Pemerintah Kabupaten SukabumiPropinsi Jawa Barat

RENCANA KERJA MASYARAKAT PEMBANGUNAN SANITASI

PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASIProvinsi Jawa Barat

Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Sukabumi Tahun : 2015

LAMBANG KABUPATEN/

KOTA

LEMBAR PENGESAHANRENCANA KERJA MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN SANITASI

PROGRAM PEMBANGUNAN SANITASI PROVINSI JAWA BARAT

DESA/KELURAHAN :KECAMATAN : KABUPATEN/KOTA : SUKABUMI PROPINSI : Jawa Barat TAHUN : 2015

Disampaikan oleh *):

Kepala Desa/Kelurahan.........

(………………………..…….)

KETUA SATLAK HIDSELAKU KETUA BP-SPAMS

Desa/Kelurahan

(………………………………)

Diperiksa *):

Fasilitator Kabupaten

(…………………..…….)

Fasilitator Masyarakat

(....................................)

Dievaluasi/Disetujui *):

Ketua District Project Implementation Unit (DPIU)Kabupaten/Kota ….

( )NIP. ………………

Ketua Tim Evaluasi.

( )NIP. ………………

Catatan *): dicantumkan tanggal pelaksanaannya

Nomor : (surat keluar BP-SPAMS)Tanggal : .............................................

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota :

Menerangkan bahwa:1. Desa XXXXXXXX telah ditetapkan sebagai salah satu desa Penerima Pembangunan Sanitasi

Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, ssesuai dengan Surat Keputusan Ketua Districk Project Implementation Unit (DPIU) - Tanggal : ..............................................................- Nomor : ..............................................................- Tentang : …………………………………………….

2. Masyarakat telah melakukan proses perencanaan kegiatan Pembangunan Sanitasi :- Mulai Tanggal :- Selesai Tanggal :Dokumen perencanaan tersebut di tuangkan dalam bentuk Rencana Kerja Masyarakat (RKM).

Dengan ini kami sampaikan dokumen RKM Pembangunan Sanitasi kepada DPIU untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama MasyarakatDesa/Kelurahan XXXXXXXX

KETUA SATLAK SELAKU KETUA BADAN PENGELOLA SPAMS

(………………………..…….)

Mengetahui,

Kepala Desa/Kelurahan XXXXXXX Koordinator/Ketua LKM

(..........................................) (..............................................)

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja Masyarakat untuk

Program Pembangunan Sanitasi Provinsi Jawa Barat di Desa XXXXX Kecamatan XXXXXX Kabupaten

Sukabumi dapat diselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat dilakukan secara partisipatif dengan melibatkan masyarakat

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan. Proses penyusunan ini juga memberikan

pembelajaran langsung kepada masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ini diharapkan dapat dipenuhi kebutuhan sarana air minum

dan sanitasi, serta terjadi/dapat dipertahankan perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat melalui

pemicuan, yang merupakan satu kesatuan utuh pada pelaksanaan program Pembangunan Sanitasi

Provinsi Jawa Barat.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang telah

banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat ini.

Desa/Kelurahan.............,.................... 20......

Penyusun,

..................................

DAFTAR ISI

Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat untuk Pembanguan Sanitasi X

BAB 1. Pendahuluan X

1.1 Latar Belakang Pembangunan Sanitasi (uraian) X

1.2 Tujuan Program (Uraian dan poin-poin) X

1.3 Profil Desa (uraian dan tabel bentuk bebas) X

1.4. Identifikasi Kebutuhan Masyarakat Mengenai Sanitasi dan Air Minum (uraian dan bentuk tabel bebas)

X

1.5. Organisasi LKM dan BP-SPAMS (Gambar) X

BAB 2. Rancangan Rinci Kegiatan RKM X

2.1. Rancangan Rinci Kegiatan Pembangunan Sarana Sanitasi X

2.2. Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum X

2.3. Rancangan Rinci Kegiatan Pemicuan X

2.4. Rancangan Rinci Kegiatan Operasional LKM/BP-SPAMS X

BAB 3. Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM (Mengacu pada DED RAB) X

BAB 4. Jadwal Pelaksanaan Seluruh Kegiatan (Tabel Bebas dan Penjelasan)

X

BAB 5. Rencana Pengamanan Lingkungan dan Sosial X

5.1 Rencana Pengamanan Lingkungan (uraian) X

5.2 Rencana Pengamanan Sosial (uraian) X

BAB 6 RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SANITASI OLEH MASYARAKAT

X

6.1 Rencana Monitoring Kegiatan X

6.2 Rencana Pelaporan Kegiatan X

Lampiran:

1. Copy SK- tentang Penetapan Desa Penerima Program Pembanguan Sanitasi

X

2. Peta Sosial Perencanaan Penyediaan SAM atau Sanitasi Komunal

X

3. DED Teknik X

4. SK-Kepala Desa (atau bentuk lainnya) tentang Pembentukan BP-SPAMS

X

5. Fotocopy AD/ART BP-SPAMS X

7. RAB X

8. Jadwal X