RESUME KASUS MIOMA UTERI

PADA Ny. M P2A0

DI RUANG GYNEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

Pembimbing

Ns. Siti Lia Apriliani S.Kep

Disusun oleh :

JHEFRIN INDRA NOVRIZA

22020110141077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

RESUME KASUS MIOMA UTERI

PADA Ny. M P2A0 di RUANG GYNEKOLOGI

RSUD KOTA SEMARANG

I. Ringksan Kasus

Ny. M usia 45 tahun P2A0 datang ke IGD RSUD Kota Semarang pada tanggal

20 Mei 2013 pukul 15.45 wib dengan keluhan perut terasa keras, mata berkunang-

kunang, kepala terasa pusing dan nyeri. Sebelumnya klien mengatakan pernah periksa

di puskesmas pada hari rabu dan klien melakukan pemeriksaan USG, hasil keluar pada

hari kamis. Pada hari jum’at tanggal 17 Mei 2013 klien datang ke RSUD Kota

Semarang untuk memeriksaakan lebih lanjut lagi penyakit yang dideritanya, dokter

menyarankan klien untuk dilakukan opnam di RSUD Kota Semarang. Pada tanggal 20

Mei klien baru datang kembali ke RSUD Kota Semarang untuk opnam. Klien di

sarankan di rawat di ruang gynekologi untuk mendapat perawatan yang lebih intensif.

Setelah di ruang gynekologi di lakukan pemeriksaan fisik TD : 130/80mmHg, Nadi :

98x/mnt, Suhu : 36,5oC, RR : 20x/mnt.

II. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 21 Mei 2013

Jam pengkajian : 21.00 WIB

Ruang : Gynekologi

Identitas

1. Identitas Klien

Nama Pasien : Ny. M

Umur : 45 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Curug margohayu, Karangawen, Demak

No RM : 254576

Diagnosa : P2A0 U45tn dengan Mioma Uteri

Nama Suami : Tn. J

Umur : 45 tahun

Suku : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Curug margohayu, Karangawen, Demak

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama

Nyeri pada perut bagian bawah kiri

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatan nyeri perut bagian kiri bawah. Klien mengatakan sudah

menstruasi selama 11 hari dan belum berhenti hingga hari ini. Klien juga

mengatakan kadang terasa sesak nafas terengah-engah, mata berkunang- kunang

dan kepala terasa sangat pusing. Perut keras ini sudah di rasakan oleh klien

sejak 10 tahun yang lalu, namun klien tidak mengetahuinya dan klien

menganggapnya biasa saja.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat sakit seperti hipertensi,asma, diabetus

militus dan tidak pernah memiliki riwayat operasai sebelumnya, hanya

menderita batuk dan demam biasa.

d. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit asma, diabetus militus dan

penyakit lainnya.

3. Riwayat Menstruasi

Umur Menarche : 14 tahun

Siklus : 28 hari

Lamanya : 8 hari

Keluhan haid : Kadang merasa disminore

4. Riwayat Persalinan

a. Tipe persalinan

Normal, spontan, sehat dan di bantu oleh bidan

b. BB lahir

Anak pertama : 3400 gram

Anak kedua : 3500 gram

c. PB lahir

Anak pertama : 47 cm

Anak kedua : 50 cm

d. Umur anak

Anak pertama : 14 tahun

Anak kedua : 13 tahun

e. Keadaan bayi

Anak pertama : Normal, tidak ada kelainan, perempuan

Anak kedua : Normal, tidak ada kelainan, laki-laki

f. Komplikasi nifas

Tidak ada

5. Riwayat Kontrasepsi

Klien mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan

6. Pengkajian Fisik

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TTV :

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 98x/menit

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36,5oC

a. Kepala

Mesochepal, kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok, rambut lurus,

tidak ada benjolan pada kepala serta tidak ada lesi.

b. Mata

Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

c. Hidung

Simetris, tidak ada secret

d. Mulut dan leher

Mulut lembap,tidak ada caries gigi, tidak ada sariawan, dan tidak ada

pembesaran kelenjar limfe dan thyroid.

e. Dada dan mammae

Simetris, tidak ada benjolan, puting menonjol keluar, dan belum keluar

kolostrum

f. Pernapasan

Tidak ada otot pernapasan bantuan, tidak sesak napas

g. Sirkulasi jantung

Tidak ada kelainan pada jantung

h. Abdomen

Tidak ada bekas luka operasi, tampak ada pembesaran pada perut klien

i. Genetalia

Bersih, tidak ada secret dan tidak ada lesi

Pemeriksaan dalam yang di dapat :

Ousdium uterus (Oue) : Menutup

Portio : Sebesar jempol orang dewasa

Corpus Uterus (Cut) : Teraba massa

j. Ekstremitas

Tangan : tidak ada edema, kuku tidak pucat

Kaki : tidak ada edema, kuku tidak pucat, dan tidak terdapat varises

7. Kebutuhan Dasar Khusus

a. Pola nutrisi

Klien mengatakan selama di rawat, makan 3 kali sehari dan menghabisakan 1

porsi makan.

b. Pola eliminasi

Klien mengatakan selama di rawata BAK 4-5 dan klien mengatakan BAB sehari

sekali pada pagi hari.

c. Pola personal hygiene

klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore, gosok gigi 2 kali sehari dan

keramas baru sekali selama di rawat di rumah sakit.

d. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan lama tidur pada malam hari ± 6-7 jam dan pada siang hari 1-2

jam.

e. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan tidak pernah melakukan aktivitas yang berat selama sakit.

f. Pola kebiasaan yang memengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum jamu dan

minum-minuman beralkohol.

III. Analisa data

No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

1. Ds :

Klien mengatakan

nyeri pada perut

bagian kiri bawah

Klien terlihat

menyeringai

Skala nyeri

P : Pada saat terlalu

lama duduk

Q : Seperti di tusuk-

tusuk

R : Abdomen kiri

bawah

S : Skala nyeri 6

T : Hilang timbul

Do :

Klien terlihat

memegangi perut

bagian kiri bawah

TD : 130/80 mmHg

N : 98 x/menit

Nyeri Trauma saraf,

gangguan

peredaran

darah

Nyeri

berhubungan

dengan trauma

saraf,

gangguan

peredaran

darah

RR : 20 x/menit

S : 36, 5oC

2 Ds :

Klien mengatakan

merasa takut akan di

operasi

Do :

Klien terlihat cemas

Klien terlihat kurang

mengerti tentang

proses dan tindakan

operasi yang akan

dijalani

Cemas Kurangnya

informasi

tetang proses

atau tindakan

operasi

Cemas

berhubungan

dengan

kurangnya

informasi

tetang proses

atau tindakan

operasi

IV. Diagnosa Keperwatan

1. Nyeri berhubungan dengan trauma saraf, gagguan peredaran darah

2. Cemas berghubungan dengan kurangnya informasi tentang proses atau tindakan

operasi

V. Intervensi Keperawatan

No.

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan Kriteriahasil Intervensi TTD

1 Nyeri

berhubungan

dengan trauma

saraf, gangguan

peredaran darah

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 1x

24 jam nyeri dapat

berkurang dengan

kriteria hasil :

Nyeri dapat berkurang

Ekspresi wajah klien

tidak kesakitan\

Klien rileks

Mandiri

Kaji skala nyeri

Kaji TTV

Atur posisi klien

senyaman mungkin

Ajarkan teknik

relaksasi pada klien

Kolaborasi

Berikan obat

analgetik

2 Cemas Setelah di lakukan Kaji tingkat

berhubungan

dengan kurangnya

informasi tentang

proses atau

tindakan operasi

tindakan selama 1x24

jam cemas berkurang

dengan kriteria hasil :

Cemas berkurang

Klien mengerti proses

atau tindakan operasi

pemahaman klien

Gunakan sumber-

sumber bahan

pengajaran sesuai

keadaan

Informasikan

kepada pasien,

keluarga atu orang

terdekat tentang

rencana prosedur

tindakan

VI. Implementasi Keperawatan

No Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien

1.

2

1

21 Mei 2013

21.05 wib

21.15 wib

21.25 wib

Mengkaji TTV klien

Mengkaji tingkat

pemahaman klien

Mengkaji tingkat nyeri

klien

S : Klien bersedia

O : Klie kooperatif

TD : 120/80mmHg

N : 92x/mnt

S : 36, 4 oC

RR : 20x/mnt

S : Klien mengatakan tidak tahu

tentang penyakit yang

diderita

O : Klien tampak bingung

dengan penyakitnya

S : Klien mengatakan nyeri pada

perut bagian kiri bawah

O : Klien terlihat menyeringai

P : Pada saat terlalu lama

duduk

Q : Seperti di tusuk-tusuk

R : Abdomen kiri bawah

1

2

1

2

1

2

21. 40 wib

21. 55 wib

22. 10 wib

05. 45 wib

06. 10 wib

06.15 wib

Mengajarkan teknik

relaksasi

Menjelaskan tentang

penyakit yang di alami klien

dan menjelaskan tentang

tindakan dengan sumber-

sumber bahan pengajaran

sesuai keadaan

Memberikan posisi yang

nyaman pada klien :

misalnya berbaring

Menginnformasikan kepada

pasien, keluarga atu orang

terdekat tentang rencana

prosedur tindakan

Mengkaji TTV klien

Mengkaji skala nyeri

S : Skala nyeri 6

T : Hilang timbul

S : Klien mengatakan bisa

melakukan nafas dalam

O : Klien melakukan nafas

dalam

S : Klien mengatakan bersedia

O : Klien tampak mendengarkan

dan klien terlihat kooperatif

S : Klien mengatakan nyaman

dengan posisi terlentang atau

berbaring

O : Klien terlihat dalam posisi

terlentang atau berbaring

S : Keluarga klien mengatakan

bersedia

O : Klien dan keluarga terlihat

mendengarkan dan sangat

kooperatif

S : Klien bersedia

O : Klien kooperatif

TD : 120/80mmHg

N : 88x/mnt

S : 36 oC

RR : 20x/mnt

S : Klien mengatakan kadang

masih terasa nyeri tiba-tiba

O : Klien tampak gelisah

P : Pada saat terlalu lama

duduk

Q : Nyeri seperti di tusuk-

tusuk

R : Abdomen bagian kiri

bawah

S : Skala 4

T : Hilang timbul

VII.Evaluasi

Dx Tanggal/

Jam

Evaluasi TTD

1. 22 Mei 2013

07.00 wib

S :

Klien mengatakan intensitas nyeri berkurang

dari 6 (skala 0-10) menjadi 4 di bagian perut

O :

Klien melakukan relaksasi napas dalam

Klien meminum obat analgesik

A :

Masalah teratasi sebagian

P :

Lanjutkan intervensi

- Teknik relaksasi napas dalamPemberian

obat analgesik

2. 22 Mei 2013

07.0 wib

S :

Klien mengatakan sudah mengerti tentang

proses atau tidakan operasa yang akan di

jalani

O :

Klien sudah tidak cemas lagi

Klien sudah mengerti dan dapat menjelaskan

sedikit apa yang di dapat diberi tahu oleh

perawat

A :

Masalah teratasi

P : -