RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.4

Resiko disfungsi neurovaskuler perifer ditandai dengan trauma (kecelakaan) dan obstruksi vaskular

(CR jari > 3 detik, kulit teraba panas dan kaki bengkak)

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan 7x24 jam sirkulasi aliran darah terpenuhi

dan edema berkurang

Kriteria Hasil : Mencapai skala NOC yang ditentukan

NOC: Circulatory status

No Indikator 1 2 3 4 5

1.

2.

3.

4.

Kekuatan denyut nadi kaki kanan

(denyut nadi melemah --> denyut nadi normal)

Pengisian kapiler

(CRT > 3 detik CRT normal < 3 detik )

Peripheral edema

(kaki bengkak edema berkurang)

Ekstremitas ulkus bawah

(nekrosis dan slough dapat berkurang)

√√√√

NIC :

Circulatory Care: Arterial Insufficiency

1. Melakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut

perifer, edema, pengisian kapiler, suhu warna)

2. Evaluasi peripheral edema dan nadi

3. Inspeksi kulit pada arteri ulkus atau gangguan jaringan

4. Tempatkan ekstremitas pada dependent position (posisi menggantung) bila perlu

5. Lakukan wound care/ perawatan luka

6. Ubahlah posisi pasien setiap 2 jam sekali, bila perlu

7. Monitor status cairan termasuk intake dan output

Circulatory Care: Venous Insufficiency

1. Lakukan perawatan luka (debridement, terapi microbacterial)

2. Monitor tingkat ketidaknyamanan atau nyeri

3. Meninggikan ekstremitas yang terkena 20o atau lebih di atas jantung

4. Mendorong berbagai latihan rentang gerak baik pasif maupun aktif khususnya latihan

ekstremitas bawah sejak bedrest

Circulatory Precautions

1. Tidak memulai IV atau mengambil darah pada ekstremitas yang terkena

2. Tidak melakukan pengambilan tekanan darah pada ekstremitas yang terkena

3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan darah

4. Monitor ekstremitas pada area yang panas, kemerahan, nyeri atau pembengkakan