RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. U. DENGAN COS DAN EDEMA SEREBRI DI RUANG EDELWIESS RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Topik : Asuhan keperawatan Nn U dengan COS dan Edema SerebriWaktu : 12.30 WIBHari : Jumat, 18 April 2014

Tujuan : Tujuan Umum: Melakukan report terhadap perkembangan klienTujuan Khusus: Menjustifikasi masalah klien Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan medis, perawat primer, fisioterapi, gizi, klien dan keluarga Mampu menemukan alasan ilmiah terhadap masalah klien Mampu meneruskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah klien

Sasaran : Klien Nn. U umur 16 tahun yang dirawat di ruang Edelweis RSD dr. Soebandi JemberMateri : Report hasil dokumentasi keperawatan klien dengan COSMetode : Ronde keperawatanMedia: Dokumen klien Alat Tulis Materi disampikan secara lisanProses ronde:1. Kepala ruang, perawat primer, perawat pelaksana, mahasiswa, fisioterapis, ahli gizi, medis pembimbing/supervisi mengadakan pertemuan di ruang nurse station2. Kepala ruang membuka acara ronde keperawatan dengan memperkenalkan anggota tim ronde keperawatan, dilanjutkan dengan penjelasan topik ronde keperawatan3. Kepala ruangan, perawat primer, perawat pelaksana, mahasiswa, fisioterapis, ahli gizi, medis, pembimbing/supervisi melakukan kunjungan ke pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan4. Kepala ruangan sebagai fasilitator mempersilahkan kepada mahasiswa yang bertanggung jawab pada pasien yang akan dilakukan ronde, untuk memulai pelaksanaan ronde keperawatan5. Mahasiswa yang bertanggung jawab mulai melaksanakan kegiatan ronde keperawatan dengan memperkenalkan klien dan keluarga kepada anggota tim ronde, menjelaskan riwayat singkat penyakit klien, masalah keperawatan yang dihadapi klien, intervensi yang sudah diberikan dan perkembangan pasien.6. kepala ruang, perawat primer, perawat pelaksana, fisioterapis, ahli gizi, medis, pembimbing melakukan validasi atas penjelasan yang telah diuraikan mahasiswa7. Mahasiswa memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk berdiskusi tentang masalah keperawatan klien8. Mahasiswa mengucapkan terima kasih kepada klien dan keluarga atas kerjasaamanya selama pelaksanaan ronde keperawatan9. Kepala ruang mempersilahkan anggota tim ronde keperawatan untuk kembali ke ners station guna melanjutkan diskusi dari hasil pelaksanaan ronde keperawatan10. Kepala ruangan, perawat primer, perawat pelaksana, fisioterapis, ahli gizi, medis pembimbing memberikan alternatif pemecahan masalah11. Kepala ruang menyimpulkan hasil evaluasi dan proses pemecahan masalah klien sekaligus menutup acara ronde

Mekanisme kegiatanNowaktuKegiatanPelaksanaKlien dan keluargaTempat

Pra ronde1. menentukan kasus sebelum pelaksanaan ronde2. informed consent3. menentukan literatur4. diskusi pelaksanaanMahasiswa-R edelweis

5 menitRondePembukaan1. salam pembukaan2. memperkenalkan tim ronde3. menyampaikan topik ronde yang akan disampaikan mahasiswa

Ka.Ru-Ners station

15 menitPenyajian masalah1. menjelaskan riwayat singkat penyakit klien2. menjelaskan masalah yang timbul pada pasien, intervensi yang sudah dilakaukan dan evaluasi 3. validasi data4. diskusi dengan klien dan keluarga tentang masalah keperawatan yang timbul pada klien serta alternatif pemecahan yang diinginkanMahasiswaMendengarkan

Diskusi aktifBed pasien

10 menitDiskusi dan tanya jawabKa.ru, perawat primer, perawat pelaksana, pembimbing mahasiswaNers station

5 menitPasca ronde1. evaluasi pelaksanaan ronde2. revisi dan perbaikan

Karu, pembimbing, mahasiswaNers station

Pengorganisasian : Kepala Ruangan : Ns Indah, S.Kep Perawat Primer Perawat Pelaksana : Amri Yulianto, Amd.Kep Mahasiswa Penangung jawab : Liris Indri Oktaviana, S.Kep Pembimbing/Supervisi : Ns Moh. Ali Hamid, S.Kep

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Nn. U DENGAN COS DAN EDEMA SEREBRI DI EDELWEIS RSD DR. SOEBANDI JEMBER

1. Bio Data Nama Nn U, Umur 16 tahun, Alamat Besuki.2. Keluhan utama penurunan kesadaran3. RPS : Saat klien menyeberang jalan klien ditabrak mobil dari arah belakang. Kemudian klien dibawa ke bidan yang dekat dengan tempat kejadian. Jam kejadian adalah pukul 8 pagi. Saat kejadian klien tidak muntah, dan masih sadar. Klien dibawa ke RS Situbondo. Karena keterbatasan alat, klien dirujuk ke RS dr Soebandi pada pukul 20.00 WIB.4. RPD : Klien belum pernah MRS5. Pola Fungsi Kesehatana. Pola nutrisi dan metabolismeSaat sakit klien diit susu 6x100 cc, minum air putih 300 ccb. Pola EliminasiSaat sakit BAK via dower chateter, kuning jernih. BAB: klien belum BAB selama dirawat di RS.Intake cairan : infuse : 1550ccMa/mi : 700ccManitol : 500 ccWm ; 536 cc 3286ccOutput cairan : BAK : 2300ccIwl : 1072cc 3372 ccBalance cairan -865. Pemeriksaan Fisik (inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi)a. Keadaan umum : lemahb. Tanda tanda vital Suhu tubuh: 37,8 0cDenyut nadi: 82 x / menitTekanan darah: 110 / 70 mmhgRespirasi: 24 x/mnt teraturBB: 55 kgGCS: 3-3-5c. Kepala & leherKonjuntiva pucat,sekret di mata, membran mukosa bibir kering, warna merah muda. Leher tidak ada pembesaran kelenjar limphad. Thorak / dadaPernafasan reguler, gerakan dada simetris, bentuk dada asimetris, tidak ada retraksi dada, tidak terdengar wheezing,ronchi. Ictus cordis tidak tampak, teraba pada ics 5 mid clavicula line sinistra, S1 dan S2 tunggal.e. AbdomenBentuk flat, soepel, lemak subkutis tipis, timpani, bising usus 5 x/mf. Genetalia dan anusBersih, BAK via chateter hari ke-5g. PunggungBentuk fisiologish. ExtremitasKlien tidak dapat melakukan aktivitas, klien hanya berbaring ditempat tidur, ROM klien terbatas pada extremitas atas dan bawah. Hematom pada lengan atas. CRT kembali pada waktu < 2 detik. i. IntegumenWarna kulit kuning langsat, textur kasar, tonus otot lemah. Kulit tampak mengkilat pada extremitas atas dan bawah, Turgor kulit kembali pada waktu > 2 detik. Di regio gluteal terdapat vulnus laserasi sinistra dan vulnus abrasi dextra.6. Pemeriksaan Neurologis Reflek babinski ka (-), ki (-) Reflek chaddock ka (-), ki (-) Reflek Oppenheim ka (-), ki (-) Reflek schaffer ka (-), ki (-) Reflek Hoffman ka (-), ki (-)7. Pemeriksaan LaboratoriumHb 11,3 gr/dlNatrium 139,1 mmolLeukosit 16,7x 109 /LKalium 3,67 mmolHematokrit 33,5 %Klorida 105,7 mmolTrombosit 302x109/LFosfor 1,44 mmolSGOT 52 U/LKreatinin Serum 0,18 mg/dlSGPT 21 U/LBUN 12 mg/dlGlukosa sewaktu 147 mg/dlUrea 27 mg/dlAsam 48 mg/dl8. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan CT Scan, tidak tampak adanya perdarahan9. Terapi Injeksi Citicolin 2x250 mgInjeksi Kalnex 3x500 mg Injeksi Cefotaxime 3x1grInjeksi Ranitidin 2x5 mg Infuse NaCl 1550cc/hariInfus manitol 5x100 cc Injeksi Piracetam 3x1 grTerapi O2 mask 5L/menit

Diagnosa Keperawatan :1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d adanya edema cerebral2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi personde kurang adekuat sekunder terhadap penurunan kesadaran3. Penurunan ADL b.d kelemahan fisik4. Gangguan integritas kulit b.d efek penekanan sekunder terhadap tirah baring lama5. Gangguan eliminasi alvi : konstipasi b.d tirah baring lama6. Defisit perawatan diri b.d penurunan kesadaran7. Resiko terjadinya infeksi b.d Luka post heacting dan abrasi

Intervensi yang sudah dilakukan 1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d adanya edema cerebralTujuan : mempertahankan tingkat kesadaran dalam waktu 3x24 jamKriteria hasil : tidak ada tanda-tanda kenaikan TIK, GCS 456Intervensi :a. Memonitor, mencatat status neurologis dengan metode GCS b. Observasi tanda-tanda vitalc. Pertahankan posisi kepala yang sejajard. Hindari batuk berlebihan, muntah, megedane. Kolaborasi pemberian terapi O2f. Kolaborasi pemberian obat yang diindikasikan2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d masukan nutrisi personde kurang adekuat sekunder terhadap penurunan kesadaranTujuan : kebutuhan nutrisi klien terpenuhi selama perawatanKriteria hasil : mukosa bibir lembab, tidak muntah, kebutuhan kalori seimbang, bising usus normal.Intervensi :a. Jaga kebersihan sonde klienb. Lakukan oral higiene pada klienc. Observasi intake dan output kalori kliend. Observasi bising usus, mukosa bibir, dan muntah kliene. Bantu klien makan diit susu 4x100cc dan air minum 300 ccf. Kolaborasi : tim medis : injeksi ranitidin 3x5 mg3. Gangguan pemenuhan ADL ybd kelemahan fisikTujuan : kelemahan aktifitas fisik dapat membaik selama dalam perawatan, KDM klien terpenuhiKriteria hasil : klien mampu menggerakkan ekstremitas atas dan bawah secara minimal, tidak terjadi kontraktur.Intervensi :a. Koreksi tingkat kemampuan aktivitas dengan skala 0-4b. Jelaskan pada keluarga tentang aktifitas pasifc. Lakukan mobilisasi pada kedua ekstremitasd. Lakukan massage, kompres hangate. Anjurkan keluarga untuk memenuhi ADL klien4. Risiko tinggi infeksi ybd adanya luka di regio glutealTujuan : tidak ada tanda-tanda infeksiKriteria hasil : tercapainya penyembuhan lukaIntervensi :a. Berikan perawatan luka dengan teknik septik dan aseptikb. Observasi daerah yang mengalami kerusakan, karakteristik dan adanya inflamasic. Pantau suhu tubuh d. Anjurkan untuk miring kanan kirie. Kolaborasi pemberian Injeksi Cefotaxime 3x1grEvaluasiDiagnosa keperawatan I :S : -O : tensi 110/70 mmhg, nadi 88x/menit, kesadaran somnolen, GCS 335A : masalah belum teratasi P : planning 1,2,3,5,6 dilanjutkan

Diagnosa keperawatan II :S : -O : klien kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahannya, kesadaran somnolenA : masalah belum teratasiP : planning 2,3,4,5 tetap dilanjutkan

Diagnosa keperawatan III :S : -O : klien tampak kesulitan menelanKeadaan umum lemah, BU 5x/menitIntake 3286 Output 3372Balance cairan -86A : masalah belum teratasiP : planning 2,3,4 tetap dilanjutkan

Diagnosa keperawatan IV :S : -O : terdapat luka post heactingTidak terdapat tanda-tanda peradanganA : masalah teratasi sebagianP : planning 1,2,3,5 tetap dilanjutkan

PERSETUJUAN

Ronde Keperawatan : Asuhan keperawatan Nn. U dengan Cedera Otak SedangTelah dilaksanakan pada tanggal 18 April 2014 di ruang Edelwiess RSD dr. Soebandi Jember

Jember, 18 April 2014

Pembimbing Ruangan Pembimbing Akademik

Ns Indah Sriwahyuningsih, S.KepNs Moh. Ali Hamid,S.Kep M.Kes

Kepala ruangan

Ns Indah Sriwahyuningsih, S.Kep

RENCANA APLIKASI RONDE KEPERAWATAN PADA KLIEN Nn. U.DENGAN CEDERA OTAK SEDANG DI RUANG EDELWEISS RSD DR. SOEBANDI JEMBER

Oleh :LIRIS INDRI OKTAVIANA1303012003

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER2014