RESPONSI

“TB Paru Kasus Kambuh susp Multi Drug Resistance

(MDR)-TB”

Oleh :

Sitti Shabrina Junita Suryantini

H1A 011 063

Pembimbing

dr. Rina Lestari, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU PROVINSI NTB

2015

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : T. S

Umur :43 tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Status : Menikah

Alamat : Karang Anyar, Batu Layar

Suku : Sasak

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

No RM : 557934

MRS : 31 Maret 2015

Waktu Pemeriksaan : 9 April 2015

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Batuk darah

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merupakan rujukan sebuah Puskesmas Gunung sari mengeluh batuk

berdarah sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah

berwarna merah disertai dengan dahak berwarna kuning. Batuk yang disertai

dahak sejak 1 bulan yang lalu. Batuk dirasakan semakin memberat. Selain itu

batuk juga disertai dengan sesak dan nyeri dada. Pasien juga mengeluh

demam sejak batuk. Demam dirasakan naik turun dan mengeluhkan

munculnya keringat dingin pada malam hari. BAB pasien 1-3x sehari,

konsistensi lunak, berbentuk, warna kecoklatan, darah (-), lendir (-). BAK

pasien frekuensinya 2-3x sehari berwarna kuning sejak 1 hari yang lalu.

Penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

1

a. Pasien pernah menderita TB sebanyak 2 kali. Pertama terjadi sekitar ±15

tahun yang lalu dan kedua sekitar ±9 tahun yang lalu dan dinyatakan

sembuh.

b. Riwayat hipertensi (-)

c. Riwayat penyakit jantung (-)

d. Diabetes mellitus (-)

e. Asma (-)

f. Riwayat penyakit ginjal (-)

g. Riwayat sakit kuning (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Ayah kandung, ibu kandung dan ke-4 adik pasien pernah menderita TBC dan

sudah dikatakan sembuh.

5. Riwayat Pengobatan :

a. ±15 tahun yang lalu pasien berobat ke puskesmas Gunung sari dan

mendapatkan OAT. OAT diminum secara teratur.

b. ±9 tahun yang lalu pasin pergi berobat kembali, namun ke puskesmas

Meninting dan mendapatkan OAT. OAT diminum secara teratur.

6. Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien merupakan seorang kepala keluarga dengan pekerjaan swasta yang

tinggal di Karang anyar Batu Bolong. Tidak ada teman atau tetangga pasien

yang memiliki keluhan batuk. Pasien memiliki riwayat merokok namun

sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. GCS : E4V5M6

4. Tekanan darah : 110/70 mmHg

5. Nadi : 90 x/menit, reguler, kuat angkat

6. Pernapasan : 24 x/menit

7. Suhu : 36,2 oC

8. Berat badan : 50 kg

9. Tinggi badan : 163 cm

2

10. BMI : 18,81 normal

3

Status Lokalis :

1. Kepala :

a. Ekspresi wajah : normal

b. Bentuk dan ukuran : normal

c. Rambut : berwarna hitam

d. Edema : (-)

e. Malar rash : (-)

f. Parese N VII : (-)

g. Hiperpigmentasi : (-)

h. Nyeri tekan kepala : (-)

2. Mata :

a. Simetris

b. Alis normal

c. Exopthalmus : (-/-)

d. Retraksi kelopak mata : (-/-)

e. Lid Lag : (-/-)

f. Ptosis : (-/-)

g. Nystagmus : (-/-)

h. Strabismus : (-/-)

i. Edema palpebra : (-/-)

j. Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)

k. Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

l. Pupil : Rp +/+, isokor Ø 3mm/3mm, bentuk dbn

m. Kornea : normal

n. Lensa : keruh (-/-)

o. Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

3. Telinga :

a. Bentuk : normal, simetris

b. Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

c. Nyeri tekan tragus : (-/-)

d. Pendengaran : kesan normal

4

4. Hidung :

a. Simetris

b. Deviasi septum : (-/-)

c. Perdarahan : (-/-)

d. Sekret : (-/-)

e. Penciuman : kesan normal

5. Mulut :

a. Simetris

b. Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-)

c. Gusi : Hiperemis (-), perdarahan (-)

d. Lidah : Glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput

(-), kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).

e. Gigi : Caries (+), gigi tanggal (+)

f. Mukosa pucat : (-)

6. Leher :

a. Kaku kuduk (-)

b. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

c. Trakea : ditengah

d. Peningkatan JVP (-)

e. Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)

f. Pembesaran nodul thyroid (-)

7. Thorax :

Inspeksi

a. Bentuk dan ukuran dada: Normal

b. Pergerakan dinding dada: simetris

c. Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis

tidak tampak.

d. Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot

bantu napas abdomen aktif (-).

e. Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan dan kiri (-)

5

f. Fossa supraklavikula dan infraklavikula: simetris; Fossa jugularis: trakea

ditengah

g. Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 24 kali/menit,

reguler.

Palpasi

a. Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V di

midklavikula sinistra, thrill (-).

b. Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).

c. Pergerakan dinding dada: simetris

d. Vocal fremitus

Depan : Belakang :

Perkusi

S S

S S

S S

1) Batas paru-jantung :

a) Dextra → ICS II di parasternalis linea dekstra

b) Sinistra → ICS V di midclavicula linea sinistra

2) Batas paru-hepar :

a) Inspirasi → ICS VI

b) Ekspirasi → ICS V

N N

N N

N N

N N

N N

N N

6

Ekskursi : 1 ICS

Auskultasi

1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

2) Pulmo :

a) Suara napas Depan Belakang

b) Rhonki Depan Belakang

c) Wheezing Depan Belakang

Abdomen :

Inspeksi

a. Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka

bekas operasi (-), hematome (-)

b. Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)

c. Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-),

massa(-)

d. Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi

Bising usus (+) 22 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)

Perkusi

Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)

Palpasi

V V

V V

V V

V V

V V

V V

+ +

- -

- -

+ +

- -

- -

- -

+ +

+ +

- -

+ +

+ +

7

Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba.

Defans muscular (-)

1. Ekstremitas :

Ekstremitas Atas

a. Akral hangat : -/-

b. Deformitas : -/-

c. Edema : -/-

d. Sianosis : -/-

e. Petekie : -/-

f. Clubbing finger : -/-

g. Koilonikia : -/-

h. Sendi : dbn

i. CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah

a. Akral hangat : -/-

b. Deformitas :

-/-

c. Edema : -/-

d. Sianosis : -/-

e. Petekie : -/-

f. Koilonikia : -/-

g. Sendi : dbn

h. Ulkus : -/-

i. Atrophy disuse : -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik

Parameter 31/03/2015 Normal

HGB 14,1 13,0 – 18,0 g/dL

RBC 5,00 [10^6/uL)

HCT 43,7 40,0-50,0 [%]

WBC 11,23 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

MCV 87,4 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 28,2 27,0-31,0 [pg]

MCHC 32,3 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 375 150-400 [10^3/ µL]

GDS 112 <160 mg/dl

Kreatinin 1,0 0,9-1,3 mgl/dl

Ureum 29 10-50 mgl/dl

SGOT 34 <40 mgl/dl

SGPT 17 <41 mgl/dl

8

Hasil pemeriksaan BTA sputum tanggal 4 April 2015 di RSUP NTB : +3

Hasil pemeriksaan BTA sputum tanggal 6 April 2015 di RSUP NTB : +3

Hasil pemeriksaan BTA sputum tanggal 7 April 2015 di RSUP NTB: +2

Foto Thorax Tanggal 31 Maret 2015

Interpretasi:

1. Identitas :

a. Nama : T. S

b. RM : 557934

c. Usia : 43 tahun

d. Tanggal foto : 31/3/15

2. Proyeksi : PA, posisi erect

3. Kondisi : Cukup

4. Inspirasi : Cukup

5. Soft tissue : Normal, tidak terdapat emfisema subkutis dan tidak

ditemukan adanya massa

6. Tulang:

a. Intak, fraktur (-),

b. Deformitas (-), tidak ada pelebaran sela iga

7. Trakea : ditengah

8. Hilus : tidak tampak pembesaran hilus pulmo dextra et sinistra

9. Sudut costofrenikus : kanan tajam dan kiri tajam

10. Cor : site terletak ditengah, size normal, shape normal

9

11. Hemidiafragma : kanan dan kiri dome shaped, kanan terdapat tarikan

karena fibrosis

12. Pulmo : tampak gambaran radioopak non homogen pada lapang paru kanan

dan pada lapang paru kiri apeks. Terdapat fibroinfiltrat pada lobus superior

pulmo dextra. Infitrasi pada lobus superior, medial dan inferior pulmo

dextra, serta infiltrasi pada lobus superior pulmo sinistra.

13. Kesan pulmo : KP duplex

1. DIAGNOSIS

TB Paru Kasus Kambuh Susp MDR-TB

2. PLANNING

a. Planning diagnostic

Sputum BTA

GeneXpert

Kultur

Uji sensitivitas

b. Planning terapi

Medikamentosa

1) O2 2 liter per menit jika perlu

2) OAT Kategori 2 (2HRZES-1HRZE/5HRE)

4FDC 1x3 + Inj Streptomisin 1gr/24jam

3) Codein 10 mg 3x1 p.o

4) Salbutamol 3x1 p.o

Non-medikamentosa

Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, dan keluhan.

10

FOLLOW UP PASIEN

Tgl Subyektif Obyektif P. Penunjang Assessment Planning

1/04/15 Batuk darah sejak 2

minggu yang lalu.

batuk darah disertai

dengan dahak

berwarna kuning.

Demam (-), sesak (+),

nyeri dada (+)

TD : 110/80

Nadi : 100 x

RR : 20 x

Tax : 36

K/L: an -/-, ikt -/-

Tho:

I = simetris

P =simetris

P =

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

TB paru kasus

kambuh susp MDR

Infuse RL 20 tpm

Cefotaxim

1gr/12jam

Ambroxal 3x1

Codein 3x10gr

10

Rh

- +

- -

- -

Wh

- +

- +

- +

2/04/15 Batuk darah disertai

dengan batuk dahak

berwarna kuning.

Sesak (+), nyeri dada

(+)

TD : 120/80

Nadi : 80 x

RR : 22 x

Tax : 36,0

Tho

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

S S

- TB paru kasus

kambuh susp MDR

Infuse RL

20tpm

Cefotaxim

1gr/12jam

codein

11

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

- +

- -

- -

Wh

- +

- +

- +

4/03/15 Batuk darah disertai

dengan batuk

berdahak berwarna

kuning, sesak (+),

nyeri dada ketika

batuk, demam (+)

TD : 120/80

Nadi : 82 x

RR : 24 x

Tax : 37,5

Tho

I= simetris

Sputum BTA +3 TB paru kasus

kambuh susp MDR

infuse PZ

10tpm

rimstar 3-0-0

codein 3x1

streptomycin

1gr/24 jam

12

P= simetris

P=

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

- +

- -

- -

Wh

- +

- +

- +

salbutamol

3x1

13

6/04/15 Batuk darah disertai

dengan batuk

berdahak berwana

kuning. Demam (+)

jika malam, keringat

malam (+)

TD : 100/60

Nadi : 90 x

RR : 22 x

Tho

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

- -

- -

- -

Sputum BTA +3 TB paru kasus

kambuh susp MDR

- Terapi dilanjutkan

14

Wh

+ +

+ +

- -

7/04/15 Batuk darah coklat

bercampur dahak

berwarna kuning.

Nyeri dada (+)

TD : 100/60

Nadi : 88 x

RR : 22 x

Temp: 36,7

Tho

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

S S

A=

Sputum BTA +2 TB paru kasus

kambuh susp MDR

- Terapi dilanjutkan

15

SN :

V V

V V

V V

Rh

- -

- -

- -

Wh

+ +

+ +

- -

8/04/15 Batuk darah coklat

bercampur dahak

berwarna kuning.

Nyeri dada (+), mual

(+) muntah (-)

TD : 110/70

Nadi : 90 x

RR : 22 x

Temp: 36,8

Tho

I= simetris

P= simetris

TB paru kasus

kambuh susp MDR

- Infuse PZ 20tpm

- Rimstar 3-0-0

- Streptomycin

1gr/24 jam

- Salbutamol stop

- 02 2-3 liter/menit

- Asam tranexamat

16

P=

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

+ +

- -

- -

Wh

+ +

+ +

+ -

17

9/04/15 Batuk darah disertai

dengan dahak

berwarna kuning.

Nyeri dada(+)

Keringat malam (+)

demam (-)

TD : 110/70

Nadi : 90 x

RR : 24 x

Temp: 36,2

Tho

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

TB paru kasus

kambuh susp MDR

- Terapi dilanjutkan

18

Rh

+ +

- -

- -

Wh

- -

+ +

+ +

10/04/15 Batuk disertai dengan

dahak berwarna

kuning. Sesak (+),

demam (-)

TD : 120/70

Nadi : 94 x

RR : 30 x

Temp: 36,4

Tho

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

TB paru kasus

kambuh susp MDR

Terapi dilanjutkan

Asam tranexamat

stop

19

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

+ +

- +

- -

Wh

- -

- +

- +

11/04/15 Batuk disertai dengan

dahak berwarna

kuning. Sesak (-)

TD : 120/70

Nadi : 88 x

RR : 28 x

Temp: 36,3

Tho

TB paru kasus

kambuh susp MDR

Terapi dilanjutkan

20

I= simetris

P= simetris

P=

S S

S S

S S

A=

SN :

V V

V V

V V

Rh

+ +

- -

- -

Wh

- -

- +

- +

21

PEMBAHASAN

Pasien merupakan rujukan sebuah Puskesmas Gunung sari mengeluh batuk

berdarah sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah

berwarna merah disertai dengan dahak berwarna kuning. Batuk yang disertai dahak

sejak 1 bulan yang lalu. Batuk dirasakan semakin memberat. Selain itu batuk juga

disertai dengan sesak dan nyeri dada. Pasien juga mengeluh demam sejak batuk.

Demam dirasakan naik turun dan mengeluhkan munculnya keringat dingin pada

malam hari. Berdasarkan gejala diatas, pasien diduga terinfeksi tuberkulosis paru

karena terdapat gejala respiratorik berupa batuk 2 minggu, batuk darah, sesak dan

nyeri dada, serta terdapat gejala sistemik berupa demam dan munculnya keringat

malam.

Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk berguna untuk

membuang atau mengeluarkan produksi radang/sputum. Sesak nafas dapat terjadi

karena sudah terjadi infiltrasi radang sampai setengah dari paru atau compliance

paru yang berkurang yang disebabkan karena adanya fibrosis. Nyeri dada yang

timbul terjadi apabila infiltrasi radang sampai ke pleura yang termasuk nyeri

pleuritik.

Gejala sistemik yang muncul seperti demam terjadi akibat respon sinyal

kimia yang bersirkulasi yang menyebabkan hipotalamus mengatur ulang suhu tubuh

ke temperature yang lebih tinggi untuk sesaat. Selanjutnya suhu tubuh akan kembali

normal dan panas yang berlebihan akan dikeluarkan melalui keringat. Keringat

malam disebabkan oleh irama temperature sirkadian normal yang berlebihan. Suhu

pada pagi hari lebih rendah sedangkan meningkat pada sore hari pada pukul 18.00,

sehingga demam/keringat malam dihubungkan oleh sirkardian ini.

Sebelumnya pasien memiliki riwayat TB sebanyak 2x. Pertama terjadi ±15

tahun yang lalu, diberikan OAT selama 6 bulan. Kedua terjadi ±9 tahun yang lalu,

diberikan OAT yang sama selama 6 bulan. Seluruh OAT diminum secara teratur dan

setelah pengobatan dinyatakan sembuh. Namun sejak 2 minggu yang lalu pasien

mengeluhkan batuk kembali yang disertai dengan darah. Batuk berdarah yang terjadi

sebagai akibat dari proses peradanagan kronis yang menyebabkan kerusakan pada

susunan parenkim paru dan pembuluh darah paru. Pada TB batuk darah terjadi akibat

robekan atau rupture aneurisma arteri pulmoner (aneurisma Rassmussen).

22

Pada pemeriksaan fisik, terdengar suara tambahan nafas berupa ronki yang

disebabkan karena adanya cairan/mukus saat udara melewati jalan nafas. Selain itu

juga terdengar suara wheezing yang terdengar saat ekspirasi dan insipirasi,

dikarenakan adanya penyempitan atau obstruksi parsial pada bronkus.

Pada gambaran foto toraks terdapat gambaran fibroinfiltrat. Infiltrat

merupakan gambaran densitas paru yang abnormal yang berbentuk bercak – bercak

yang menggambarkan suatu proses aktif paru. Adanya infeksi pada paru dapat

menyebabkan nekrosis pada parenkim yang akan menimbulkan proses perkejuan.

Apabila bahan cair dari perkejuan tersebut dibatukkan, maka akan meninggalkan

lubang yang lama kelamaan akan menebal karena infiltrasi jaringan fibroblast dalam

jumlah yang besar dan terjadilah fibrosis. Adanya fibrosis menunjukkan adanya

proses lama dari peradangan paru.

Selain pemeriksaan foto toraks, dilakukan juga pemeriksaan sputum BTA.

Didapatkan hasil sputum BTA +3 pada tanggal 4 April 2015, BTA +3 pada tanggal

6 April 2015 dan BTA +2 pada tanggal 7 April 2015.

Berdasarkan keluhan dan pemeriksaan diatas, pasien mengalami TB kasus

kambuh, dikarenakan sebelumnya pasien memiliki riwayat TB sebanyak 2x,

mendapatkan OAT kategori 1 yang diminum secara rutin, dan sudah dinyatakan

sembuh, namun berdasarkan pemeriksaan sputum BTA (+).

23