RESUME HARIANKEPERAWATAN GAWAT DARURATNama/NIM: Tri Enji Stefiani/G4D014066

Bangsal: IGD

Hari/Tanggal: Selasa/21 Juli 2015 jam 22.00 WIB

Inisial Pasien: Tn.MUsia: 35 thJenis Kelamin: Laki-lakiDiagnosa Medis: TB Paru dan DyspepsiaPrimary Survey:ATidak terdengar gurgling dan stridor, namun adanya batuk berdahak.

BPergerakan dada simetris, irama reguler, RR 24 x/menit, adanya penggunaan otot bantu nafas.

CAkral teraba hangat, Nadi 88x/menit teraba kuat, mukosa bibir lembab, TD 150/100 mmHg

DGCS 15 (E4V5M6), kesadaran composmentis, pupil isokor, kekuatan otot nilai 5 di seluruh ekstremitas.

Tanda-Tanda Vital: TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,50CKeluhan: Pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan batuk berdahak yang tidak kunjung sembuh, pasien juga merasa mual dan nyeri di bagian ulu hati, pasien sedang menjalani pengobatan OAT bulan kedua.Diagnosa Keperawatan:Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihanRencana Keperawatan:NoDiagnosa KeperawatanTujuan Keperawatan (NOC)Rencana Intervensi (NIC)

1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan jalan nafas pasien menjadi efektif, dengan indikator:TujuanSkala

awalTujuan

Mendemonstrasikan batuk efektif24

Tidak ada suara nafas tambahan24

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16 20x/menit)34

1= keluhan sangat berat2= keluhan berat3= keluhan sedang4= keluhan ringan5= tidak ada keluhanAirway management:1. Kaji dan monitor laju pernafasan dan adanya suara nafas tambahan.2. Berikan posisi semi fowler yang nyaman bagi pasien.3. Catat kemampuan pasien untuk batuk efektif dan catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis.4. Ajarkan pasien batuk efektif5. Kolaborasi pemberian terapi mukolitik.6. Pertahankan oksigenasi dan kelembaban udara inspirasi dengan humidifier.

ImplementasiHari/TanggalJamDxImplementasiEvaluasi Respon

Selasa/21 Juli 201522.001Mengukur TTVO: TD 150/100 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,50C

22.101Melakukan pemasangan infus RL 20 tpmO: Infus RL 20 tpm masuk

22.201Mengkaji adanya suara nafas tambahanO: Auskultasi terdengar suara ronkhi

22.301Memberikan terapi oksigen sebanyak 3L/menit melalui nasal kanulS: Pasien mengatakan merasa agak nyaman setelah diberikan oksigen, namun sesak nafas masih dirasakanO: Pasien masih terlihat sesak nafas

22.351Memposisikan pasien pada posisi semifowlerS: Pasien mengatakan lebih nyaman dan sesak nafas dirasa agak berkurangO: Pasien tampak lebih relaks.

22.451Memberikan medikasi sesuai program yaitu Injeksi Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan Methylprednisolone 62,5mg melalui intravena, tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg melalui oralO: Obat Ceftriaxone 1 gr, Ranitidine 50 mg, dan Methylprednisolone 62,5mg masuk melalui intravena, skin test negatif, tablet ambroxol 30 mg dan tablet amlodipine 5mg masuk melalui oral

23.001Menganjurkan pasien untuk beristirahatO: Pasien tampak beristirahat

04.001Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan batuk efektifS: Pasien mengatakan tidak mampu melakukan batuk efektifO: Pasien masih nampak batuk terus menerus

04.101Mengajarkan pasien cara melakukan batuk efektifS: Pasien mengatakan baru mengetahui cara melakukan batuk efektifO: Pasien tampak mampu melakukan batuk efektif

04.401Mengkaji suara nafas pasienO: Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi

04.501Mengukur TTV ulangO: TD 130/90 mmHg, Nadi 80x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36,80C

05.001Mengantar pasien ke instalasi rawat inapS: pasien pindah ke ruang rawat inap

EvaluasiHari/Tanggal : Selasa/21 Juli 2015JamDxSOAP

05.00Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d mukus dalam jumlah berlebihanS: 1. Pasien mengatakan sesak nafas sudah agak berkurang2. Pasien mengatakan batuknya sudah tidak terlalu seringO: 1. RR 20x/menit2. Masih terdengar suara ronkhi saat diauskultasi3. Pasien terlihat mampu melakukan batuk efektifA: Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagianIndikatorSkala

AwalSaat IniTujuan

Mendemonstrasikan batuk efektif244

Tidak ada suara nafas tambahan234

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16 20x/menit)455

P: Melanjutkan intervensi1. Monitor suara nafas tambahan2. Ukur RR3. Pertahankan posisi pasien semifowler4. Pertahankan pemberian oksigen