kami.Catatan :

- Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaaan dapat berubah, maka PT Asuransi Reliance indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaaan terhadap pasien.

- Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit di lampirkan pada saat mengirimkan tagihan.

No Fax 0265-326767

Etiologi

PERMINTAAN INFORMASI MEDIS AWALUntuk di Fax ke Reliance Hotline +6221 29222928 atau +6221 57930328

email rim@reliance-insurance.com

30-Desember-2014

Nomor Kamar

Dokter yang mengirim

INFORMASI PASIEN

Nama Peserta / No. Telepon

Nama KaryawanNama Perusahaan

Nomor Peserta

Tanggal Lahir

Plan RI

Jenis Kelamin

000071-4 RI-400

PriaPHILIPS INDONESIA, PT MUHAMMAD ULIL AMRI LUBIS

DHIRGAM HAIDAR ARHAB LUBIS

Tampak sakit beratSedang Ringan

TekananDarah

Nadi Pernafa-san

SuhuTubuh Tidak

Normal

DBN KesadaranCM/Delirium/Stupor/Sopor/ComaGCS E________V________M________

Lainnya

Apakah pasien pernah terdiagnosa yang sama sebelumnya ?YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI

RENCANA PERAWATAN

Indikasi Rawat Inap

Observasi Atas Permintaan Sendiri (APS

Perawatan

Alasan :................................................

Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan ?Ya / TidakAlasan : ...................................................................................................................................................................................

Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUIBila Ya, Kapan ? Bulan _____________________ Tahun ____________Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya ?Apakah perawatan ini berhubungan dengan rawat inap sebelumnya ?Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ?

Apakah ada rencana operasi untuk saat ini ?YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI. Bila Ya :Nama Operasi _______________________________________________Tanggal Operasi _______________________ Jam _________________Jenis Operasi Khusus Besar Sedang KecilJenis Narkose Umum Epidural LokalPermintaan Operasi Efektif CitoEstimasi Biaya ______________________________________________Terapi/Infus yang diberikan _________________________________

Mulai Puasa

Informed Consent

Petugas OT

Petugas Poli

Saya, Dokter yang merawat, menyatakan bahwa informasi yang disampaikan adalah lengkap dan benar.

Dr.TTD & Nama Jelas

PetugasEMG/MC/VK/Admission

TTD & Nama Jelas

CapRumah Sakit

Diisi oleh PT Asuransi Reliance Indonesia

No Ref : 2015600010282Oleh : AGUSTanggal : 29-Jan-2015Waktu : 11:17:09PM

2-Pebruari-2014

FM.HLR.02.01-02 01 FEBRUARI 2013