STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN RESUME HARIANBAYI BARU LAHIRRUANG VK RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEHTRI ENJI STEFIANI G4D014066

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO2015

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa: Tri Enji StefianiRumah sakit : RSUD BanyumasNama Ayah-Ibu: Tn.Y/Ny.TTgl Pengkajian: 26 Mei 2015Alamat: Karang anyar 1/2Jam pengkajian : 22.00

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALUNo.TahunKelahiranSexBB Lahir (gram)KeadaanBayiKomplikasiJenisPersalinanKET

1.2015P3300SehatTidak adaSpontan-

STATUS GRAVIDAP1 A0 H 40+4 mingguPresentasi bayi: kepalaPemeriksaan antenatal: teraturKomplikasi antenatal: -

RIWAYAT PERSALINAN BB/TB Ibu: 53 Kg/ 151 cmPersalinan:di Ruang VK RSUD BanyumasKeadaan umum Ibu baik Kesadaran:compos mentisTanda vital TD: 130/90 mmHg, nadi 81x/m, RR: 21x/m, suhu 37CJenis persalinan: spontan Proses persalinan : Kala I : 12jam 30menitIndikasi: -Kala II : 30 menitKomplikasi persalinan : Ibu : tidak adaFetus : tidak adaLamanya ketuban pecah : 3 jamKondisi ketuban berwarna jernih

KEADAAN BAYI SAAT LAHIRLahir tanggal : 26 Mei 2015Jam 22.00Sex Laki-lakiKelahiran : Tunggal

NILAI APGARTANDA012

Appereance (warna kulit)

Pulse (denyut jantung)

Grimace (Refleks)

Activity (tonus otot)

Respirasi (pernafasan)( ) O Biru/pucat

( ) O Tidak ada

( ) O Tidak Bereaksi

( ) O Lunglai

( ) O Tidak ada( ) O Tubuh merah, ekstremitas biru (v ) O < 100

(v) O Menyeringai

( v) O Extremitas fleksi sedikit

( ) O Lambat(v ) O Seluruh tubuh merah

( ) O > 100

( ) O Menangis kuat

( ) O Gerakan Aktif/fleksi maksimal

(v ) O Teratur

Menit Pertama: Skor APGAR 7

TANDA012

Appereance (warna kulit)

Pulse (denyut jantung)

Grimace (Refleks)

Activity (tonus otot)

Respirasi (pernafasan)( ) O Biru/pucat

( ) O Tidak ada

( ) O Tidak Bereaksi

( ) O Lunglai

( ) O Tidak ada( ) O Tubuh merah, ekstremitas biru () O < 100

(v) O Menyeringai

() O Extremitas fleksi sedikit

( ) O Lambat(v ) O Seluruh tubuh merah

(v ) O > 100

( ) O Menangis kuat

(v ) O Gerakan Aktif/fleksi maksimal

(v ) O Teratur

Menit ke-5: Skor APGAR 9Tindakan resusitasi : tidak adaPlasenta : Berat : 500 gram Tali pusat : panjang ; 55 cm Ukuran : diameter 15cm, tebal 2 cm Jumlah pemb. Darah : 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalisKelainan : tidak ada

PENGKAJIAN FISIKUmur : 0 Hari : Selasa 22.10

Berat badan : 3300 grPanjang badan : 49cmSuhu : 37,3CLingkar kepala : 33 cmLingkar dada : 33 cmLingkat perut : 34 cm

KEPALABentuk : mesochepal Kepala : tidak ada kaput sucedanum dan cephalohematoma (-) molding (-) kaputUbun-ubun : lunak dan datarBesar : belum menutup Kecil : sudah menutupSutura : tepatMata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemisPosisi : simetris, pergerakan bola mata normal Telinga : posisi sejajar dengan mata, Bentuk : normal (+) Lubang telinga (-) Keluaran

Mulut (+) Simetris (+) Palatum mole (+) Palatum durum (-) GigiHidung (+) Lubang hidung (-) keluaran (-) Pernapasan cuping hidungLeher (+) Pergerakan leher

TUBUHWarna (+) Pink (-) Pucat (-) Sianosis (-) Kuning

Pergerakan (+) Aktif (-) Kurang

Dada : simetris (-) Asimetris (-) Retraksi

.Jantung & paru-paruBunyi napas: vesikuler (-) ngorok (-) Lain-lainPernapasan 40 x/menitDenyut jantung 155 x/menit

Perut : (+) Lembek (-) Kembung (-) Benjolan Bising usus 8 x/mnt Lanugo : sedikit halus dan tipisVernix : sedikitMekonium warna hitam, lembek

PUNGGUNGKeadaan punggung: tidak terdapat spina bifida

FleksibilitasTul. Punggung (-) kelainan

GENITALIALaki-laki (-) hypospadius (-) epispadius

Testis belum turunPerempuanLabia minor (-) Menonjol (-) tertutup labia mayor Keluaran ada sekret Anus : anus paten (-) kelainan

EKSTREMITASJari tangan : 5 jari kanan dan kiri (-) kelainan Jari kaki : 5 jari kanan dan kiri (-) kelainan Pergerakan :aktif (-) tidak aktif (-) asimetris (-) tremor (-) rotasi pahaNadi Brachial terabaFremoral terabaTerdapat garis telapak kaki Posisi kaki tidak terdapat kelainanTangan tidak terdapat kelainan

STATUS NEUROLOGIReflex O Tendon (+) Moro (+) Rooting (lemah) Mengisap O Babinski (+) menggenggam (+) menangis (-) BerjalanO Tonus leher: terdapat pergerakan pada leherNUTRISIJenis makanan (+) ASI O PASI O lain-lainELIMINASI BAB pertama: - BAK pertama:-

TULANGLingkaran kepala 33 cm Dada 33 cmPerut 34 cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG(Lab, psikososial, dll) -

KESIMPULANPengkajian dilakukan pada tanggal 26 Mei 2015 pada Bayi baru lahir dengan berat badan 3300 gram P1 A0 H 40+4 mg, reflek menghisap masih lemah, bayi belum mau menyusui, Sehingga dapat ditegakan diagnos ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d reflek hisap lemah

RENCANA KEPERAWATANNo.Hari / Tgl/ Diagnosa KeperawatanTujuanIntervensi

1. Selasa, 27 Mei 2015Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. refleks menghisap lemahSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteia hasil:IndikatorAwalTarget

Tidak terjadi penurunan Berat Badan34

Reflek hisap meningkat23

Bayi mau menyusui23

1. Keluhan Ekstrim 4. Keluhan ringan2. Keluhan Berat 5. Tidak ada keluhan3. Keluhan Sedang1. Monitor berat badan2. Monitor reflek hisap3. Anjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam4. Ajarkan ibu posisi menyusui yang benar5. Beri informasi pentingnya pemberian ASI eksklusif6. Monitor TTV7. Hitung kebutuhan cairan/nutrisi bayi

IMPLEMENTASITanggal/JamImplementasiResponTtd

Selasa, 26 Mei 201522.3023.0024.0024.00

05.0005.05

05.30

1. Memonitor berat badan bayi2. Menghitung kebutuhan nutrisi/cairan bayi3. Mengkaji reflek hisap bayi4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi setiap 2 jam

5. Monitor TTV bayi6. Memberikan informasi kepada ibu tentang pentingnya ASI eksklusifMengajarkan ibu posisi menyusui yang benar

7. Mengkaji reflek hisap bayiMenganjurkan ibu untuk menyusui bayiMonitor BB

1. BB: 3300 gram2. Kebutuhan : 80cc/Kg/hari, 80 x 3,3 = 264cc/hari3. Reflek hisap bayi masih lemah4. Ibu langsung menyusui anaknya, dan ibu mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam.Bayi belum mau menyusui5. Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit6. Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI eksklusifIbu tampak belum bisa posisi menyusui yang benar7. Reflek hisap bayi sudah lumayan ada peningkatanBayi sudah mau menyusuiBB bayi = 3300 gr

EnjiEnjiEnjiEnji

Enji

Enji

Enji

EVALUASI KEPERAWATANTgl/jamStatus Perkembangan Masalah KlienTtd

Selasa, 26 Mei 201507.00 WIBS : Ibu mengatakan mengerti ASI diberikan setiap 2 jam Ibu mengatakan mengerti tentang pentingnya ASI eksklusifO: BBL: 3000gram, BBS: 3000 gram Kebutuhan : 80cc/Kg/hari 80 x 3,3 = 264cc/hari TTV: Suhu 36,6oc, RR 50x/menit, HR 147x/menit Ibu tampak belum bisa posisi menyusui yang benar Reflek hisap bayi sudah lumayan ada peningkatan Bayi sudah mau menyusuiA:IndikatorAwalSekarangTarget

Tidak terjadi penurunan Berat Badan344

Reflek hisap meningkat233

Bayi mau menyusui233

Masalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sudah tercapai sesuai target pada intervensi

P:Lanjutkan intervensi Berikan ASI setiap 2 jam Monitor TTV Monitor BBEnji