64

Kepada Yth.

Bapak Gubernur

c.q Kepala Dinas Pendidikan

Jambi

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedy Kurniawan

NIM : G1A109074

Program Studi : Pendidikan Dokter FKIK UNJA

Semester : VIII (8)

IPK : 3,23

Alamat : Simpang sei duren RT11 Kec. Jaluko Kab. Ma. Jambi

Telepon/HP : 0741-58225 / 085266349717

Dengan ini memohon kepada Bapak agar kiranya berkenan memberikan beasiswa yang di

salurkan melalui / oleh Dinas Pendidikan Provinsi Jambi.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Permohonan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas Pendidikan

2. Surat Rekomendasi dari Dekan yang menyatakan masih benar kuliah pada

Perguruan Tinggi Universitas Jambi

3. Photocopy transkip nilai dan lampiran KHS

4. Photocopy Rekening Bank Rakyat Indonesia (BRI) cabang Jambi yang dilegalisir

oleh bank bersangkutan An. Sendiri

5. Photocopy KTM (kartu tanda mahasiswa)

6. Photocopy KTP orangtua dan photocopy KTP mahasiswa

7. Curriculum vitae / biodata mahasiswa

Demikianlah permohonan ini saya buat, atas bantuan serta perkenaan Bapak saya

mengucapkan terima kasih.

Jambi, 22 Juli 2013

Pemohon,

(Dedy Kurniawan)

NIM. G1A109074