BAB 35REKONSTRUKSI TELINGABurton D. Brent

Terbatasnya jumlah halaman menyebabkan penulis tidak mencantumkan semua teknik yang ada. Meski demikian, penulis telah melakukan seleksi pada material bab ini supaya pembaca dapat memahami panduan praktis teknik pembedahan dan manajemen pasien pada pasien dengan pembedahan telinga. Tulisan ini disusun berdasarkan pengalaman penulis selama 20 tahun menangani 1000 rekonstruksi telinga dengan jaringan autogen.

KONSTRUKSI TOTAL PADA TELINGA MIKROTIAPertimbangan Pembedahan dan KeterbatasannyaKonstruksi total aurikula merupakan tantangan terbesar yang harus dihadapi ahli bedah plastik. Tersusun atas kartilago yang rumit dan sangat lembut dan terlapisi kulit, telinga merupakan organ dengan struktur yang sulit untuk digambar ataupun dibentuk, begitu pula dengan pembedahan. Kerangka aloplastik masih belum bisa diterima secara luas,15,33 dan rekonstruksi total aurikula tidak cukup dilakukan dengan kartilago aurikula unilateral. Hingga saat ini, kartilago costa autogen masih menjadi jaringan yang paling baik digunakan untuk menyokong kerangka telinga.Meskipun kartilago costa dapat dibentuk menjadi kerangka yang lembut, perlu diingat bahwa ukuran dan ketajaman kerangka tiga dimensi tetaplah terbatas oleh skin flap dua dimensi bagian asalnya. Terlebih lagi, karena kulit retroaurikular-mastoid yang melapisi kerangka buatan lebih tebal dibanding normal, sedangkan kulit aurikula anterolateral yang lembut, keduanya seolah membuat kerangka yang dibuat menjadi kasar. Oleh karena itu, ahli bedah plastik bertujuan mencapai hasil yang akurat, yakni membuat telinga tiruan yang mudah diterima dengan ukuran yang tepat, posisi yang tepat, dan memiliki orientasi yang tepat dengan struktur lain dari wajah.

Konsultasi PreoperatifSelama konsultasi awal, perkiraan pembedahan dan hal psikologis lainnya, khususnya tujuan dan hasil akhir rekonstruksi, didiskusikan bersama pasien dan keluarga. Usia dilakukannya rekonstruksi sangat dipengaruhi oleh kondisi psikologis. Deformitas pada telinga, yang bisa ditutupi dengan gaya rambut panjang, tidak menjadi masalah bagi kelompok usia muda. Hal inilah yang menjadi alasan jarangnya dilakukan rekonstruksi pada usia muda.13Telinga kira-kira tumbuh hingga 85% pada usia empat tahun,11 dan kartilago costa dianggap bisa dijadikan kerangka rekonstruksi pada pasien dewasa ketika sudah berusia 6 tahun. Mayoritas dokter THT merasa bahwa pembedahan telinga tengah perlu dilakukan pada mikrotia bilateral. Pada Beberapa dokter THT yang kompeten melakukan pendekatan pada suatu kasus, dan disimpulkan bahwa perlu dilakukan rekonstruksi telinga sebelum pembedahan telinga tengah. Hal ini disebabkan oleh sekalinya telinga dicoba terbuka, maka kemungkinan tercapainya hasil konstruksi telinga yang memuaskan sungguh sulit dicapai karena terlukanya kulit asli yang tidak ternilai harganya.Selama konsultasi, keterbatasan pembedahan perlu dijelaskan dan ditekankan pada pasien dan keluarga. Sebaiknya dokter bedah menunjukkan foto hasil konstruksi pasien sebelumnya yang telah dioperasi dokter tersebut, agar pasien dan keluarga dapat memperkirakan hasilnya.Pada akhirnya, risiko dan komplikasi yang mungkin muncul akibat pembedahan haruslah didiskusikan mendalam, termasuk pneumotoraks, hilangnya graft kartilago sekunder karena infeksi, nekrosis skin flap, dan hematoma. Perlu ditekankan bahwa dengan pencegahan yang tepat, risiko tersebut akan lebih mudah diatasi dibandingkan efek emosional yang muncul ketika tidak adanya telinga yang terbentuk.

Perencanaan dan PersiapanHasil rekonstruksi total telinga tidak hanya bergantung pada teknik ahli bedah yang sangat cermat, tapi juga pada perencanaan preoperasi yang matang. Sangatlah penting dilakukan latihan teknis pada kentang ataupun kartilago kadaver manusia sebelum dilakukan pada pasien hidup. Replika telinga plester ataupun akrilik bisa menjadi model latihan yang baik.Pada konsultasi pasien yang kedua, dilakukan pengambilan foto preoperasi, dan pola radiografi dari telinga kontralateral, yaitu telinga yang normal (Gambar 1). Pola tersebut dibalik, lalu dibuat pola kerangka baru untuk telinga yang baru. Setelah sterilisasi, pola tersebut digunakan sepanjang operasi bedah.Lokasi rekonstruksi telinga sebelumnya ditentukan oleh catatan lapisan pola berkebalikan dan kemudian dibandingkan panjangnya dari sisi frontal dengan kebalikannya dari telinga normal (Gambar 2B). Dari sisi tersebut, perlu diingat bahwa aksis telinga terletak paralel dengan hidung2 (Gambar 2A). Selanjutnya, dilakukan pencatatan jarak antara kantus lateral dengan akar heliks telinga yang normal.

Rekonstruksi Tahap PertamaMayoritas fondasi tahap pertama memperbaiki mikrotia ialah membuat dan memasang kerangka kartilago telinga. Karena prosedur tersebut bisa menghasilkan skar, jarang dilakukan prosedur lain yang mendahuluinya. Sebagaimana membangun rumah, pencangkokan kartilago sebagai fondasi haruslah dilakukan dengan sangat tepat agar mencapai hasil yang memuaskan. Dengan menanam cangkok kartilago sebagai fondasi tahap pertama operasi, akan meningkatkan elastisitas dan sirkulasi dari kantung kulit asli. Karena alasan inilah, inisiasi rotasi lobulus atau daerah vestibulum tidak dilakukan.Biasanya, rekonstruksi tahap pertama memerlukan pencangkokan kerangka pendukung, yang menggunakan beragam material autogen, allogen, xenogenik, dan alloplastik.1,2,9,12,15-25 Kartilago allogen mudah mengalami absorpsi, sedangkan kerangka silastik memiliki insidensi terjadinya ekstrusi yang tinggi.15 Pada awalnya, Cronin berusaha meminimalisir masalah ini dengan mempersiapkan fascia lata, glutea, ataupun flap wajah untuk melapisi tepian autogen ekstra, namun selanjutnya, ketika Cronin menemukan masih terjadinya ekstrusi dari kerangka aloplastik, Cronin menghentikan usahanya itu.Hingga saat ini, kartilago autogen telah membuahkan hasil yang paling nyata, tahan lama, dengan komplikasi yang lebih sedikit.3,22 Terlebih lagi, kartilago costa menjadi bagian yang paling penting dalam menyusun kerangka telinga total. Meskipun kartilago konkhal telinga kontralateral juga pernah digunakan dengan tujuan yang sama,30 kartilago konkhal sebaiknya digunakan untuk mengganti kartilago telinga yang mengalami defek parsial saja, yang membutuhkan lebih sedikit jaringan pengganti.

Pengambilan Kartilago CostaKartilago costa diambil bersama-sama dari sisi kontralateral telinga yang akan direkonstruksi, sehingga memanfaatkan konfigurasi costa yang alami7 (Gambar 3A). Kartilago costa diambil dengan insisi horizontal atau sedikit oblik, sedikit di atas margin costa. Setelah membelah otot rektus, lapisan pola diletakkan di atas kartilago yang akan diambil untuk menentukan seberapa banyak yang akan dipotong. Rima heliks dibentuk dengan kosta fluktuantes pertama (Gambar 3C, D). Eksisi kartilago ini memudahkan akses regio sinkondrotik costa 6 dan 7, yang menghasilkan blok yang tepat untuk membentuk kerangka. Diseksi ekstraperikondrial dilakukan untuk memperoleh spesimen yang tidak mudah rusak.Pada kasus masuknya pleura saat sedang dilakukan diseksi, tidak ada yang perlu dikhawatirkan selama tidak ada kebocoran paru. Meski demikian, jika ditemukan robekan pleura, masukkanlah kateter karet ke dada melalui robekan tersebut, bekas luka tersebut akan tertutup lapis demi lapis, sembari dilakukannya pembuatan kerangka telinga selama operasi berlangsung. Saat penutupan kulit selesai, kateter dihubungkan pada suction, paru-paru akan mengembang, dan kateter akan tertarik dengan cepat. Sebagai pencegahan akhir, perlu dilakukan radiografi thorax portable di kamar operasi.

Pembuatan KerangkaPada umumnya, operator yang baru pertama kali melakukan rekonstruksi telinga cenderung asyik sendiri dengan detil ukiran kerangka. Dengan meningkatnya jam terbang, diketahui bahwa kesalahan yang muncul tidak berasal dari buruknya detil kerangka, namun dari kurangnya lapisan kulit yang tersedia untuk melapisi kerangka dan kurangnya lapisan kulit untuk membentuk ukiran yang detil.Tujuan nyata dari ahli bedah ialah untuk membuat kerangka dengan tepi yang berlebih dan kompleks antiheliks yang detil dan tampak nyata (Gambar 4). Hal ini bisa dicapai menggunakan pisau skalpel dan alat pahat dari kayu yang melingkar. Untuk meminimalisir kerusakan kondrositik, hindarilah menggunakan kekuatan penuh selama memahat.Siluet telinga dasar diukir dari blok kartilago (Gambar 3B). Bentuk dasar pada kerangka anak-anak hanya perlu sedikit tipis, sedangkan pada kelompok pasien yang lebih tua, kerangkanya harus tipis. Saat dilakukan penipisan, berhati-hatilah dengan perikondrium di lateral, yaitu bagian luar kerangka yang memastikan tersambungnya seluruh bagian. Karena lekukan merupakan hal yang harus diperhatikan,25 satu pahatan ataupun penipisan bisa membuat bahkan menggagalkan terbentuknya lekukan sesuai harapan. Hal ini menyebabkan satu lekukan saja sudah cukup untuk membentuk heliks, yang diikatkan ke kerangka menggunakan jahitan matras horizontal; dengan ikatan yang terpendam di bawah lapisan kerangka.

Implantasi KerangkaKantung kutaneus dibentuk menggunakan teknik metikulasi untuk menghasilkan suplai vaskularisasi yang cukup untuk melapisi kerangka. Melalui insisi kecil di anterior vestibulum aurikula (Gambar 4), bentuklah flap tipis menggunakan irisan tajam, hati-hati agar tidak mengenai pleksus vaskuler subdermal. Dengan berhati-hati, irislah kulit dari sisa kartilago asing yang berbenjol-benjol, potong, dan kemudian buang. Sangatlah penting untuk berhati-hati pada bagian ini, karena mudah terbentuk lubang pada kulit dan bisa berefek pada hasil akhir. Pada akhirnya, kantung selesai dengan mengiris 1 sampai 2 cm pada perifer dari tepian kerangka (Gambar 5A).Pemasangan kerangka pada kantung kutaneus menyebabkan kurangnya elastisitas kulit yang terbentuk saat sisa kartilago asing dibuang (Gambar 5B). Prinsip insisi anterior dan relaksasi kulit sentrifugal ini diperkenalkan oleh Tanzer,17 yang menerangkan kegunaan kulit tak berambut untuk mikrotia.Tanzer yang pertama kali menyarankan penggunaan jahitan bolster untuk menghubungkan flap kulit yang melapisi kerangka.17,21 Hal ini lebih aman, dan dengan menggunakan suction, secara simultan mencegah berkumpulnya cairan dan meminimalisasi risiko terjadinya nekrosis pada flap sepanjang tepi heliks.Untuk menghubungkan flap menggunakan suction, biasanya digunakan kateter silikon atau saluran berlubang yang dibuat dari kateter infus dengan jarum yang dimasukkan ke tabung vakum tertutup karet (Gambar 5E), tabung diletakkan pada rak untuk dilakukan pengamatan adakah perubahan kualitas dan kuantitas drainase. Meskipun dilakukan pembalutan yang bisa menyesuaikan diri dengan terbentuknya telinga baru (Gambar 5D), tekanan yang terlalu keras harus dihindari. Proses penyambungan kulit dan hemostasis bisa berlangsung karena drainase dari suction.3,5

Manajemen PostoperatifManajemen postoperatif sangat penting untuk diperhatikan. Aurikula yang baru saja terbentuk sering kali harus diperiksa secara teliti dan hati-hati untuk menemukan risiko tanda infeksi dan kurangnya vaskularisasi.Infeksi biasanya diawali dengan gejala nyeri aurikular tanpa demam, namun terdapat edema dan eritema lokal, fluktuasi, drainase, atau gabungan dari keempat gejala tersebut. Oleh karena itu, pemeriksaan berkala dan penanganan awal sangatlah penting dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi berkepanjangan.Segera setelah muncul kecurigaan infeksi, dilakukan drainase di bawah flap, dan dilakukan pemberian antibiotik drip intravena. Terapi kausatif dilakukan setelah dilakukan tes sensitivitas kuman melalui kultur, namun sebelumnya tetap dilakukan pemberian antibiotik drip intravena sebagai terapi sistemik. Cronin telah melakukan penanganan infeksi pada rekonstruksi kerangka silastik dengan baik dengan cara ini,10 dan penulis telah berhasil menangani infeksi pada rekonstruksi kartilago cangkok (insiden kurang dari 1%).Nekrosis flap kulit terjadi akibat tekanan berlebih pada kantung dengan ukuran yang tidak tepat, jahitan bolster yang terlalu ketat, atau rusaknya vaskularisasi subdermal selama irisan flap. Komplikasi ini paling baik dicegah dengan teknik metikulasi. Meski demikian, sekalinya terjadi nekrosis kulit, perlu dilakukan tindakan segera tanpa ditunda.Meskipun hanya membutuhkan flap lokal yang kecil untuk melapisi kartilago, ulkus terlokalisir yang kecil dapat sembuh spontan dengan perawatan luka yang benar. Perawatan luka tersebut termasuk pemberian salep antibiotik pada luka untuk mencegah kartilago mengering, dan menggunakan penahan/pengganjal yang mencegah telinga pasien tertekan selama pasien tidur.Perlu dilakukan pendekatan yang lebih agresif pada mayoritas nekrosis flap kulit untuk menyelamatkan kerangka yang masih utuh. Kulit yang nekrosis harus segera dipotong, dan lapisan kerangka diganti dengan flap kulit lokal atau menggunakan flap fascia wajah dan cangkok kulit.Setelah sembuh, tidak diperlukan perawatan khusus pada rekonstruksi telinga menggunakan jaringan autolog. Untuk mencengah memipihnya rima heliks, pasien diedukasi agar tidur pada sisi yang berlawanan. Bantal yang lembut digunakan untuk melindungi telinga selama tidur.Setelah 2 hingga 3 minggu postoperasi, pasien dapat kembali beraktivitas (bekerja/bersekolah). Meski demikian, aktivitas olahraga seperti berolahraga harus ditunda lagi 3 minggu hingga luka di dada sembuh. Dibutuhkan pengaturan jadwal kegiatan yang tepat setelah dilakukan prosedur pembedahan mayor dengan bekas luka yang rawan terluka lagi.Telinga merupakan organ yang mampu menahan trauma dengan baik, sebaliknya telinga normal mampu menyumbangkan kartilagonya untuk dijadikan kerangka buatan. Hingga saat ini, penulis telah menyaksikan beragam episode traumatik dari telinga yang sudah direkonstruksi (contohnya: terpukul bola, gigitan lebah, dan gigitan anjing). Seluruhnya dapat sembuh dengan baik.

Konstruksi Aurikula Tahap LainMayoritas tahap konstruksi aurikula setelah implantasi kerangka ialah rotasi lobulus, elevasi telinga, pendalaman konkhal, dan pembentukan tragus. Tahap tersebut dapat direncanakan terpisah maupun kombinasi, bergantung pada hasil akhir dan jangka waktu yang diharapkan.

Rotasi LobulusTransposisi lobulus telinga sebaiknya dilakukan sebagai prosedur sekunder, karena lebih mudah menentukan penempatan lobus telinga dan untuk menyambung lobulus dengan posisi yang tepat berdasarkan kerangka yang sudah dibuat. Meskipun penulis telah melakukan transposisi lobulus secara simultan bersama dengan implantasi kartilago cangkokan, transposisi lobulus sekunder tampaknya lebih aman untuk dilakukan dan hasilnya lebih akurat.3Rotasi dan reposisi lobulus ini dilakukan dengan transposisi Z-plasty , di bawah flap triangular (Gambar 6).

Konstruksi Tragus dan Definisi KonkhalPembuatan tragus, penggalian konkhal, dan pembuatan saluran tiruan dapat dilakukan dalam satu operasi. Hal ini dilakukan dengan menempatkan cangkok komposit kondrokutan tipis berbentuk elips di bawah insisi J pada regio konkhal (Gambar 7).3 Cabang utama J diletakkan pada batas tragus posterior; kait J merepresentasikan incissura intertragus (Gambar 7B). Jaringan lunak asing dipotong di bawah flap tragus supaya konkhal lebih dalam, regio yang digali ini menjadi meatus buatan setelah tragus terbentuk (Gambar 7C).3Menggunakan cangkok dari permukaan konkhal telinga normal anterolateral sangat menguntungkan karena adanya jeda bagian antara kulit anterolateral dengan kartilago di dekatnya (Gambar 7A). Teknik ini menguntungkan karena konkhal prominen yang ada pada telinga normal berperan sebagai bahan otoplasti, yang memudahkan simetri frontal.

Pelepasan Daerah Aurikula PosteriorElevasi aurikula dengan cangkok kulit dilakukan untuk menghilangkan kesan palsu dengan membentuk telinga dengan sulkus. Prosedur ini tidak memperhitungkan kerangka yang sudah jadi dengan kedalaman yang kurang.Batas aurikula posterior dibuat dengan memisahkan telinga dari kepala dan melapisi permukaannya dengan cangkok kulit yang tebal. Prosedur ini tidak akan dilakukan sampai edema menghilang dan sampai detil aurikula sudah terbentuk sempurna. Pada titik ini, dibuat insisi beberapa milimeter di belakang rima, berhati-hatilah agar tidak mengenai lapisan jaringan penghubung pada kerangka kartilago (Gambar 8). Setelah itu, tarik kulit retroaurikular ke sulkus yang baru saja terbentuk sehingga cangkok hanya dibutuhkan pada sisi bawah telinga (Gambar 8C, D). Untuk melindungi hasil cangkokan, jahitan dibuat cukup panjang dan diikat secara bolster (Gambar 8F).

Pengaturan Garis RambutGaris rambut merupakan masalah yang paling sulit diatasi pada rekonstruksi tulang. Meskipun gulungan kulit kepala dan cangkokan kulit menghasilkan kulit tanpa rambut,14 lapisan ini memiliki elastisitas yang kurang dibandingkan kulit aslinya. Di samping itu, lebih baik dilakukan implantasi kerangka terlebih dulu, baru dilakukan eradikasi rambut yang diinginkan. Pencabutan rambut dapat dilakukan dengan elektrolisis maupun dengan mengganti kulit folikuler dengan cangkok.Sebelum menempatkan kerangka, jika diperkirakan akan terbentuk kantung yang sempit dan garis rambut yang menutupi setengah telinga yang baru, maka flap fascial primer perlu dipertimbangkan.4 Flap fascial serupa dengan dua operasi dalam satu, karena harus melakukan pemasangan kerangka dan mengatasi rendahnya garis rambut. Terlebih, flap fascial menguntungkan bila ternyata kulit yang dibutuhkan kurang.5

REKONSTRUKSI TELINGA TOTAL PADA KELAINAN YANG DIDAPATRekonstruksi aurikula total pada kelainan yang didapat memiliki masalah khusus yang tidak dijumpai pada mikrotia. Masalah ini menjadi pertimbangan khusus tersendiri.Kurangnya lapisan penutup kulit lebih besar dibandingkan mikrotia, sebagaimana meatus yang terbentuk malah menghalangi kegunaan insisi anterior, dan kulit tambahan yang biasanya muncul setelah dilakukan membuang kartilago mikrotik, menjadi tidak terbentuk. Faktor ini bersama-sama menyebabkan masalah garis rambut yang telah dijelaskan sebelumnya. Jika kulit yang ada bisa digunakan, kantung kutaneus bisa berkembang dengan dilakukan insisi di atas, di bawah, atau di atas dan di bawah lokasi aurikula. Jika jaringan lokal sudah mengalami skar yang berat dan menghambat ahli bedah untuk membuat kantung kulit yang cukup, perlu dilakukan penambahan dengan lapisan flap fascial.5,6Sebelum menggunakan flap fascial temporoparietal,5,23 kehilangan telinga didapat dan rekonstruksi sekunder dilakukan dengan pertama melakukan eksisi luka, cangkok kulit pada area defek, dan kemudian menunggu cangkok menjadi dewasa sebelum menanam kerangka kartilago baru.20,32Metode tersebut sering kali dilakukan atas persetujuan bahwa jaringan kulit cangkokan memiliki elastisitas terbatas sebagai kantung kutaneus, meski demikian, kerangka yang detil tidak bisa dicapai tanpa tekanan yang signifikan.3 Flap fascial menjadi dilema pelapisan kukit, sebagaimana flap miokutan yang bermasalah pada rekonstruksi payudara; karena fascia temporoparietal memiliki ketipisan yang berlebihan, sedangkan jaringan vaskularisasi memerlukan penampang yang cukup tebal supaya menghasilkan kerangka kartilago yang baik.5Saat arteri dan vena temporalis superfisial tidak lagi paten, flap menjadi semakin lebar, termasuk juga pembuluh darah postaurikular. Untuk pengamanan tambahan, dapat dilakukan penggabungan dengan dengan arteri temporalis media, sehingga menyelamatkan fascia otot pada kerangka.

PROSTHESA AURIKULAProsthesa aurikula dibutuhkan jika pembedahan rekonstruksi tidak bisa dilakukan atau merupakan kontraindikasi, atau pada kasus tidak ditemukannya ahli bedah yang kompeten untuk melakukan bedah rekonstruksi. Pada mayoritas kasus, penggunaan prosthesa aurikula tidak terlalu bermakna pada anak-anak, namun sangat bermakna pada kelompok dengan usia lebih tua yang sedang menjalani pembedahan kanker ablasif.Saat prosthesa aurikula digunakan pada kelompok usia muda, perlu diterapkan masa percobaan, dengan realisasi bedah rekonstruksi yang bisa dilakukan ketika sudah ada kemauan dari pasien. Menghindari eksisi awal pada lobulus mikrotia atau jaringan sisa lain untuk menambah luas permukaan penggunaan prosthesa, merupakan langkah yang bijaksana. Pasien seharusnya menginginkan bedah rekonstruksi dilakukan kemudian hari, yang mana menurut penulis, hilangnya lobulus, kurangnya kulit, dan skar yang menetap, akan menjadi handicap yang signifikan pada masa yang akan datang. Implantasi tulang yang terintegrasi telah menyelesaikan berbagai masalah retensi yang menetap dengan perekat adhesi. Rekonstruksi autogen masih dipertimbangkan, bahkan pada anak-anak.

TRAUMA AURIKULAR AKUTKarena aurikula pada dasarnya merupakan struktur yang lembut, aurikula mudah sekali mengalami berbagai macam trauma yang harus ditangani ahli bedah di kamar gawat darurat. Sebelumnya, dilakukan anestesi blok untuk menghilangkan ketidaknyamanan pasien dan mempermudah pembersihan luka, evaluasi, dan perbaikan kerusakan. Penulis lebih memilih untuk menggunakan 0,5% xylocaine dengan 1:200.000 epinefrin, meski belakangan ini sudah dihilangkan jika terdapat pedikel tipis memanjang yang muncul akibat trauma.

OtohematomaKecelakaan olahraga yang sering terjadi ialah otohematoma, yang harus diterapi secara agresif untuk menghindari rekurensi multiple.35 Aspirasi jarum hampir selalu diikuti dengan terkumpulnya cairan rekuren, sehingga insisi kecil bisa dilakukan untung mengevakuasi hematoma. Kemudian dilakukan jahitan matras horizontal (nilon 4-0) pada sisi lain aurikula yang dipertahankan 7 10 hari yang melintang telinga (Gambar 9).

Telinga TeramputasiHingga 1970-an, penyimpanan subkutan dari kartilago yang dipisahkan dari tulang tampak sebagai metode yang sangat bermanfaat dalam menangani avulsi aurikula.37 Ketika melakukan teknik ini, kartilago yang diselamatkan biasanya diletakkan dibawah kulit retroaurikular intak.Walaupun logis, penulis telah menemukan bahwa prosedur ini sia sia, karena kartilago telinga yang tipis hampis selalu mendatar di bawah penutup kulit dua dimensi.Jika tidak karena daerah resipien penuh vaskularisasi disiapkan pada awal ,34,36 hampir selalu bagian komposit besar yang ditanam kembali hasilnya gagal. Bahkan perbaikan mikrovaskular hanya menawarkan kesuksesan kadang kadang dalam penyelamatan telingan karena telinga itu sendiri kurang memiliki pembuluh darah sesuai.38,39 Namun, penempelan kulit, pemasangan kembali, dan secara sementara mengantongi bagian yang teramputasi di bawah flap retroaurikular.40 tampaknya menawarkan pendekatan yang cukup sukses.Tentu saja terdapat alternative lain yang valid untuk menyelamatkan telinga yang teramputasi. Beberapa kasus yang sukses telah dilaporkan dimana kulit posteromedial dibuang dari bagian yang teramputasi, dan kartilago kemudian dilubangi seperti jendela, akan meningkatkan permukaan vascular resipien dari telinga yang dipasang kembali34. Kulit auricular anterolateral kemudian diberi nutrisi melalui fenestrasi kartilago melalui kontak langsung dengan kumpulan vascular yang disipakan ketika flap retroaurikular dinaikkan.Akhirnya, pada kasus yang terpilih dimana luka tampak bersih, kulit kepala masih utuh, dan keadaan umum pasien stabil, dapat dimungkinkan untuk menghilangkan kulit telinga yang teramputasi dan menutupinya dengan kartilago yang dipisahkan dari tulang segera dengan flap fascial dan cangkok kulit.Karena seringnya hasil yang buruk dengan kartilago yang difilet yang telah disimpan secara subkutan, penulis menyarankan untuk menggunakan teknik fenestrasi Baudet pada awalnya34 dan untuk menyimpan fascia untuk rekonstruksi sekunder apabila usaha tersebut gagal.

Luka Bakar Aurikular AkutSifat alami aurikula yang menonjol dan halus membuatnya rentan terhadap trauma termal. Sering cedera termal langsung menghasilkan kehilangan total yang tebal yang melingkupi rim heliks. Biasanya cedera seperti ini sembuh dengan autoamputasi, pemisahan spontan dari eskar.Komplikasi yang jauh lebih berbahaya adalah kondritis, dimana adanya infeksi atau trauma eksternal setelah terjadinya jaringan luka bakar. Yang terakhir, dimana dihasilkan sebagian besar dari tekanan bantal atau gesekan, dapat dicegah dengan mengganti bantal menjadi lembaran atau bentuk donat untuk bantal yang bersinggungan.41Memiliki karakter antara lain nyeri tekan, eritema, hangat, dan indurasi, kondritis terjadi sering biasanya antara minggu ketiga dan kelima paska trauma bakar. Komplikasi berat ini sebagian dihindari melalui manajemen luka suara, dimana termasuk yang telah disebutkan hindari tekanan dan gesekan, pembersihan menggunakan sabun dan air,41 dan penggunaan liberal dari antibiotik topical .41 Dengan eksisi tangensial awal atau dermabrasi dari jaringan yang terpengaruh dan cangkok kulit, insidensi dari infeksi dapat diturunkan, dan penyembuhan luka yang cepat difasilitasi.Namun, sekali kondritis didiagnosis, langkah agresif harus diambil untuk mengeradikasi infeksi dan mencegah deformitas berat ikutan.Pemberian perlahan larutan antibiotik lokal dikombinasi dengan kompres hangat dapat memberikan obat yang diharapkan,40 tetapi apabila terapi ini gagal, insisi, drainase, dan kondrektomi adekuat harus dilakukan. Ketika yang cara terakhir diperlukan, insisi direncanakan bijaksana untuk dapat dilakukan rekonstruksi nantinya, dan kartilago helical disimpan bila memungkinkanSeringnya, rekonstruksi paska luka bakar harus didahului dengan peleburan, karena kulit telinga yang sembuh sering terdiri dari jaringan skar yang tipis dan rapuh.Cangkok kulit ketebalan penuh disarankan untuk tujuan ini, diikuti dengan periode menunggu panjang untuk diimplantasi kartilago. Paling sering, satu cara untuk mendapatkan jangkauan yang sesuai adalah melalui flap fascial.5

REKONSTRUKSI DARI DEFEK PARSIAL YANG DIDAPATKebanyakan deformitas aurikular yang sering ditemukan sehari hari adalah defek parsial didapat.Kelainan ini menampilkan kepada ahli bedah dengan variasi yang tidak terbatas dari masalah unik dimana rekonstruksi dipengaruhi oleh etiologi, lokasi, dan sifat alami dari tiap sisa sisa deformitas.

Pemanfaatan dari Jaringan ResidualKetika mengelola trauma aurikular akut, penaksiran ulang secaratelitidari jaringan dan perawatan luka yang benar dapat memfasilitasi tugas rekonstruktif ke depannya. Demikian juga, pemanfaatan yang inovatif dari jaringan residual lokal di dalam deformitas paska trauma dapat mempengaruhi kesederhanaan rekonstruksi dan berkontribusi pada hasil menyenangkan.

Dukungan StrukturalKartilago Konka KontralateralVariasi dari jaringan dapat ditemukan untuk menyediakan dukungan struktural yang dibutuhkan untuk rekonstruksi aurikular. Walaupun kuantitas dari kartilago yang dibutuhkan untuk fabrikasi total kerangka telinga mengharuskan penggunaan dari kartilago kosta,3,17 jarang salah satu untuk mengerjakan jaringan ini di dalam rekonstruksi telinga parsial dan kecil. Karena hal ini sering dimungkinkan untuk memanfaatkan sebuah cangkok kartilago aurikular, yang dapat didapatkan kebanyakan dari konka kontralateral dalam kondisi anestesi lokal, koreksi dari kehilangan sebagian kurang ekstensif dibandingkan prosedur untuk mengkoreksi kehilangan aurikula total.Kartilago aurikular, yang dipakai sebagai cangkok ortotopik di dalam rekonstruksi telinga, lebih baik dari kartilago kostal dalam kelembutan, fleksibilitas, dan dukungan yang tipis.27,31Cangkok kartilago konkal bisa didapatkan melalui insisi posteromedial, atau melalui pendekatan anterolateral, dimana itu yang sering penulis gunakan.28 Teknik terakhir, dilakukan melalui insisi beberapa millimeter di dalam dinding konkal posterior kontur garis crus inferior, merupakan metode sederhana untuk mendapatkan cangkok kartilago yang presisi dengan pemeriksaan visual langsung (Gambar 10B).Kartilago Konkal IpsilateralUntuk rekonstruksi parsial tertentu, lebih menguntungkan untuk meletakkan sebuah cangkok konkal ipsilateral dibandingkan kontralateral.Namun, ini sangat penting bahwa antiheliks yang utuh dapat dipresentasikan untuk memperbolehkan pembuangan dari cangkok kartilago konkal ipsilateral tanpa kolaps yang mengikuti dan deformitas lebih lanjut dari telinga.Cangkok kartilago konkal ipsilateral terutama menguntungkan ketika flap retroaurikular dinaikkan untuk memperbaiki defek mayor di dalam rim heliks (Gambar 11). Elevasi dari flap menyediakan bukaan kartilago konkal yang dibutuhkan tanpa diperlukannya insisi tambahan; dan pembuangan dari cangkok kartilago ini akan diikuti penurunan telinga mendekati daerah mastoid. Efek yang terjadi, hal itu akan memproduksi pertambahan dalam panjang, dan oleh karenanya dapat melakukan flap untuk menutupi cangkok kartilago setelah disambung dengan rim (Gambar 11B, C) dan mengeliminasi kebutuhan dari cangkok kulit di dalam kumpulan flap milik donor.Selain itu, konka ipsilateral biasa kadang kadang dipakai sebagai flap komposit dari kulit dan kartilago (Gamabr 13H).Inovasi teknis ini, diluncurkan oleh Davis,48 aplikatif untuk defek pada sepertiga atas dari aurikula; sekali lagi, hal ini dapat dilakukan hanya ketika pendukunh antiheliks tetap utuh.Cangkok Komposit KondrokutaneusPada kondisi tertentu, cangkok komposit dapat secara efektif menyediakan jaringan pendukung yang dibutuhkan untuk rekonstruksi.42 Kesuksesan dari cangkok seperti ini dapat ditingkatkan lebih lagi dengan membuang bagian kulit dan kartilago posteromedial, demikian bagian yang dikonversi dari baji menuju sebuah cangkok kulit ketebalan penuh yang sudah siap dengan vaskularisasi melalui flap lanjutan resipien digerakkan dari kulit retroaurikular yang lepas disambungkan ke defek (Gambar 12). Fondasi dari kartilago heliks disimpan di dalam cangkok untuk menjaga kontur dan dukungan (Gambar 12C).Defek Daerah SpesifikKanalis Auditori EksternalHal ini lebih ada efikasi untuk mecegah stenosis kanalis dibandingkan untuk dihadapi dengan mengobatinya pada saat sudah terjadi.43 Pengaturan ulang dari jaringan yang rusak berat secara hati hati diikuti insersi dari sebuah cetakan akrilik mencegah stenosis, menyediakan pasien untuk mempertahankan alat obturator tetap terpasang untuk kurang lebih 6 bulan.Stenosis paling baik diobati melalui cangkok ketebalan penuh secara hati hati yang diaplikasikan di atas cetakan akrilik, menyediakan resipien kumpulan vascular yang baik yang bisa dipersiapkan.Kadang kadang, multipel Z-plasties dapat dimanfaatkan untuk menghilangkan anyaman dari lubang, dan pada saat itu flap lokal dibutuhkan untuk menggariskan kanalis dan melepas kontraktur.Rim HeliksKehilangan rim heliks yang didapat dapat bervariasi dari defek kecil hingga besar.45 Penyebab utama, biasanya dihasilkan dari eksisi tumor atau trauma minor, paling baik ditutup dengan melanjutkan heliks dari kedua arah, seperti yang dideskripsikan oleh Antia dan Buch.44 Kesuksesan dari teknik menarik ini bergantung pertama pada pembebasan seluruh heliks dari scapha melalui insisi di dalam sulkus helikalis yang meluas melalui kartilago tetapi tidak melalui kulit pda permukaan belakang telinga.Kedua, kulit aurikular posteromedial dikikis, melakukan disseksi heliks hanya superfisial ke arah perikondrium sampai seluruh heliks menggantung sebagai komponen kondrokutaneus dari kulit yang mudah digerakkan (Gambar 13A).Panjang ekstra dapat diperoleh melalui pendekatan V-Y dari krus heliks (Gambar 13B), dan mengejutkan defek luas dapat ditutup tanpa adanya tegangan (Gambar 12F, G).Walaupun awalnya dijelaskan untuk defek sepertiga atas aurikular 44 (Gambar 13A, B), teknik ini bahkan lebih efektif untuk defek sepertiga tengah (Gambar 12E, G), dan sama aplikatifnya untuk memperbaiki daun telinga yang hilang (Gambar 14E-H).Rekonstruksi dari defek heliks besar membutuhkan prosedur lebih mutakhir yang membentuk rim yang hilang menggunakan cangkok kartilago aurikular yang ditutupi oleh flap yang berdekatan, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya (Gambar 11). Walaupun perkembangan dari flap jaringan lunak lokal telah digunakan untuk menyediakan kontur heliks, flap ini sering menderita hasil jangka panjang yang mengecewakan apabila tidak ada fondasi dari akrtilago yang digabungkan dalam perbaikan.Metode mutakhir lainnya dari rekonstruksi heliks adalah penggunaan selang berkaliber tipis, yang dapat secara sukses membuat rim heliks yang realistis dan baik ketika teknik yang teliti dimanfaatkan di dalam sambungan dengan pemilihan kasus selektif (Gambar 15). Luka bakar kecil sering menghancurkan rim heliks namun tetap meninggalkan kulit sulkus aurikulosefalik utuh, dan menyedian tempat terbaik untuk konstruksi saluran,46 dan meminimalisir migrasi selang, risiko kegagalan, dan deformitas sekunder.Defek Aurikula Sepertiga AtasDefek sepertiga dapat direkonstruksi melalui 5 metode utama. Biasnaya, kehilangan minor dapat dibungkus ke dalam rim dan diperbaiki baik melalui pengembangan heliks, seperti penjelasan sebelumnya (Gambar 13A, B), atau melalui flap preaurikular dengan akses mudah dan dipersiapkan (Gambar 13C, D). Kehilangan sebagian dari sepertiga atas diperbaiki dengan flap banner, seperti yang dijelaskan oleh Crikelair.47 Flap ini, berdasarkan posisi anterior superior di dalam sulkus aurikulosefalik (Gambar 13E, F), dipakai di dalam sambungan dengan cangkok kartilago kecil untuk memastikan hasil jangka panjang yang baik.Kehilangan banyak di dalam sepertiga atas kebanyakan secara sukses direkonstruksi dengan cangkok kartilago konkal kontralateral, seperti yang telah dijelaskan pada 1995 oleh Adams (Gambar 10).26 Ketika memanfaatkan teknik ini, sangat penting bahwa cangkok kartilago dipermanenkan ke sisa sisa kartilaginosa dari akar heliks melalui penjahitan yang diletakkan melalui insisi kecil pada titik ini. Langkah ini mencegah cangkok kartilago dari pergeseran: dan memastikan kontinuitas heliks.Apabila kulit yang ada tidak menarik untuk teknik di atas, seluruh konka dapat diputar ke atas sebagai flap komposit kondrokutaneus pada pedikulus anterior kecil dari krus heliks, seperti dijelaskan sebelumnya.48 Secara teknik, hal itu merupakan prosedur yang dibutuhkan dan terhambat pada individual segera apabila terdapat konka yang besar (Gambar 13G, H)Defek Aurikula Sepertiga TengahDefek aurikula sepertiga tengah banyak biasanya diperbaiki dengan cangkok kartilago yang dapat melalui baik memasukkan melalui prosedur saluran Converse,9 atau ditutupi dengan flap kulit berdekatan (Gambar 11). Biasanya, kondisi mempengaruhi cangkok komposit yang khusus disiapkan, seperti dijelaskan sebelumnya (Gambar 12). Tumor aurikula sepertiga tengah dapat dieksisi dan ditutup baik dengan reseksi baju dengan aksesoris segitiga (Gambar 12H) atau pengembangan heliks, seperti dijelaskan sebelumnya (Gambar 12E-G)Defek Aurikula Sepertiga BawahKehilangan sepertiga bawah yang mencakup lebih dibandingkan jaringan daun telinga merupakan tantangan kompleks khusus dan harus termasuk cangkok kartilago untuk penyediaan fondasi. Preaux telah menjelaskan sebuah teknik impresif untuk memperbaiki defek sepertiga bawah melalui flap ganda superior itu sendiri. Pada pengalaman penulis, bagaimanapun juga, kontur dan fondasi yang dibuat dan diatur dengan risiko rendah melalui secara primer memasukkan cangkok kartilago konkal kontralateral subkutan di dalam tempat rekonstruksi yang diinginkan.29Deformitas Daun Telinga DidapatCelah traumatik dan keloid yang dihasilkan dari tindik telinga merupakan defek didapat yang sering terjadi pada daun telinga.Celah daun telinga, biasanya disebabkan oleh ekstraksi dramatic dari anting - anting, dapat diperbaiki melalui cara flap sambungan milik Pardue, yang dapat digulung ke dalam puncak dari baji perbaikan, kemudian mengatur jalur sepanjang kulit. Terakhir diperbolehkan penggunaan anting anting lebih lanjut (Gambar 16).Hal ini lebih mudah, namun, untuk memperbaik robekan dan memperbaiki telinga beberapa minggu kemudian.Kejadian lain yang sering setiap hari adalah keloid daun telinga, yang telah diobati sebelumnya, dengan derajat kesuksesan bervariasi, melalui injeksi steroid dan radiasi. Karena didapatkan bukti kuat bahwa tekanan memainkan peran penting dalam terapi keloid, tekanan ringan pada alat anting anting mungkin dapat menjadi percobaan yang patut dicoba dalam mengurangi kekambuhan paska eksisi dari keloid daun telingan..Teknik efektif untuk rekonstruksi actual dari lobus telinga telah dijelaskan.49,50 Sebelum menjalani teknik teknik tersebut, disarankan untuk secara hati hati menilai sisa jaringan lokal dan mengaplikasikan perbaikan sederhana (Gambar 14A,D) atau mengerjalan prinsip pengembangan heliks jadi untuk menggerakkan jaringan yang ada ke bawah (Gambar 14A-H)