FORMAT PENILAIAN RESIKO PASIEN JATUH

PASIEN ANAK USIA 1 BULAN – 14 TH (SKALA HUMPTY DUMPTI )

PARAMETER KRITERIA SKORTANGGAL

Umur < 3 tahun 43 – 7 tahun 37 – 13 tahun 2> 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-laki 2Perempuan 1

Diagnosa Kelainan neurologi 4Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran napas, Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, sinkop/sakit kepala dll)

3

Kelainan psikis/perilaku 2Diagnosa lain 1

Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3Lupa keterbatasan 2Mengetahui Kemampuan Diri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel. 3Pasien berada di tempat tidur 2Di luar ruang rawat 1

Respon terhadap operasi/obat penenang /efek anesthesi

Dalam 24 jam 3Dalam 48 jam 2

> 48 jam 1

Penggunaan obat Bermacam-macam obat yang digunakan: obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/ Diuretika,Narkotik

3

Salah satu dari pengobatan di atas 2Pengobatan lain 1

TOTAL

Hasil Pengkajian

Scor 7 – 11 : Resiko rendah jatuh

Skor ≥ 12 : Resiko tinggi jatuh

Rumah sakit Palang Merah Indonesia Jl. Raya Pajajaran No 80 Bogor - IndonesiaTelpon +62 251 8324080, Fax +62 251 8324709, email rspmibogor@yahoo.com, website : www.rspmibogor.or.id

Label Identitas

PASIEN DEWASA USAI 15 – 64 TAHUN (MORSE FALL SCALE)

PARAMETER KRITERIA SKORTANGGAL

Riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir

Tidak 0Ya 25

Diagnosis Medis Sekunder atau > 1

Tidak 0Ya 15

Alat bantu jalanBed rest/dibantu perawat 0Penopang/tongkat/walker 15Furnitur/kursi roda 30

Memakai therapi heparinTidak 0Ya 25

Cara berjalan/berpindahNormal/bed rest/imobilisasi 0lemah 15terganggu 30

Status mentalOrientasi sesuai kemampuan diri 0Lupa keterbatasan diri 15TOTAL

Hasil Pengkajian :

Skor 0 – 24 : tidak resiko jatuh Skor 25 – 50 : Resiko rendah jatuh Skor ≥ 50 : Resiko tinggi jatuh

PASIEN GERIATRI USIA ≥ 65 TAHUN

KRITERIA SKORTANGGAL

Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, diayun) 4Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3Kebingungan setiap saat 3Nokturia/inkontinen 3Kebingungan intermiten 2Kelemahan umum 2Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik)

2

Ada riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2Ada riwayat Osteoporosis 1Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1Usia ≥ 70 tahun 1TOTAL

Hasil Pengkajian :

Skor 1 – 3 : Resiko rendah jatuh Skor ≥ 4 : Resiko tinggi jatuh

Petugas Pengkaji

( )

Rumah sakit Palang Merah Indonesia Jl. Raya Pajajaran No 80 Bogor - IndonesiaTelpon +62 251 8324080, Fax +62 251 8324709, email rspmibogor@yahoo.com, website : www.rspmibogor.or.id

Rumah sakit Palang Merah Indonesia Jl. Raya Pajajaran No 80 Bogor - IndonesiaTelpon +62 251 8324080, Fax +62 251 8324709, email rspmibogor@yahoo.com, website : www.rspmibogor.or.id