risk and profit sharing
DESCRIPTION
Risk and Profit SharingTRANSCRIPT
Oleh : Nunki Malahayati Tambunan, SKM
Banda Aceh, 12 November 2011
Utilisasi Review Risk Profit Sharing Pelaksanaan Program JKA
Definisi :Sistem yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, kemudahan dalam mengakses pelayanan bagi pesertanya.
Kesepakatan dengan PPK untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan yang komprehensif bagi peserta.
Patokan/standar dalam seleksi PPK Perbaikan kualitas & kajian
pemanfaatan Penekanan upaya promotif &
preventif Insentif pembiayaan bagi peserta
Kajian pemanfaatan yang menyeluruh Memantau & menganalisa pola – pola
praktek dokter Menggunakan tenaga dokter primer &
provider lainnya untuk melayani pasien Menggiring pasien kepada provider yang
efisien & bermutu tinggi Program perbaikan mutu Sistem Pembayaran yang membuat dokter,
RS & Provider lainnya akuntabel baik biaya maupun kualitas pelayanan
Tanggung jawab atas pengendalian & integrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien
Prinsip :
Tanggung jawab atas pengendalian & integrasi keseluruhan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Tujuan :Mengurangi biaya dengan cara meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan
Asuransi Tradisional Asuransi Managed Care
Tidak ada batasan memilih provider Mendorong/mensyaratkan menggunakan provider
Pembayaran fee for service kepada Provider
Membayar berdasarkan tarif negosiasi kepada provider
Fungsi asuransi terpisah dari sistem penyelenggaraan Pelkes
Mengintegrasikan Pembiayaan & pelayanan
Menanggung semua resiko keuangan Berbagi resiko finansial dengan PPK
Menawarkan insentif keuangan untuk pengendalian biaya
Menciptakan insentif keuangan bagi PPK maupun tertanggung untuk pengendalian biaya
Tidak tertarik untuk mengukur mutu & kelayakan pelayanan
Ikut secara aktif dalam metoda pengukuran kualitas & memantau kelayanan pelayanan
Tidak memiliki ketentuan biaya yg rill semata – mata “sudah selesai, bayar”
Sebagia besar menetapkan anggaran biaya pelayanan, prabayar dengan premi yang tetap
Tidak menerapkan utilization management Menerapkan utilization management
Definisi :Metode untuk menjamin mutu pelayanan terkait penghematan biaya, melalui mekanisme evaluasi ketepatan pelayanan kesehatan sebelum pelayanan diberikan untuk menghapus pelayanan yang tidak perlu, dengan teknik – teknik melakukan pemeriksaan : Pelayanan sec medis perlu/tidak diberikan dan Pelayanan diberikan secara tepat
Sumber data UR : Data Recording ; Data analysis; Reporting &
Feedback Dari Provider, Dari dokter ; Rekam Medis pasien
I. Manajemen Kasus (Case Manajemen)
Digunakan pada kondisi – kondisi serius, rumit & berlarut - larut sep kasus kanker, AIDS
Melakukan identifikasi pengobatan yang paling cost effective untuk kasus penyakit yang membutuhkan banyak sumberdaya
Mempersiapkan perencanaan perawatan secara tepat, dengam maksimalisasi manfaat pelayanan
II.Telaah Prospektif (Prospektive Review) tdd beberapa bentuk
1. Sertifikasi Rawat Inap (preadmision certification)
Dilakukan sebelum pasien masuk RS untuk di rawat sistem mengidentifikasi bila mungkin rawat jalan, ; menentukan prosedur & lama perawatan sistem mengidentifikasikan bila mungkin usulan perkiraan lama perawatan & prosedur tindakan
2. Pra sertifikasi rawat jalan (outpatient precertification)
Dilakukan untuk menentukan ketepatan prosedur rawat jalan, seperti pembedahan atau perawatan dirumah (home health care).
3. Otorisasi rujukan (referral authorization)
Otorisasi rujukan ke spesialis umumnya untuk satu kali kunjungan. Otorisasi ini adalah kontrol untuk mendorong adanya telaah setelah satu kunjungan rujukan spesialis. mendorong adanya telaah setelah satu kunjugna rujukan spesialis yang telah diotorisasi.
4. Concurrent review (telaah peserta yang sedang dirawat)
Melakukan verifikasi kebutuhan kelanjutan perawatan di RS & menentukan ketepatan pengobatan di RS.
5. Discharge Planning (perencanaan pelayanana ketika pasien keluar dari RS)
Melakukan perencanaan & pengelolaan pelayanan yang perlu diberikan bagi pasien saat pulang dari RI
III.Retrospective Claims Review (telaah klaim retrospektif) Evaluasi mengenai kebutuhan & ketepatan
pelayanan setelah pelayanan diberikan Melakukan pemeriksaan ketepatan pelayanan yang
telah diberikan untuk menentukan biaya apa saja yang patut & harus diganti
Indikator yang digunakan efektif atau tidaknya pelayanan masuknya kembali pasien ke RS dengan diagnosa yang sama dalam waktu 30 hari
Data hasil analisis UR merupakan alat dalam berkomunikasi dengan secara profesional
Data UR untuk melakukan evaluasi/pembanding atas kinerja antara PPK
Data UR dapat dimanfaatkan alat untuk melakukan pengendalian pelayanan kesehatan, pengendalian obat & perencanaan & evaluasi
Hasil analisasi UR sebagai alat monitoring perilaku PPK secara umum untuk setiap jenis pelayanan di setiap jenjang manajemen
Untuk monitoring perilaku peserta dalam mendapatkan pelayanan.
Di dalam konsep asuransi adanya transfer resiko, adanya pembayaran premi/iuran, adanya jaminan benefit/paket, terjadi risk pooling, risk sharing, adanya ikatan kontrak & perlindungan hazard
Mekanisme Asuransi tidak lagi semata – mata “risk sharing” tetapi juga “profit sharing” dimana pemberian insentif untuk efisiensi menjadi sangat penting
Diterapkan dalam program asuransi berbasis managed care
Konsep yang dipergunakan “Withold” menahan sebagian kapitasi dalam suatu dana cadangan untuk menutupi kerugian yang terjadi
Pasal 43 ayat (4) Qanun Aceh Nomor 4 Tahun 2010 tentang Kesehatan, mewajibkan Pemerintah Aceh untuk melaksanakan jaminan kesehatan.
Upaya pemerintah menjamin penduduk miskin & kurang mampu melalui program Jamkesmas yang mencapai 61% penduduk masih terbatas pada fasilitas kesehatan publik
Masih ada 29% penduduk Aceh yang tidak memiliki jaminan sama sekali,.
Berdasarkan kondisi di atas, maka Pemerintah Aceh merancang Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) untuk mendorong terlaksananya sistem penyelenggaraan jaminan kesehatan di Aceh.
Tujuan Umum :
Mewujudkan jaminan kesehatan bagi seluruh penduduk Aceh yang berkeadilan, tanpa membedakan status sosial, ekonomi, agama, jenis kelamin dan usia dalam rangka meningkatkan produktifitas dan kesejahteraan.
Tujuan Khusus : Mewujudkan pelayanan kesehatan yang berkeadilan
dan merata bagi seluruh penduduk Aceh. Menjamin akses pelayanan bagi seluruh penduduk
dengan mencegah terjadinya beban biaya kesehatan yang melebihi kemampuan bayar penduduk
Menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dari pelayanan kesehatan primer/tingkat pertama sampai pelayanan rujukan yang memuaskan rakyat, tenaga kesehatan, dan Pemerintah Aceh.
Mewujudkan reformasi sistem pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Aceh secara bertahap.
Sasaran :
Sasaran JKA adalah seluruh penduduk Aceh (memiliki KTP & KK Aceh) tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.
Prinsip kegotong-royongan di masa depan yang dimulai oleh bantuan iuran oleh Pemerintah Aceh. Pada tahap awal, penduduk di sektor informal akan mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh untuk menjadi peserta JKA. Di Kemudian hari, seluruh penduduk aceh harus bergotong royong dengan wajib mengiur dana untuk jaminan kesehatan bagi dirinya.
Prinsip Keadilan dan Jaminan yang Sama. Seluruh penduduk Aceh harus mendapat jaminan kesehatan yang sama, tanpa memandang pekerjaan penduduk Aceh, tingkat sosial ekonomi, atau latar belakang etnik, budaya, agama, jenis kelamin dan usia.
Prinsip nirlaba. Pengelolaan iuran dari peserta dan bantuan iuran dari Pemerintah Aceh tidak dimaksudkan untuk mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan.
Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta (termasuk bantuan iuran dari Pemerintah Aceh) dan hasil pengembangannya.
Prinsip portabilitas. Jaminan kesehatan harus berkelanjutan mulai dari lahirnya seorang penduduk Aceh sampai ia meninggal dunia, meskipun ia berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Aceh atau bepergian sementara ke luar Aceh,.
Prinsip cakupan semesta. Program JKA pada prinsipnya menjamin seluruh penduduk Aceh. 3 tahun pertama iuran premi dibayarkan oleh Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota. Tahap selanjutnya penduduk Aceh yang bekerja mandiri dan memiliki kemampuan ekonomi wajib mengiur. Penduduk miskin dan hampir miskin mendapat bantuan iuran dari Pemerintah Aceh dan Kabupaten/Kota.
Prinsip pelayanan yang menyeluruh (komprehensif) sesuai dengan kebutuhan pelayanan medis.
Prinsip pelayanan berkualitas sesuai dengan standar pelayanan medis dan standar pelayanan minimal (SPM).
Prinsip pelayanan terstruktur dan berjenjang mulai dari pelayanan rawat jalan primer sampai pelayanan tersier baik di fasilitas kesehatan publik maupun swasta yang dikontrak oleh BPJKA.
1. Penduduk Aceh adalah masyarakat yang berdomisili di Aceh yang memiliki: Kartu Tanda Penduduk (KTP) Aceh dan Kartu Keluarga
(KK) Aceh, atau Kartu Keluarga bagi yang belum berhak mendapatkan
KTP, atau Surat Keterangan Kependudukan yang dibuat oleh
Kepala Desa dan mengetahui/disetujui oleh Camat setempat.
2. Peserta Jaminan Kesehatan Aceh (JKA) adalah seluruh penduduk Aceh tidak termasuk Peserta Askes Sosial, Pejabat Negara yang iurannya dibayar Pemerintah dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) Jamsostek.
2. Peserta JKA digolongkan dua jenis kepesertaan yaitu: Peserta JKA Jamkesmas : peserta yang
pembiayaannya bersumber (APBN) diperuntukkan bagi penduduk miskin sesuai kriteria yang ditetapkan oleh Pemerintah.
Peserta JKA Non Jamkesmas adalah peserta yang pembiayaan dana nya dari (APBA) bagi penduduk yang tidak terjamin melalui asuransi kesehatan sosial PT. Askes (Persero) dan JPK Jamsostek. Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan Polisi Republik Indonesia (Polri) yang memiliki KTP Aceh termasuk peserta JKA.
4. Peserta JKA Jamkesmas berhak mendapatkan jaminan kesehatan Aceh melalui integrasi pembiayaan kesehatan antara APBN dan APBA.
5. Pendataan dilakukan oleh tim validasi data dengan melakukan verifikasi & validasi data secara aktif . Setiap penduduk yang di data melampirkan dokumen: KTP & KK Aceh, Kartu JPK, Kartu anggota TNTI/POLRI
I. Ruang Lingkup Pelayanan : RJTP, RITP, RJTL, RITL, Emergency, Obat (DPHO & DOT JKA), Implan/Alkes, Ambulance, HD, Darah
II. Pelayanan bersifat menyeluruh (komprehensif)) berdasarkan kebutuhan medis sesuai standar pelayanan medis.
III. Pelayanan diberikan terstruktur dan berjenjang
IV. Pelayanan dasar diberikan diberikan di PKM beserta jaringannya
V. Pelayanan tingkat lanjutan diberikan di Faskes yang ditunjuk berdasarkan rujukan
VI. Pelayanan rawat inap diruang rawatan kls 3
VII. Kondisi emergency pelkes dapat dilakukan di seluruh faskes jaringan atau yang tidakkerjasma dengan PT. Askes
VIII. Pelayana dieberikan oleh PPK sec efisien & efektif, dengan menerapkan kendali biaya & mutu
IX. Pelayanan rujukan
Pengobatan alternatif yang dilakukan diluar fasilitas kesehatan pemerintah.
Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya memperoleh keturunan termasuk bayi tabung
Pelayanan kesehatan dalam kondisi bencana alam yang dijamin dengan sumber dana lain.
Pelayanan kesehatan dalam rangka bakti sosial.
I. Pelayanan RJTP Kapitasi ; Menurut klasifikasi Puskesmas :
Untuk Puskesmas biasa: Rp. 2.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp 1.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.
Untuk Puskesmas terpencil: Rp. 2.500/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 1.500/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.
Untuk Puskesmas sangat terpencil: Rp. 3.000/kapita/bulan untuk peserta JKA non Jamkesmas, dan Rp. 2.000/kapita/bulan untuk peserta Jamkesmas.
II. Pelayanan RJTL & RITL Tarif Paket
Pembayaran dana kapitasi bertujuan untuk meningkatkan kualitas kinerja fasilitas kesehatan (performance based payment system). Apabila dari hasil telaah utilisasi ternyata ditemukan bahwa
rasio rujukan terhadap kunjungan melebihi standar yang ditetapkan, maka kapitasi Puskesmas akan ditinjau kembali oleh Dinas Kesehatan Aceh.
Puskesmas wajib melaporkan jumlah kunjungan dan rujukan Rasio rujukan maksimal pasien JKA berdasarkan kriteria
puskesamas : Puskesmas Biasa 15% Puskesmas Terpencil 11% Puskesmas Sangat Terpencil 7%
Apabila rasio rujukan Puskesmas dalam bulan berjalan melebihi dari ketentuan di atas maka diberlakukan pemotongan untuk bulan berikutnya.