RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial klien : Ny.Y

Ruang : Merak II

No.

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1. Gangguan perfusi jaringan serebral B.D peningkatan TIK

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam diharapkan perfusi jariangan serebral adekuat dengan criteria hasil:a) Klien dapat

mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif, sensorik dan motorik.

b) Tanda-tanda vital stabil, peningkatan TIK tidak ada

c) Gangguan lebih lanjut tidak terjadi

1. Observasi status neurologis (periksa tingkat kesadaran, GCS, kekuatan otot, refleks)

2. Observasi pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, dan gerakan mata, observasi adanya diplopia, pendangan kabur dan nyeri kepala.

3. Evaluasi keadaan motorik dan sensorik klien

4. Berikan posisi semifowler 300

5. Pantau tanda-tanda vital dan monitor status cairan

6. Berikan O2 sesuai indikasi

7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (antikoagulan, antifibrolitik, antihipertensi)

1. Menentukan perubahan deficit neurologic lebih lanjut

2. Mengetahui fungsi N.II dan N.III dan adanya tanda kerusakan neurologis serta peningkatan TIK

3. Gangguan motorik dan sensorik dapat terjadi akibat edema otak

4. Memperlancar aliran balik vena untuk memperbaiki perfusi serta menurunkan TIK

5. Adanya perdarahan serebral dan peningkatan TIK dapat memperngaruhi tanda-tanda vital dan peningkatan status cairan sebagai efek sekunder kegagalan kardiopulmonal

6. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/terbentuknya edema

7. Untuk memperbaiki aliran

darah serebral, mencegah pembekuan saat embolus/thrombus, menurunkan tekanan darah

2. Gangguan perfusi jaringan perifer B.D penurunan suplai oksigen ke jaringan perifer

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer adekuat dengan kriteria hasil:

a) Menunjukkan perfusi jaringan perifer adekuat

b) TTV stabilc) Membrane mukosa

warna merah mudad) Pengisian kapiler baik

1. Monitor tanda kapiler, warna kulit, membrane mukosa, dasar kuku

2. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi

3. Observasi adanya respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung

4. Catat adanya keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi

5. Monitor pemeriksaan laboraturium, mis; pemeriksaan darah

6. Berikan O2 sesuai indikasi

1. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

2. Meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler

3. Dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia

4. Vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien/ kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan ungtuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi (penurunan perfusi organ)

5. Mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan/ respon terhadap terapi

6. Memaksimalkan transport oksigen ke jaringan

3. Intoleransi aktivitas B.D kelemahan umum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam diharapkan toleransi klien terhadap

1. Observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, adanya pembatasan aktivitas.

2. Observasi adanya kelelahan,

1. Mempengaruhi pilihan intervensi/ bantuan

2. Kelelahan secara umum

aktivitas meningkat, dengan kriteria hasil:a) Menunjukkan

peningkatan toleransi aktivitas

b) TTV dalam batas normal

c) Mampu melakukan aktivitas secara mandiri

d) Keseimbangan aktivitas dan istirahat

keletihan, kelemahan

3. Observasi adanya gangguan keseimbangan gaya berjalan, kelemahan otot

4. Kontrol TTV selama dan sesudah aktivitas, catat respon terhadap aktivitas.

5. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

6. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosional pada klien

7. Berikan lingkungan yang tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan

8. Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing

9. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan mandiri sesuai toleransi

10. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik penghematan energy. Mis; mandi dengan duduk atau duduk untuk

menjadi etiologi spesifik kelemahan

3. Menunjukkan perubahan neurologi

4. Manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

5. Intake nutrisi yang adekuat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

6. Aktivitas berlebihan dan cemas maupun kegelisahan akan memperburuh kelemahan pada klien

7. Meningkatkan istirahat untuk menurukan kebutuhan oksigen tubuh

8. Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan risiko cedera

9. Aktivitas sesuai toleransi akan meningkatkan ADL klien

10. Mendorong klien melakukan banyak dengan membatasi penyimpanan energy dan

melakukan aktivitas-aktivitas tertentu

11.Anjurkan klien untuk menghentikan aktivitas bila palpitasi, nyeri dada, napas pendek, kelemahan dan pusing terjadi.

mencegah kelemahan

11. Regangan/stress kardiopulmonal berlebihan dapat menimbulkan dekompensasi/kegagalan

4. Ansietas B.D kurang nya informasi terhadap prosedur tindakan dan penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6x24 jam diharapkan ansietas tidak terjadi/ dapat diatasi, dengan kriteria hasil:a) Klien tampak rileks b) TTV dalam batas

normalc) Klien dapat

mengenali kecemasannya

d) Klien melaporkan telah mengerti dengan maksud tindakan dan prosedur serta penyakit yang dideritanya.

1. Observasi kecemasan yang dirasakan klien dan motivasi klien mengungkapkan perasaan, ketakutan dan dengarkan dengan penuh perhatian

2. Jelaskan tujuan dari tindakan keperawatan dan medis yang akan dilakukan kepada klien

3. Jelaskan manfaat tindakan dan prosedur yang akan didapatkan oleh klien

4. Lakukan komunikasi yang terapeutik dan libatkan keluarga untuk menemani klien

5. Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit yang ada pada klien

6. Monitor TTV

7. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

1. Mengidentifikasi kecemasan yang dirasakan klien serta membina komunikasi yang terapeutik

2. Meningkatkan pengetahuan klien tentang tujuan tindakan keperawatan dan medis sehingga dapat mengurangi kecemasan

3. Mengurangi kecemasan dan meningkatkan motivasi klien untuk mau bekerja sama selama tindakan.

4. Menciptakan komunikasi yang baik dan mengurangi rasa takut

5. Meningkatkan pengetahuan klien mengenai penyakit dapat mengurangi kecemasan

6. Perubahan TTV dapat terjadi disaat cemas

7. Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan