A. Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASITUJUAN (NOC)INTERVENSI (NIC)AKTIVITAS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

NOC : Kontrol Nyeri Setelah dilakukan pemberian asuhan keperawatan selama ..x 24 jam, diharapkan respon nyeri pasien dapat terkontrol dengan kriteria hasil sebagai berikut : a. Klien mampu mengenal faktor-faktor penyebab nyeri, beratnya ringannya nyeri, durasi nyeri, frekuensi dan letak bagian tubuh yang nyeri b. Klien mampu melakukan tindakan pertolongan non-analgetik, seperti napas dalam, relaksasi dan distraksic. Klien melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatand. Klien mampu mengontrol nyeri e. Ekspresi wajah klien rileksf. Klien melaporkan adanya penurunan tingkat nyeri dalam rentang sedang (skala nyeri: 4 sampai 6) hingga nyeri ringan (skala nyeri : 1 sampai 3)g. Klien melaporkan dapat beristirahat dengan nyaman h. Nadi klien dalam batas normal (60-90x/menit)i. Tekanan darah klien dalam batas normal (120/80 mmHG)j. Frekuensi pernafasan klien dalam batas normal (16 20 x/menit)Manajemen Nyeri- - - - - -

Pemberian Analgetik

Manajemen Lingkungan: Kenyamanan-

a. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor pencetusb. Kaji pengalaman masa lalu individu tentang nyeric. Observasi isyarat-isyarat verbal dan non verbal dari ketidaknyamanan, meliputi ekspresi wajah, pola tidur, nasfu makan, aktitas dan hubungan sosial.d. Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyerie. Berikan dukungan terhadap pasien dan keluargaf. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahang. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, dan distraksi)h. Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasieni. Anjurkan klien untuk meningkatkan tidur/istirahatj. Anjurkan klien untuk melaporkan kepada tenaga kesehatan jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan laink. Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

a. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatanb. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai dengan anjuran. Pemberian analgetik harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut : prinsip pemberian obat 6 benar (benar nama, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu pemberian, dan benar dokumentasi)c. Cek riwayat alergi obatd. Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakane. Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkanf. Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyerig. Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetikh. Monitor reaksi obat dan efeksamping obati. Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnyaj. Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

a. Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepatb. Batasi pengunjungc. Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembabd. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersihe. Tentukan temperatur ruangan yang paling nyamanf. Hindari penyinaran langsung dengan matag. Sediakan lingkungan yang tenangh. Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanani. Atur posisi pasien yang membuat nyaman

2. Cemas b.d krisis situasional (histerektomi), ancaman terhadap konsep diri, perubahan dalam status kesehatan, stres

Kontrol CemasSetelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama ... x 24 jam, diharapkan pasien dapat mengkontrol cemas dengan kriteria hasil sebagai berikut:a. Perawat memonitor tingkat kecemasan pasien b. Klien mampu menurunkan penyebab-penyebab kecemasanc. Perawat dan keluarga dapat menurunkan stimulus lingkungan ketika pasien cemasd. Klien mampu mencari informasi tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk menurunkan kecemasane. Klien manpu menggunakan strategi koping yang efektiff. Klien melaporkan kepada perawat penurunan kecemasang. Klien mampu menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemash. Klien mampu mempertahankan hubungan social, dan konsentrasii. Klien melaporkan kepada perawat tidur cukup, tidak ada keluhan fisik akibat kecemasan, dan tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasanPenurunan Ansietas

a. Tenangkan pasien dan kaji tingkat kecemasan pasienb. Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakanc. Berusaha memahami keadaan pasien (rasa empati)d. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan dengan komunikasi yang baike. Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan meningkatkan kenyamananf. Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannyag. Ciptakan hubungan saling percayah. Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan kecemasani. Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas dan dengarkan dengan penuh perhatianj. Ajarkan pasien teknik relaksasik. Anjurkan pasien untuk meningkatkan ibadah dan berdoa

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan yang mengurangi kecemasan pasien

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (status hipermatebolik berkenaan dengan tumor) dan faktor psikososialStatus nutrisi : intake makanan dan minumanSetelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama ... x 24 jam, diharapkan status nutrisi meliputi intake makanan dan minuman membaik dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuanb. Klien mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisic. Tidak ada tanda tanda malnutrisid. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Manajemen Nutrisi

Monitoring nutrisi

a. Kaji adanya alergi makananb. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein, karbohidrat, dan vitamin Cc. Berikan diet yang mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasid. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi pasiene. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah nutrisi yang sesuai dengan keadaan pasien

a. Kaji makanan kesukaan b. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukanc. Berikan lingkungan yang nyaman dan bersih selama makand. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makane. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasif. Monitor turgor kulitg. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahh. Monitor mual dan muntahi. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Htj. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtivak. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.l. Monitor variasi makanan yang dikonsumsi pasien

4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder dan prosedur invasi

Pengetahuan:Kontrol infeksiSetelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama ... x 24 jam, diharapkan pasien dapat menjelaskan kembali cara mengkontrol infeksi dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Mampu menerangkan cara-cara penyebaran infeksib. Mampu menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaranc. Mampu menjelaskan tanda-tanda dan gejalad. Mampu menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksiKontrol Infeksi

a. Bersikan lingkungan setelah digunakan oleh pasienb. Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakanc. Batasi jumlah pengunjungd. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individue. Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepatf. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan g. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda, gejala dari infeksi dan cara pencegahan infeksih. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasieni. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasienj. Gunakan universal precautionsk. Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IVl. Lakukan teknik perawatan luka dengan memperhatikan prinsip septik dan aseptikm. Anjurkan istirahatn. Kolaborasi pemberian terapi antibiotik dengan memperhatikan prinsip pemberian obat 6 benar (benar obat, benar nama, benar dosis, benar waktu, benar cara pemberian, dan benar dokumentasi)

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakit; keterbatasan kognitif (dilihat dari tingkat pendidikan); misinterpretasi dengan informasi yang diberikan ; dan tidak familiar dengan sumber informasiPengetahuan : proses penyakitPengetahuan : prosedur perawatanSetelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama ... x 24 jam, diharapkan pasien dapat menjelaskan kembali tentang proses penyakit dan prosedur perawatan dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Pasien mengenal nama penyakit, proses penyakit, faktor penyebab atau faktor pencetus, tanda dan gejala, cara meminimalkan perkembangan penyakit, komplikasi penyakit dan cara mencegah komplikasib. Pasien mengetahui prosedur perawatan, tujuan perawatan dan manfaat tindakan.

Pembelajaran : proses penyakit-

Pembelajaran : prosedur/ perawatan

a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitb. Jelaskan nama penyakit, proses penyakit, faktor penyebab atau faktor pencetus, tanda dan gejala, cara meminimalkan perkembangan penyakit, komplikasi penyakit dan cara mencegah komplikasic. Berikan informasi tentang kondisi perkembangan kliend. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada petugas kesehatan

a. Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur/perawatanb. Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatanc. Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan dilakukand. Jelaskan tujuan prosedur/perawatane. Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur/perawatanf. Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur/perawatang. Ajarkan tehnik koping seperti relaksasi untuk mengurangi efek dari prosedur yang dilakukan

6. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembedahan dan perubahan perkembangan penyakitMeningkatkan citra tubuh, Setelah dilakukan asuhan keperawatann kepada pasien selama ... x 24 jam, diharapkan citra tubuh atau gambaran tubuh pasien meningkat dengan kriteria hasil sebagai berikut: a. Pasien mengungkapkan penerimaan citra tubuh secara verbal maupuan non verbalb. Pasien mampu mempertahankan kontak mata ketika berkomunikasic. Pasien mampu melakukan komunikasi terbukad. Pasien menunjukkan tingkat kepercayaan diriPeningkatan citra tubuh-

a. Kaji penerimaan pasien tentang kondisinya saat inib. Bantu klien untuk mendiskusikan perubahan tubuh akibta penyakitc. Bantu klien untuk mendiskusikan fungsi tubuh yang terganggud. Kaji perasaan klien ketika berinteraksi dengan orang laine. Kaji persepsi klien dan keluarga tentang perubahan tubuh yang terjadif. Kaji strategi mengatasi masalah (koping) yang digunakang. Kaji apakah perubahan gambaran diri mempengaruhi hubungan sosial klienh. Bantu klien mengidentifikasi bagian tubuh lain yang bernilai positifi. Kaji dukungan sosial yang dimiliki klien

7. Gangguan eliminasi fekal : Konstipasi b.d menurunnya mobilitas intestinalBuang Air Besar Setelah dilakukan asuhan keperawatan kepada pasien selama .x 24 jam, diharapkan pasien tidak mengalamai gangguan dalam buang air besar, dengan kriteria hasil:a. Pasien kembali ke pola dan normal dari fungsi bowelb. Terjadi perubahan pola hidup untuk menurunkan factor penyebab konstipasiManajemen Konstipasi- a. Monitor tanda dan gejala konstipasib. Monitor warna, konsistensi, jumlah dan waktu buang air besarc. Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian laksatif, enema dan pengobatand. Berikan cairan yang adekuat

8. Retensi urin b.d penekanan yang keras pada uretraInkontinensia urinSetelah dilakukan asuhan keperawaran selama ...x24 jam, pasien tidak mengalami inkontinensia urin, dengan kriteria hasil:a. Pasien mampu memprekdisikan pola eliminasi urinb. Pasien mampu memulai dan memghentikan aliran urinc. Tidak adanya tanda-tanda infeksiPemasangan Kateter- a. Menjelaskan prosedur dan rasional intervensi kateterisasib. Monitore intake dan outputc. Menjaga teknik aseptik dalam melakukan kateterisasid. Memelihara drainase urinari secara tertutup.