gubernur sufuiatera gubernur sumatera
TRANSCRIPT
GUBERNUR SUfuIATERA UTARA
PERATURAN GUBERNUR SUMATERA UTARA,l\l/\n
rf ,^!T) 1 F7 ttt A T f T TAt /111 1 .4t\\./lvl\-rf\ L I rrulvtr{ 4v L1
TENTANG
STANDAR PELAYANAN ]VfINIMAL
R.I-iMAH SAKIT I_IMI_iM HA,II MEDAN PR.OVINSI SI-IMATFRA I_ITARA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR SUMATERA UTARA,
Menimbang : a. bahrva berdasarkan Pasal 3 ayat {1) Peraturan Pemerintah
Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Pen5rusunan danfa.--.. ni .-- I .- n..l^- r{'.-:--- I
-1 '----^! -l-^-_ l-_-1,----rcllclaPd,LL DLalltlar rsraJ4rlaiil lvrlllllllir-l urlrJaLaiaarr DarrWa
standar pelayanan minimal disusun sebagai alat Pemerintah.:la'^ I)--^-;-+^1- f\oaro1. rrairrl-
-oni^-i- ^t--^- A^^ mrr*r'uqir r urrlur lrrLari JiaatarL tjj.rLuA lj.iulljairl,Ilri ai.ii;jEs Liii.ii liiilLLi
pelayanan dasar kcpada masyarakat sccara merata dal.am
rangka penyelen ggaraar. urusan wajib;
b. bahwa berdasarkan Pasal 15 alyat (21 Peraturan Gu-bernur
Nomor 25 Tahun 2013 tentang Pedoman Penerapan Standarn- 1--=- _ rr' . I 1_ n-- : - _:
^__._- !!rrera]larrarr Ivi.uruirar i'erireirri-Lair i'r'ovrrisr ij urlialera u aara
ciinyatakan bahwa SKPD dapat mengatur lebih lanjut^n'!-1.o^-a^.^
1a!---.io ^^-^-^can
CT)l\/[ a^^..^i .l^-*^* 1-^+^-+,,^*Lrt-rdl\Jcl,tlddrr L\-i\,itlr UUi-lullilj,iii r-.)i-iVi $USL.lii.i iiuiiqiiii iiuLUIiLfjaIi
peraturan perundang-,md"r.g.r= ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud--1 .,!,------- 1-.'----t -- -!-=- !-..---.t L ----,!-- ---..,-^1.-,.-l-..-- n,-,---r---,.-,-Ltic.Iir"tll lrtlr i-li 'a, uiiil il.Llll. Ui t), PCrILi mclLelapx.iil-i i-'cfalul'alL
Gubernur tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah SakitTTmrra TJ^;i l\iI^l^* D-^,,;-^; Q,,*^+^-^ TT+^-^,uIIIUltl rl(;tf r ivlt/ualt I IUvIIIJI JLlarl€LLLt(f. u Ld.Lc-.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 1956 tentang Pembentukann.--=-t -4!--- !f=--.-j=--:
^a: i
-1 -.- n ,-1-iJacrarr \_rLiJrr(Jr.ir rrupursr ALJcrr uarl reruDairair i-'era-Lur'arr
Pembentukan Propinsi Sumatera Utara (l,embaran NegaraD^^t tl-tlil- T-rinnnain 'Tr^Lr.- 1 (.}<A l\T^.-^e 6.A 'T^*1^^1^^*r\LpLllJ[[ rlrtrrjtru$ra r clllliii t-JJt] r{ijiiiiji ijt. t iiiiiuiiiiijii
Lembaran Negaia Republik Indonesia Nomoi' 11C3);
o ! Tnr{nn^ I T-,{^-- 1\I^*^- 1n 'T^L,,- r)^^C #aa*a<x f1^..^^^^^4. vttvaft<-\Jlllrdir< r\(Jrlr(jr I i i alirijii zri\Jt) L(:-t-iL.i.iiH- i\Uijiiii=-iiii
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 42861;
-2-
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2OO4 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO4 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a355);
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2AA4 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aaoOl;
5. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AO4
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 443I\',
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4 tentang Pemerintahan
Daerah {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2OO4
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2AOB Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 48aa|;
7. Undang -Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor aa38l;
8. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AO9 Nomor 1"44,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
9. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2OO9 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2AOg
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5A72J;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah Propinsi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 59);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OOS Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 45A21
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 74 Tahun 2OL2 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2a12 Nomor 17 t, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 53a0);
a-J-
12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor a5781;
13. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pen5rusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal
{Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor a585);
14. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 20OS tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 165, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor a593);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah {Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2A06 Nomor 25, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 46lal;
16. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2OOT tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
KabupatenlKota {Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2AA7 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor a737);
17. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2OO7 tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
lndonesia Tahun 2OO7 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor a7a\;
18. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2O1O tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil {Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 74, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5135);
19. Peraturan Menteri Pendayaganaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 28 Tahun 2OO4 tentang Akuntabilitas
Peiayanan Pubiik;
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13
Tahun 2A06 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2OI1 tentang Perubahan Atas Kedua
Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;
2l.Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor PF'RIO2IM.PAN/ I l2OO7 tentang Pedoman
Organisasi Satuan Kerja di Lingkungan Instansi Pemerintah
Yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum;
-4-
22.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 6
Tahun 2OO7 tentang Petunjuk Teknis Penyusunan dan
Penetapan Standar Pelayanan Minimal;
23. Feraturan lVlenteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61
Tahun 2OOT tentang Pedoman Teknis Pengeloiaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
24.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79
Tahun 2OOT tentang Pedoman Penlrusunan Rencana
Pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor I47 IMENKES lPF'Rlll2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34O IMENKES lPF,RlIfil2OIO tentang Klasifikasi Rumah Sakit;
2T.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 7551
Menkes/Per IIV I 2OLI tentang Penyelenggaraarr Komite Medik
di Rumah Sakit;
28. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor YM.
00.03.2.2.626 tanggal 9 Mei 2OO1 tentang Pemberian Status
Akreditasi 5 {lima) Pelayanan Kepada Rumah Sakit Umum Haji
Medan Provinsi Sumatera Utara;
29. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 228
/Menkes lSKlIlIl2002 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Minimal Rumah sakit yang wajib dilaksanakan
daerah;
3O. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 772
/Menkes lSK|iIrl2AA2 tentang Pedornan Peraturan Internal
Rumah Sakit (Hospital By Laws);
31. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor l2O4
/MENKES/SK/X/ 2OO4 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
32. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor l29lMENKES /SKIII/2OO8 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
33. Keputrrsan Menteri Kesehatan Republik lNomor HK 07.06 / IIIlL9O6l2AA9 tanggal 18 Mei 2AA9 tentang Pemberian Izin
Penyelenggaraan Rumah Sakit umum Haji Medan Provinsi
Sumatera Utara;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 14T6IMENKES/SK lX I2AlO tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Haji Medan
Provinsi Sumatera Utara;
35. Peraturan Gubernur Nomor 25 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Organisasi, Tugas, Fungsi, Uraian Tugas Dan
Tata Kerja Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera
-5-
Utara (Berita Daerah Provinsi
Nomor 25);
36. Peraturan Gubernur Nomor 25
Penerapan Standar Pelayanan
Utara (Berita Daerah Provinsi
Nomor 25);
Sumatera Utara Tahun 2Ol2
Tahun 2013 tentang Pedoman
Minimal Provinsi Sumatera
Sumatera Utara Tahun 2013
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN GUBERNUR TENTANG STANDAR PELAYANAN
MINIMAL RUMAH SAKIT UMUM HAJI MEDAN PROVINSI
SUMATERA UTARA
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Provinsi Sumatera Utara.
2. Gubernur adalah Gubernur Sumatera Utara.
3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
pemerintah daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
4. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsLlr
penyelenggara pemerintahan daerah.
5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat.
6. Rumah Sakit Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara selanjutnya
disebut RSU.Haji Medan Provsu.
7. Pelayanan Rumah Sakit adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit
Umum Haji Medan Provinsi Sumatera Utara kepada masyarakat yang
meliputi peiayanan medik, pelayanan penunjang medik, pelayanan
keperawa tan, dan pelayana n adrninis trasi manaj emen.
8. Standar Pelayanan Minimal yang selanjutnya disingkat SPM adalah
ketentuan tentang jenis dan mutu pelayanan dasar yang merupakan urusan
wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga secara minimal.g. Jenis Pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah
Sakit kepada masyarakat.
10. Mutu Pelayanan Kesehatan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan
kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta pihak lain, tata penyelenggaraanya sesuai dengan standar
dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
-6-
1 1. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu peiayanan dilihat dari akses, efektivitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan,
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar WHO.
12. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yal:g dicapai oleh suatu
organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau
barang kepada pelanggan.
13. Indikator Kinerja adalah variable yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
keadaan atau status yang memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahan yar.:g terjadi dari waktu ke waktu atau tolak ukur prestasi
kuantitatif atau kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahan terhadap besaran target atau standard yang telah ditetapkan
sebelumnya.
14. Indikator SPM adalah tolok ukui' prestasi kuantitatif dan kualitatif yang
digunakan untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi
dalam pencapaian suatu SPM tertentu, berupa masukan, proses hasil
danl atau manfaat pelayanan.
15. Standar adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan
sesuatu yang harus dicapai.
16. Definisi Operasional adalah dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari
indikator.17. Frekuensi Pengumpulan Data adalah frekuensi pengambilan data dari
sumber data untuk tiap indikator.
18. Periode Analisis adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerj a y ang dikumpulkan.19. Pembilang (numerator) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus
indikator kinerja.
20. Penyebut (denominator) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus
indikator kinerja.
27. Target atau Nilai adalah ukuran pencapaian mutu atau kinerja yang
diharapkan bisa dicapai
22. Sumber Data adalah sumber bahan nyata atau keterangan yang dapat
dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Standar Pelayanan Minimal sebagaimana diatur dalam Peraturan Gubernur
ini d.imaksudkan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelengaraan pelayanan kesehatan yang menjadi
tugas dan tanggung jawab RSU.Haji Medan Provsu.
{2} Standar Peiayanan Minimal bertujuan untuk menjamin terlaksananya mutu
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSU.Haji Medan Provsu kepad.a
masyarakat yang membutuhkan.
7-
BAB IIIJENIS PELAYANAN, INDIKATOR, STANDAR (NILAI), BATAS WAKTU
PENCAPAIAN DAN URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Bagian Kesatu
Jenis Pelayanan
Pasal 3
(1) RSU. Haji Medan Provsu bertugas melaksanakan pelayanan kesehatandengan mengutamakan upaya pengobatan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif)yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya pencegahan (preventif),peningkatan promosi serta upaya rujukan.
(2) Jenis pelayanan RSU. Haji Medan Provsu meliputi :
a. pelayanan gawat darurat;b. pelayanan rawat jalan;c. pelayanan rawat inap;d. pelayanan bedah;
e. pelayanan kebidanan dan perinatologi;f. pelayanan intensif;g. pelayanan radiologi;h. pelayanan laboratorium patologi klinik;i. pelayanan rehabilitasi medik;j. pelayanan farmasi;k. pelayanan gizi;
1. pelayanan tranfusi darah;m. pelayanan gakin (keluarga miskin);n. pelayanan rekam medis;
o. pelayanan pengelolaan limbah;p. pelayanan administrasi manajemen;q. pelayanan ambulans / kereta jenazah;
r. pelayanan pemulasaraan jenazah;
s. pelayanan pemeliharaatl sarana rumah sakit;t. pelayanan laundry; danu. pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Bagian keduaIndikator, Standar (Nilai), Batas Waktu Pencapaian
dan Uraian Standar Pelayanan Minimal
Pasal 4
(1) Jenis pelayanan, indikator, standar (nilai) dan batas waktu pencapaiansebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidakterpisahkan dalam Peraturan Gubernur ini.
(2) Uraian standar pelayanan minimal sebagaimana tercantum dalam LampiranII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Gubernur ini.
-8-
BAB IV
PELAKSANAAN
Pasal 5
(1) RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan wajib
memenuhi standar pelayanan minimal sebagaimana diatur dalam Peraturan
Gubernur ini.
(2) Direktur danlatau Pimpinan RSU. H4ii Medan Provsu bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
yang ditetapkan dalam Peraturan Gubernur ini.
(3) Penyelenggaraan pelayanan kesehatan berdasarkan standar pelayanan
minimal dilakukan olehr tenaga yang memiliki kualifikasi dan kompetensi
yang ditetapkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
BAB V
PROFIL STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Pasal 6
Untuk menggambarkan kondisi awal penerapan dan pencapaian Standar
Pelayanan Minimal, RSU. Haji Medan Provsu menyediakan data profil dasar .
Data profil dasar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan untukmemprediksi, merencanakan, mengevaluasi pencapaian target tahunan
standar pelayanan minimal dengan mempertimbangkxt danf atau mengacu
pada batas akhir waktu pencapaian standar pelayanan minimal yang di
tetapkan.
BAB VI
PELAPORAN DAN SISTEM INFORMASI
Pasal 7
RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
berpedoman pada Standar Pelayanan Minimal melaporkan pencapaiannya
kepada Gubernur.
Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) minimal memuat
perkembangan profil pencapaian setiap jenis pelayanan, indikator, nilai dan
batas waktu pencapaian.
Laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan minimal 1 {satu)
kali dalam 1 {satu) tahun.
(1)
(2)
(1)
{21
(3)
(1)
{2\
,9-
Pasal 8
RSU.Haji Medan Provsu dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan,
membangun sistem informasi yang dapat diakses untuk mengetahui
perkembangan pencapaian setiap jenis pelayanan, indikator, nilai dan batas
waktu pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 9
Gubernur melalui Sekretaris Daerah menugaskan SKPD yang membidangi
penerapan Standar Pelayanan Minimal bersama dengan SKPD terkaitdibidang kesehatan untuk membentuk tim guna memonitoring dan
mengevaluasi penerapan Standar Pelayanan Minimal RSU.Haji Medan
Provsu.
Tim sebagaimana dimaksud pada ayat t1) dapat didampingi dan/ atau
dibantu oleh tenaga pakar yang memiliki kualifikasi dan kompetensi.
BAB VIIIPEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Bagian kesatu
Pembinaan
Pasal 10
Pembinaan RSU.Haji Medan Provsu diberikan oleh Gubernur meialui
Sekretaris Daerah dengan mempertimbangkan hasil monitoring dan evaluasi
yang dilakukan.
Pembinaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dalam bentuk
fasilitasi, guna peningkatan dan pengembangan kapasitas dan kemampuan
RSU.Haji Medan Provsu untuk mencapai indikator, standar (nilai) dalam
batas waktu yang ditentukan Standar Pelayanan Minimal.
Pembinaan dalam bentuk fasilitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dapat diberikan melalui orientasi umum, petunjuk teknis, birnbingan teknis,
pendidikan dan latihan yang mencakup :
a. perhitungan sumber daya dan dana yang dibutuhkan untuk mencapai
Standar Pelayanan Minimal;
b. penSrusunan rencarra pencapaian Standar Pelayanan Minimal dan
penetapan target tahunan pencapaian Standar Pelayanan Minimal'
c. penilaian prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal;
d. pelaporan prestasi kerja pencapaian Standar Pelayanan Minimal; dan
e. fasilitasi lainnya dalam kapasitas dan kewenangan Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.
(1)
(21
{3)
{1)
(2)
(2\
(3)
{1}
(2)
-10-
Bagian Kedua
Pengawasan
Pasal 1 1
(1) Pengawasan dilakukan oleh pengawas internal dan/atau pengawas eksternal.
Pengawas internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh
internal auditor yang berkedudukan langsung dibawah direktur atau
Pimpinan RSU.Haji Medan Provsu.
Pengawasan oleh pengawas eksternal dilakukan atas kebutuhan dan
penugasan dari Gubernur danlatau sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pasal 12
Internal auditor sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2), bersama-
sama dengan jajaran manajemen RSU. Haji Medan Provsu menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah untuk menciptakan
dan meningkatkan pengendalian internal.
Fungsi pengendalian internal sebagaimana dimaksud pada ayat {1)
membantu manajemen dalam hai tercapainya prestasi kerja yar'g sesuai
dengan Standar Pelayanan Minimal.
Pasal 13
Pembinaan dan pengawasan terhadap RSU.Haji Medan Provsu yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
selain dilakukan oleh pejabat pembina dan pengawas sebagaimana dimaksud
pada Pasal 1O, Pasal 11, dan Pasal 12, juga dilakukan oleh Dewan Pengawas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dewan pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (71 adalah orang yang
berti.rgas melakukan pengaluasan terhadap pengelolaan Rumah Sakit Umum
Haji Medan Provinsi Sumatera Utara sebagai Badan Layanan Umum Daerah.
Pasal 14
Biaya pelaksanaan pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada
Pasal 1O, Pasal 1L, dan Pasal 12 dibebankan pada biaya operasional RSU.Haji
Medan Provsu yang ditetapkan dalam Rencana Bisnis Anggaran.
BAB IXKETENTUAN PENUTUP
Pasal 15
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan'
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan
Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Sumatera
Utara.
Ditetapkan di Medanpada tanggal 21 Aprii 2Ol4
GUBERNUR SUMATERA UTARA,
ttd.
GATOT PUJO NUGROHO
Diundangkan di Medanpada tanggal 14 hYril ao 14
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA,
NURDIN LUBIS
BERITA DAERAH PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2014 NOMOR I-f
LAMPIRAN I ]]ERATURAN GUBERNUR SUMA:IERA I.JTARA
]\IOMOR 17 TAHUN 2OI4'|ANGCIAL 21 APTUL 2O14
JEI{IS PELAYA}iIAN, IN]fIKATOR, STANDAIT (NILAI) DAN BATI\,S WAIffU PENCAPAIAN
NO ]ENIS LAYANi\N
STANDAR MINIMALSAATINI TAHUN
2013BATAS WAKTU Pf,NCAPAIAN {TAHUN)
PENANGGT}NG JAWAB
INDIKATOR STAhIDAR NTLAI o/t 2014 2015 2At6 20L7 ?018
4 I]EDAH SENI'RAL 1, Wakhr tunggu operasi elektif
2. Kejadian kematian di meia <rpurasi
3, Tidal< adanya kejadian operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi salah r:rang
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan
operasi
6. Tidak adanya keiaclian tertinggalnya
asing pada lubuh pasien setelah operasi
7. Komplikasi anastesi karena overdosisi,
anaslesi dan salah penempatan
tuhe
< 2 hari
s 1.il/r
10A$/o
L00Yo
.[000./o
100%o
S 6a/t
re6/20il
01200
a/zaa
0/20{)
BB/2A0
o/200
4/204
0,9i]
0o/o
0%
0%
99%
0%t
Ztrlo
IAAD/o
Ketua instalasi bedah sentral
Ketua instalasi hedah sentral
Ketua instalasi bedah sentral
Kelua instalasi bedah sentral
Ketua instalasi bedah sentral
I(etua instalilsi hedah sentral
Ketua instalasi bedah sentral
5 PERSALINAN DAN
PIRINATOLOGI
1". Keiadian kenlatian ibu karena persalinan
- Pendarahan
- Pre-eklarnpsia
- Sepsis
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
3, Pemberi pelayanan persalinan dengan
penyulit
4, Pemberi Pelayanan persalirran dengan
tindakan 0perasi
Kemampuan nrenangani BBLR < 1500 gr -
2500 gr
6. Pertolongan persalinan melah,*i seksio
7. Kenuasannelangsan
s \\t/n
* 30%
s 0,2n/o
100%
lL00i/rr
'r00%
100%
* 20o/o
> B0%
1/51
r/sL
r/s1"
rs/2),
99/t
LI J
s/s
33147
25lSO
Io/g
1o/o
|a/t:
71o/o
99o/o
67o/tt
100%
70%
500/o
B0Vo
99o/o
7\tk
6094t
648/o
BStYo
'l-00o/o
85%
400/o
7lt/o
959i)
90%
35?b
B0o/o
r00%
9SVo
3Io/s
90o/n
1,00(/u
2096
1A0olt
Tim mutu
Tim mutu
Tim mutu
l'im mulu
Kepala instalasi rawat inap
Tim fiutu
mutuTim
Tim mutu
PKMRS
6 PETAYANAN INTENSII; 1. Rata-rata pasien yang kembali ke
intensif dengan kasus yang sama < 721am
2. Pemtreri nelavanan unit intensif
<'101,
l00o/o
6/tt3
15/30
7o/rt
50a/o
6aA
70*/o
5%
BAVy
4o/u
90o/o
3o/o
95o/o LA0D/a
Tim mutu
Ka.Ur.Diklat
Page 2 of 5
NO IENIS LAYANAI{
STANDARMINIMALSAATINT TAHUN
287.3BATAS WAKTU PENfrAPAIAN {TAHUN}
PENANG6T}NG IAWAB
INDIKATOR STANDAR NII,AI o/s 2r'14 2015 20L6 2ALY 2018
7 RADIOLOGI 1, Waktu t.unggu l"rasil pelayanan rhorax fbto
2. Pelaksana eksperlisi hasil perneriksaan
r0ntgeri
3. Keiadian hngagalan pel.eyanan rontgen
4. Kenuasnn pelanggan
e3jam
r00%
* ?jVa
* BOYu
$?a/705495/745
r4l7as
1"05/17rr
6 jant
7AV$
20ln
600/o
5 jam
ft0Yo
!n/<:t
7Aoy'a
4 jam
80%
7 50/u
3 jarn
9Ao/a
800:h
I00q,r)
Kepala instalasi ltadiol<tgi
Kepala instalasi Radioiogi
Kepala instalasi Radiologi
PKMRS
o IAtsORATOR]IJ M PATO.LOCI
KLINIK
1. Waktu tunggu hasil Pelayanan
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksiran labnralnrinm
4. Kenuasnn Pelangsan
s 140 menit
lt 0ilolo
1000/o
2: S0oy'n
t2'L360lI"l2t
1.A401t726
L676/17i!6
B0/100
:160 menit
60,070
97nlo
8Cq{',
260 menlt
75,00/r:
9Sqio
s596
?40 meni!
8570
100Vo
9570
40 menit
100% I
100V0
Kepala instalasi Laboratoriunr
Kepala inslalasi Laboratoriun't
Kepala instalasi Lahoratorium
PI{MR5
I II.EFIABILITASI MEDIK 1.^ Keiadian dfop out pasien terhfidap
rehabilitasi yang direncanakan
2" Tidak arlanya kejadian kesalahan tindakan
rehabilitasi medik
.-j. Kenuasiln Pelanggan
s 50Yo
i00Vo
r 80Vo
263/43*
394/38
60/100
60Yo
907o
60r/o
559',0
95gro
650/o
50%
100Vo
7 0o/o 7*i/o B0o/o
Kepala instalasi Rehab Medik
Kepala instalasi Rehui: Medik
PKMRS
10 FAR.MASI 1. a. Waktu tunggu pelayanan ohat iadi
b, Waktu tunggu pelayanan $bat raciltan
?. Tidak adanya kejadian kesalahan
0bat
3, Kepuasan Pelanggan
4. Penulisiln resep sesuai fornruhrrium
s 3,0 menit
g 60 nrenit
100%
I f]0Yn
't00%
0320il0/860
30000/2$0
7700/2s0
60/100
120 menit
120 menit
90Yo
60Yo
6to/o
60 msnit
90 menit
100Y0
7 0oiu
809i0
45 menit
75 menit
S0u/o
10090
30 menit
50 menit
Kepala instalasi lhrmasi
Kepala instaluni F;rrmasi
Kepala instalasi Farmasi
PKMRS
Kenala instirlasi Farmasi
11 {llzl 1. Ketepatan waktu pernberiau ruakanan
pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan nieh
pasien
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian
diet
? 90%
i Z{Ja/o
l00o/r
3?40/4050
1420/0s0
3e74/0SA
8070
350/o
98olr
85S6
25o/o
1001Yo
9A0/o
200/o
Kepala instalasi Gizi
Kepala instalasi Gizi
Kepala instalasi Gizi
Page 3 of 5
NO Jf,NIS TAYANANSTANDARMINIMAL
SAAT INI TAHUN
201"3BATAS WAKTU PENCAPAIAN {TAHUN)
PENANGOIING IAWABINDIKATOR STAISDAR NILAI 0h 20t.4 2015 20L6 20t7 2014
12 TRANSFUSI DARAH 1. Pemenuhan l<ehutuhan darah bagi setiap
pelayanan transfusi
2. Keiadian reaksi transfusi
Sesuai
standar
E 0,01Y+
Belum Ada
Tidak Ada
Ada Ka Unit Bank Darah
13 PELAYANAN CAKIN 1-, Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang
ke RS n:rda' setian unit uelavanan
A,da Ada Direktur
L4 REKAM MEDIK 1, Kelengkapan pengisian rekam n:edik 24
setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan lnformed Concent setelah
mendapirtkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat ialan
4. Waktu penyediaan dnkumen rekam medik
nelavanan mwat inan
t00%
1A$oh
6 10 menit
s L5 menit
4e7 /82\'
1B2/243
1s0/100
200/10n
600/o
900/o
15 menit
20 menit
7Aalo
909,6
14 menit
1"9 menit
B0o/o
910/o
12 nreuit
LB menit
904/n
93Vo
10 menit
16 menit
1009o
i6ols
15 menit
100%
Kepala instalasi Rekam Medik
Kepala instalasi Rekam Medik
Kepala instalasi Rekanr Medik
Kepala instalasi Rekam Medik
IE PENGILOLAAN LIMI]AH 1. Baku Mutu Limbah Cair
2. Pengolahan limbah padat berbahaya
densan aturan
.t000/o
Sesuai
Standar
slt2Belum Ada
47ola u1' 7Oo/o 80% L00o/o
Ada
Kepala IPLS
Kepala IPLS
l6ADMINISTRASI MANAJ TiMEN
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil
tingkat direksi
2" Kelengkapan laporan alarntahilitas kineria
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
Keteparan waktu pengurusan kenaikan
berkala
5. Karyawan yang mendapat pelatihan
20 jam pertahun
6. Cost Recovery
7. Ketepatan waklu penyusunan laporan
keuangan
B, Kecepatan waktu pemberian informasi
tentang tagihan pasien rawat inap
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan
sesuai kesenakatan waktu
1007o
Lt)0%r
lA0o/o
IA0o/o
> 600/o
1"000/o
9AP/o
EZiam
100olo
6/1,O
Belum
3tr/76
s3/76
erl60B
2,5
Miliar/2,5
Sudah
44tlL47
3/3
60o/a
50%
70o/o
!5o/o
L0Ao/o
3 fam
lA0o/n
750/r:
7SVa
800,/o
25o/o
2 ]am
B5o/o
Ada
!000/,t
L000/6
35tt/a
1"00(/o
ss% 7So/t 100%
Direksi
Ka Bagian Umunr
Ka Bagian Umunl
Ka tsagian tlmunr
Ka.Bid Akademik dan Pendidikan
Ka Baglan Keuarrgan dan Akuntansi
Ka Bagian Keuangan dan Akuntansi
Ka Baglan Keuangan dan Akuntarrsi
Ka Bagian Keuangan dan Akuntansi
Page 4 of 5
Nr) lENrs IATTANAN
STANDARMINIiMALSAAT INI TAHUN
201:rBIITAS WAKTU PENCAPAI,AN (TAHUN)
PENANGGUNGIAWAB
INDIKATOR STANDAR NILAI Vo 20L4 2015 20a6 20L7 201t3
1"7 AMBULANCE / }ffiRETA 1. Waktu pelayanan ambulance / kerreta
2. Ker;epatan memberikan pelayaneLn
arnbulance / kereta ierrazah di rumah sakit
24 jalm
s 30 Nlnt
S;udah
Terrcapai
73t00182 90 mnt 60 mnt 20 mnt
Ka.liub.Bag Urnum &
Perlengkapan
Ka.liub.Bag Urnum &
Perlengkaoan
1BPEMULASARAAN'ENAZAI-I
1. Waktu tanggirp pelayanan pemul,asaraan
ienazah
<2 jam S;udah
Terrcapai
19 PELAYANAN
PEMEI,IHAMAN SARANA
RUMAH SAKIT
1. Ker:epatan waktu menarnggapi kerusakan
2. Ketepatan wirktu pemeliharaan alat
3. Pelalatan Laboratoriurn (dan alat ukur
lairn) yang tenkalibrasi tepat wakrtu sesuai
dengan ketentuan kalibrasl
> 809/0
100ozir
10096
:r0/60
2:,0/40
5/10
500/o
5Ao/o
5Oo/o
650/o
71Vo
600/o
75o/o
taooh
7$s/o
100Y0
BAo/o 904/o 1009/o
Kepala IPRS
Kepala IPRS
Kepra,la IPRS
z0 PELAYANAN LAUNDRY 1. Tidlak adany;r kejadian linen yang hilang
2. Ketersediaan linen steril untuk Kamar Operasi.
ruans rawat inaD
1.00026
1009b
609/762
203/203
BOo/o
1.O0o/o
B5o/o 90o/o 950/o I00o/o Keprala instalasi Laundry
Kepala Instalasi Laundry
2"1 PENCEGAHAN
INFEI.ISI
1. Tersedianya anggota Tim PPI yarrg terlatih
2. Tersedianya APD (Alat Pelindung DiriJ
3. Terlaksananya kegiatan dan pencatatan
Dellaooran infeksi nosokomial di rumah
7So/ct
7So/t,
7|Vt,
Belum
Terbentuk
6/72
Elelum
Terlaksana
50o/o 600/o 75o/o
Sudah
Terbentuk
Sudah
Terlaksana
Ketua PPI
Ketua PPI
Ketua PPI
GUBERN LlR SUM,C,TERA UTARA,
ttd.
GATC}T PUJO NUGROT{O
LAMPIRAN TI PERATURIiN GUI3ERNUR SUI\IATERA UTAIRA
NOI\IOR 17 TAHUN 2014
TANGGAL 21 APRIL '101"4
UFAIAN f]TANDAR PELAYANAN MI]NIMAL
LAMPIRAN II
URA1AN STANDAR PELAYANAN MINIMAT
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT.
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
fudul KemampuaR menangani life saving di Sgwat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tuju*n Tergambarnya kemampuar,r Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan Gawat Darurat
Definisi 0perasianal Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation
Frekuensi Pengumparlan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator fumlah kurnulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawa;t Darurat
Denorninator fumlah selumh pasien yangdatang ke Gawat Daruratyang membutuhkan pelayanan life saving
Sumber data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar L00 7o
Penanggung jawab Pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
2. farn buka pelayanan gawat darurat
Iudul fam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Cawat Darurat 24 fam di setiap Rumah Sakit
0efinisi Operasional |am huka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuh.
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Perisde Analisa Tiga bulan sekali
Nunrerator fumlah kurnulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Iumlah hilri dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 24lam
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat darnratan yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
fudul Pemberi pelayanan keg*wat daruratan yang bersertifikat ATLS/FTLS/ACLS/PFGD
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Cawat Darurat oleh tenaga kornpeten dalam bidang ke gawat daruratan
Definisi 0perasionalTenaga K:ornpeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
TLS/BTLS/'ACLSIPPGD
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator f umlah tenaga yang bersertifikat ATLS/ffTLS/ACIS/PPGD
Denorninator jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumher data Kepegawaian
Standar 1"00 %
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
fudul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Ifektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan hencana
Definisi OperasionalTim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit dengan tuiuan untuk member$kan
pertolonsan klinis dalam penanszulangan akibat bencana alam yang teriadi.
Frekuensi Pengurmpulan Data Tiga hulan sekali
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah tirn penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Den0minat0r Tidak ada
Sunrber data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Penanggung iawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
judul Walrtu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektilitas
Tuier*n Terselenggamnya pelayanan yang cepat, responsif clan mampu menyelarnatkan pasien gawat darurat
Definisi OperasionaltCeiepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang sampai rnendapat pelayanan
dokter
Frekuensi Pengurnpulan Data Setiap bulan
Feriode Analisa Tiga bulan sekali
Numeratoriumiah kunnulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai
dilavani dokter
Denorninator funrlah seluruh pasien yang di sampling (minirnal n=SCI)
Sumber data $ample
Standar 3 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat I Tim ntutu/panitia mutu
6. Kepuasan Pelangg*n pada Gawnt Darurat
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyarnanan
Tuiuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi 0perasional Kepuasan adalah pernyataen tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengun'lpulan Data $etiap hulan
Feriode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator fumlah kumnrlatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di survey
Denominator fumlah seluruh pasien Cawat Darurat yang di survey (mintmal n=.50)
Sumber data Survey
Standar a70 o/o
Penaxrggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
7. Kematian Pasien S?4iamdi Gawat Darurat
ludul Kematian Pasien S 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Hfektifitas dan Keselamatan
Tuju*n Terselenggamnya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian < 24 jam adalah kematian yang terjadi dalarn periode 24 jam sejak pasien datang
Frekue nsi Pen gurnpulan Data Tiga bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator fumlah pasien yang meniruggal dalam periode s 24 jam sejak pasien datang
DenominatCIr Jumlah Seluruh pasien yang ditangani di 6awat Darurat
Sumber data Rekam Mectik
Staudar sZ perseribu
Penar,rggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
B. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Iudul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tuiu*nTersetengsaranya peWanan yang mudah diakses dan tnampu segera memberikan pertolongan pada pasien
sawat damrat
Definisi OperasionalUang mukttdtffih uang-yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
vans akan diberikan
Fre kuensi Pengurnpulan D ata Tiga hulan
Periode Analisa Tiga hulan
Nurnerator Jumlah pasien gawat darurat yang rldak mernhayar uang muka
Denominator |umlah Seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Surnber data $urvei
Standar 1.00 7o
Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Gawat Darurat
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Dokter pemberi pelayanan di poliklintk spes{alis
Judul Dolcter pernberi pelayar*an di poliklinik spesialis
Dimensi Mutn Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Pelayanan liltnik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Definisi 0perasionalI{tr"ik -pdialis
"datah kniniiipetjyanan rawat jalan di rurnah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. [untuk
rurnahsakitnendidikandapatdilayaniolehdokterPPD5sesuaidenganspecialprlg[-lgggM
Frekuensi Pengunripulan Data 1bulan
Periode Analisa 3 bulan
Nurnerator fumlah hari buka klinik spesialis yang dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu,bulan
Denominator fumlah seluruh hari buka klinil* spesialis dalam satu bulan
Sumber data Register rawat ialan poliklinik spesiaiis
Standar 100 Vo
Penanggung jawab pengumpul daur Kepala Instalasi Rawat falan
2. Ketersediaan pelayanan
fudul Ketersedi anpelayanan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada di rumah sakit
Definisi OperasionalPelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang dilaksanakan d$ rumah sakit. Ketersediaan
oelavanan rawat ialan untuk rumah sakit khusus disesuaikan densan spesifikasi dari mmah sakit tsb.
Frekuensi Pengunnpnlan Data 1" bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator |enis-jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada fkualitatifJ
Denominator Tidak ada
Sumber data Register rawat ialan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakir dalam, kebidanan, dan bedah
Penanggung jawah Fengumpul data Kepala Instalasi Rawat jalan
3. fam huka pelayanan
Iudul fam buka pelayanan
Dimensi Mufi Akses
Tuju*n Tersedianlra Pelayanan rawat jalan spesialfistik pada hari kerja di setiap Rumah Sakit
Definisi Operasional fam buka pelayanan adalah jam dimulainy,a pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis |am buka 08.00 s.d.
13.00 setiap hari keria kecuali lum'at
Frekue nsi Pen gun'lpulan Data 1" bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka. sesuai ketentuan dalam satu bulan
DenominatOr furnlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalam satu hulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 1"00 Yo
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat ]alan
4. Waktu tunggu di Rawat falan
Judul Waktu tunggu di Rawat falan
Dimensi Mutu Akses
TuiuanTersedianya Pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di set{ap
diakses oleh nasien
Rumah Saklt yang mudah dan cepat
Definisi Operasinnal Waktu tunggu adalah wilktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Frekuensi Pengumpulan Data L bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator fumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yangdisurvey
Denominator fumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber data Survey Pasten rawat jalan
Standar s60 menit
Penanggung jawatr pengumpul data Kepala h'lstalasi Rawat ]alan
5. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tuiuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyatfran tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator fumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survey
Denominator |umlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar >90 7o
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan
TII. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pernheri pelayanan di Rawat lnap
Judul Femberi pelayanan di Rawat Inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Felayanan rawat inap oleh tenaga yang knmpeten
Definisi Operasional Pemberi Pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang kompeten [rninimal D3J
Frekuensi Pengumpulan Data 6 bulan
Periode Analisa 6 bulan
NumeratorIumlah i ntgtd;iirat dan perawat yang unemberi pelayanan di ruang mwat inap yang sesuai dengan
kete ntuatr
Denominator fumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Dokter penanggung iawab pasien rawat inap
Dokter penanggung iawab pasien rawat inap]udul
Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayananDimensi Mutu
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menianlin kesinambungan pelayanan
Definisi OperasionalPenanggung jawab rawat inap adalah dakteryang meng$toordinasikan Ke$amn pelayanall rawat urap sebudr
Bsbgt!$qnpqier -- --- * - *Frekuensi Pengurnpulan Data l" bulan
Periode Analisa Yr- ----*- -*- * .-_* -* ----* -
|umlah pasien dalam satu bulan yang filempunyai dokter sebagai penanggung jawabNumerator
lunrlah seluruh pasien rawat inap clalam satu bulanDenominator
Rekam meclikSumber data
Standar iliil: - **Kepala Instalasi Rawat InaPPenanggung jawab Pengumpul data
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap
Iudnl Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu^-*t
Tuju*n Tersedianya jenis pelayrnan rawat inap yang minimal harus ada di nm,rah sakit
Definisi Operasionalpeiayanan rawat inap ac{a}ah pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada
Untuk rumah sakit khgsus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb.
pasien tirah baring di rumah sakit.
Frekuensi Pengurnpulan Data 3 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator f enis -j enis pelayanan rawat inap spesialistik yan g ada [kualitatifJ
Denominator Tidak ada
Sumber data Register rawat inap
$tandarMi"irnat tifiseffix;ffinak;pfifikit a;tam- tteUiAanan, dan bedah (kecuali rumah sakitkhusus sesuai dengan
snesifikasi rumah sakit tsbl
Penanggung jawah pengumpul data Kepala Instalasi Rawat In*p
4. fann visite dokter spesialis
fudul fam visite dokter spesialie
Dimensi Mutu akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tegambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi OperasionalVisite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari ker$a sesuai dengan ketentuan waktu kepada
setiap pasien vana meniadi tanssunsiawabnva, vans dilalkukan antara iam 08.00 sampai dengan 14.0U
Frekuensi Fengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator fumlah visite dokter spesia$is antara jam O8.00 sampai dengan 14.00 yatrg disurvei
Denominator fumlah pelaksanaan visite dokter spesialisyang disurvei
Sumber data 5urvei
Standar 1"00 Vo
Penanggung jawab pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap
5. Keindian infeksi pasca operasi
fudul Keiadian infeksi pascil operasi
Dimensi mutu Keselamatan, kenyamanan
Tuiuan Tergambarnya pelaksan&an operasi dan perawatan pa$ca operasi yang bersih sesuai standar
Definisi operasionalinfeksi pasca operasi aclalah adanya infeksi nosokorntal pada semua kategori luka sa5ratan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan ftumor)dan keluarnva nanah [nus] dalarn waktu lebih dari 3 x 24 iam
Irrekuensi pengumputlan data tiap bulan
Periode analisis tiap bulnn
Numerator jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis
Standar s1*,5 Yo
Penanggung jawab Fengumpul data Kepala Instalasi Rawat Inap
6. Angka keiadian infeksi nosokomial
Iudul Angka keiadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tuiuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nos,okomial rumah sakit
Definisi OperasionalInfeksi nosof<omial adalah infeksi yang dialami oleh pasie,n yang dipernleh selama dirawat di rumah sakityang
meliputi dekubitus. phlebit*s, sepsis, dan irnfeksi luka aperasi
Frekuensi Pengumpulan Data tiap bulan
Periode Analisa tiap tiga bulan
Numerator fumlah pasien rawat inap yang terkena infbksi nosokornial dalam satu bulan
Denominator fumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumher data Survei, laporan infeksi nosakomial
Standar st,S a/o
Penanggung iawah pengumpul data Kepala lnstalasi Rawat Inap
7. Tidak adanya keiadian pasien iatuh yang berakibat kecacatan/kematian
ludul Tidak adanya trreiadian pasien iatuh yang berakibat kecacatan/kematflan
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tuju*n 'fergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Definisi operasionalXeii*ian pasien jatuh adalah keladian pasien jatuh selama di rawat baik akibat jatuh dari
mandi, dsb, yang herakibat kecacatan atau ken*atian
fempat tidur, di kamar
Frekuensi pengunnp$rlan data fiap bulan
Feriode analisis tiap bulan
Numerator lulntah p*ien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan berakibat kecacatan fttau
kematian
Denominator |umlah pasien clirawat dalam bulan tersebut
Sumher data rekam medis, laporan keselarnatan pasien
SLandar :1"00 %
Penanggung jawah Instalasi Rawat InapKepala
7. Kematian pasien > 48 iam
fudul Kematian pasien > 48 iam
Dirnensi mutu keselamatan dan efektivitas
Tufuan Te rgambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif
Definisi operasionalKernatian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesuclah periode 48 iam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Fre[<uensi pengurnpnlan data 1 bulan
Periode analisis 1 bulan
Nurnerator jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 4ts jam dalam satu bulan
Denorninator jurnlah seluruh pasien rawat inap. dalam satu bulan
Sumkr data rekam medis
Standar s0,v4 a/a s2,4 / \000 finten, ational) (NDR s25/1"000, Indonesia)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
B. Keiadian pulang paksa
fudul Keiadian pulangpaksa
Dimensi mutu e fektivitas, kesinambun gan pe layanan
Tuju*n Tergambarnya penilaian pasien terhadap efel<tivitas pelayanan rumah sakit
Definisi operasionalputang taliia arlalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh
dekter
Frekuensi pengumpulan data '[ bulan
Periode analisis l3 bulan
l.Jurnerator juurlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator junnlah seluruh pasien yang dirawat dalam satrt bulan
Sumber data nekam medis
Standar s# o/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
9. Kepuasan pelanggan rawat inap
fudnl Kepuasan pelanggan rawat inap
Dimensi mutu ltenyamanan
Tuiuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi pengumpulan data t bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator lumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang di;survei (dalam prosen)
Denominator iumlah total pasien yang disurvei [n minimal50J
Sumber data Survei
Standar ;a$0 %
Penar,rggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
IV. BEDAH SENTRAL
t. Waktu tunggu operasi elektif
fudul Waktu tunggu operasi elektflf
Dimensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya ke cepatan penanganan antrian pe layanan be dah
Definisi operasionalWaktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktLr mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencanasampai densan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi pen gunrpulan data t bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator iuunlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator jurnlah pasien yang dioperasi dalam bulan tensebut
Sumher data rekam medis
Standar E? hari
Penanggung jawah Kepala Instalasi Bedah Sentral
2. Keiadian kematian di meia operasi
fudul Kejadian kematian di meia operasi
Dimensi mutu keselamatan, efelctifi tas
Tujuxn tergambarkannya efektifitas pelayanan bedah senffal dan annstesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi r:perasionalkematian di meja operasi adalali kematian yang teriadi di atas meja operasi pada saat oper;rst berlangsuns yang
diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan pembeclahan
Frekuensi pen gufixpulan data tiap hulan dan sentinel event
Periode analisis tiinp bulan dan se ntinel event
Numerator jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam satu bulatt
Denominator jundah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Sumber data rekam medis, Lapnran keselamatan pasien
Standar 51Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi tsedah Sentral
3. Tidak adanya keiadian operasi salah sisi
Judul Iidak adanya keiadian operasi salah sisi
Dimensi mutu lqeselamatan pasien
Tujuan tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi operasionalkeiadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang semestinya
clioperasi pada sisi kanan, ternyata vang dilakukan operasi adalah pada sist kiri atau sebaliknya
Frekue nsi pengurnpulan data I bulan dan sentinel event
Feriude analisis t bulan dan sentinel event
Numeratorjurnlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jurnlah pasien yang diaperasi salah sisi elalam
waktu satu bulan
Denominator jurnlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselarnetan pasien
Standar tSO o/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
4. Tidnk adanya keiadian operasi salah orang
fudul Tidakadanya keiadian operasi salah orang
Dimensi mutu ****""t-*
Tujuan tengambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional l<ejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada nrang yang salah
Frekuensi pengumpulan data I" bulan dan sentinel event
Feriode analisis t bulan dan sentinel event
Nurneratcriatiibuiandikurarrgijumlahoperasisalahorangdalamwaktusa|u
bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumher data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar 100 Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
5. Tidak adanya keiadian salah tindhkan pada operasi
fudu[ Tidakadanya keiadian salah tindakan parla operasi
Dirnensi mutu keselamatan pasien
Tujuantengambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiany tindakan operasi dengan rencana yang telah
elitetankan
Definisi operasionalKejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami tindakan operasiyang tidak sesuai dengan''rans direncanakan
Frekuensi pengumpulan data 'l bulan dan sentinel event
Periode analisis I h*lan dan sentinelevent
Nurnerator iumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan dikurangi jurnlah pasien yaxigmengalami salah tindakan operasi
rJarlam satu bulan
DenominatOr iumlah pasien yang dir:perasi dalam satu bulan
Sumber data rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Standar tGO o/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
6. Tidak adanya keiadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
fudul Tidak adnnya keiadian tert"inggalnya benda asing pad* tubuh pasien setelah aperasi
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tuju*n tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Definisi operasionalkejadian tertinggalnya henda asing adalah kejadian diman;l benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi
dalam tubuh pasien akibat snatu tindakan pembedahan
Freknensi pengumpillan data I" bulan dan sentinel event
Periode analisis t hulan dan sentinel event
Numeratorjumlah pasien yang diopernsi dalam satu bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya benda
asing dalam tubuh akibat operasi dalam safu bulan
Denominator jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumher data rekam medis, laparan keselaniatan pasien
Sran*ar 100 %o
Penanggung jawab Kepala Intalasi tsedah Sentral
7, Kornplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
ludu} Knmplikasi anestnsi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube
Dimensi mutu keselamatan pasien
Tujuan tergambarkannya kecermatan tindakan anestesi dan monitoring pasien selama pro$es pembedahan berlangsung
Definisi operasionalKomplikasi anesLesi adalah kejadian yang tidak tliharapkan sebagai akibat konnplikasi anestesi antara lain karena
overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan endotracheal tube.
Frekuensi pengunxpulan data 1" bulan dan sentinel event
Periode analisis L hulan dan sentinel event
Nurnerator jurnlah pasien yans mengalami komplikasi anestesi dalam satn bulan
Denominator iunrlah pasien yang dioperasi dalerm waktu satu bulan
Sunrher data rekam medis
Standar s6 Vo
Penanggung jawab Kepala Intalasi Bedah Senrral
V. KEBIDANAN DAI\J PERINATOTOGI
1. Keindian kematian ibu karena persalinan
fudul Keiadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan
Definisi operasinnal
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena pendarahan, pre-eklamsia, eklampsia, dan sepsis.
Fendarahan ad*lah pendarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas.
Fre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada keharnilan tri mester kedua, pre-eklampsia dan elampsia
merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:r Tekanan darah sistolik > 1.60 mmHg dan diastolik > 110 nrmHgr Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4+ padil pemeriksaan kualitatifr Oedemtungkai
ffiklampsin adalah tanda pre eklampsi yang clisertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran"
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani
densan tepat oleh pasien atau nenolons.
Frekuensi pengumpulan data 'Iiap bulan
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena pnndarahan, pre-eklampsia/eklampsia, sepsis [xnasing-masingnenvebabl
Denominator fumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-eklampsia/eklampsia dan sepsis
Sumher data R.ekam medis Rumah $akit
Standar Fendarahan sl Yo, pre-eklampsia *30o/o, Sepsis SA,7,a/a
Fenanggung jawah Dokter Spesialis Obsgyn
2. Pemberi pelayanan persalinan normal
fudul Pnmberi pelayanan persalinan normal
0imensi mutu I{ampetensi tehnis
Tuju*n Tersedianya Pelayanan persalinan norrnal oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasinnalFemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter $p.OG, dokter umum terlatih (asuhan lrersalinan normal) dan
bidan
Frekuensi penguffipnlan data 1 bulan
Periode analisis 1l bulan
Numerator iumlah tenaga dokter Sp.OC, dokter umum terlatih (asnhan persalinan norrnal) dan bidan yang memberikanpertolongan persalinan normal
Denominator |umlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal
Sumher data Kepegawaian
Standar tSO o/o
Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn
3. Pemheri pelayanan persalinan dengan penyulit
fudul Femberi pelayanan prrsalinan dengan penyulit
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya Felayanan persalinan dengan penyulit nleh tenaga yang kompeten
Definisi operasional
Pemberi Pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEKyang terdiri dari dokter Sp.OG, dengan dokterumum, bidan dan perawat yang terlatih)Penyulit dalarn persalinan antara lain meliputi partus lamA ketuban pecah dtni, kelainan letak janin, berat badanjanin diperkirakan kutang dari 1500 gr, kelainan panggul, perdarahan ante partum, eklampsia dan preeklampia
be,rat, talipusat menumbnng
Frelrue nsi pengumpulan data 1" bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Tersedianya tim dokter SpOG, dokter umunl, hidan dan perawat terlatih
Denominator 'l'idak ada
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
$tandar 'Iersedia
Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn
4. Pernberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
fudul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Ijimensi mutu Ilompetensi tehnis
Tujuan 'fersedianya Pelayanan persalinan dengan tindakan aperasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi operasionnl
-pe,irlbeii Fetiyanan persalinan dengan tindakan aperasi adalah clokter Sp.OG, dokter spes[a[is anah dokter spesialis
anastesi.
Frekuensi pengumpulan clata I bulan
Periode analisis 3 hulan
Nurnerator Iurntan tenaga clukter Sp.OC, dokter spesialis anak, dokter strresialis anastesi yang memberilmn pertalongan
persalinan dengan tindakan operasi.
Denominator fumlah seluruh tenaga dokter yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Sumher data Kepegawaian
Standar 100 %o
Penanggung jawab Dokter Spesialis Obsgyn, Dokter Spesialis Anah Dokter Spesialis Anestesi
5. Kernampuan menangani BBLR 1500 gr - 250t) gr
fndul Kemampuan menangani BBLR L5O0 gr * 250il gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tuju*n Tergamharnya kemantpuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi operasional BtsLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan L500 gr - ?ti00 gr
Frekuensi pengumpulan data l" hulan
Periode analisis 3 bulan
Numelrator furnlah BBLR 1"50S gr * 2500 gr yang berhasil ditangani
Deruominator fumlah seluruh BBLR 1"500 gr * 2500 gr yang clitangani
Sumtrer data Rekam medis
Standar 10G Vo
Penanggung jawab Dokter Spesialis Anak
6. Pertclongan persalinan melalui seksio cesaria
ludutr Pertolongan persalinan melalui seksio ces*ria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tuju*n Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah. sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi operasional Seksio cesaria aclalah tindakan p*rsalinan melaluri pembedahan abdominal baik elektif maupnn emergensi.
Frekuensi pengumpulan data l" bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam L bulan
Denominator furrtlah seluruh persalinan dalam l bulan
Sumber data Rekam medis
Standar E?& 0/o
Penanggung jawab Dnkter Spesialis Obsgyn
7. Kepuasan pelanggan
fudut Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kerryamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi operasional Kepnasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan persalinan
Frekuensi penguffipulan data 1" bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jurnlah kurnulatif trasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei [dalam prosenJ
Denominator funrlah total pasien yang disurvei (n minial 50J
Sumber data Survei
Standar a$$%
Penaraggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
VI. PELAYANAN INTENSIF
1' Rata-rata pasien yg kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <VZ iam
fudul Rata'rata pasien yang kembafi ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 iam
Dinrensi mutu Efbktifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi operasional Pasien kembali ke perawatan {ntensif dari ruang rawat inap dengan kasus }ra:ng saffia dalam waktu < 72 jam
Frekuensi pengurnpulan data l" bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam t bulan
Denominator furnlah seluruh pasien yang dir*wat di ruang intensif dalam l. bulan
Surnber data Rekam medis
Standar s3%
Penanggung jawatr Kepala Instalasi Intensif
2. Pemberi pelayanan unit intensif
ludutr Pemberi pelayanan unit intensif
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tuju*n "I*rsedianya Felayanan intensif tenaga yang hompeten
Definisi operasionalFemberi Pelayanan intensif adatah dokter Sp.An dan dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani, Perawat
D3 dsnean sertifikat perawat mahir ICU/setara
Frekuensi pengunrpulan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurneratorjumtah tenaga;itltaat Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus yang dit*ngani, Perawat D3 dengan sertifikat
Oe,rawat mahir lCU/setara yang melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator [umlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Sumber data Kepegawaian
Standar 'r"G0 %o
Penalirggung jawab Kepala Instalasi Intensif
VII. RADIOLOGI
,. *ro,o tunggu ou"tl p*trv"""11noto *Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
efektifi tas, kesinambungan pelayanan' efisierlsi
Dimensi mutu
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
thoraxfotoadalahtenggangwaktumulaipasiendifotosarnpaidengannrenerima
sudah dieksPertisiDefinisi oPerasional
fr*Xu*n,i P"t'gu*Pot"19
Periode analisis
iumlah kumulafif wak'u tuttgq
iumlah pasien yang di foto th:t* d"t"* bttit :-:'Denominator
Sumber data
Kepala lnstalasi Radiologi
Penanggung iawal-
Pelaksana eksPertisi hasil P"ryPelaksana ekspertisi hasil perneriksaan rontgen
Kompetensi tehnis
pfiu"*a"a;r*rifikasihasilpemeriksaanrl]ntgendilakukanolehtenaga;[lidiasnosis
Pefr['"fi.ksperdsiroentgenadalahdokterspesialisradiologyyangmempunyaikeffipemba.aan foio roentgen/hasil q:T"lltiii f1i:l:9. .Bukti
pembacaan dan.verifikasi adalah dicantumk*nny,
irnO" tangan dokter spesialis radiology pada lernbar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yangDefinisi oPerasional
Frekuensi Pengumpul"ld"=
Periode analisis
|ur*lah foto roentgen yang dihaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis radiolog5r dalam satu bulan
Junalah seluruh pemeriksaan fobo roentgen dalam satu bulanDenominator
Register di instalasi radiologY
Kepala Instalasi Radiologi
3. Keiadian kegagalan pelayanan rontgen
Keiadian kegagalan pelayanan rontgen
Efektifi tas dan efisiensi
Tergambarnya efektifi tas dan'efi siensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibacaDefinisi oPerasional
Frekuensi Pengump*rlan data
|urnlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam L bulan
|umlah seluruh pemeriksaan foto dalam l bulan
Register radiolngr
Kepala Instalasi RadiologiPenanggung jawab
4. Kepuasan Pelangan
fudul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan radiology
Frekuensi pengumpulan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Detrominator |umlah total pasien yang disurvei [n minial 50)
Surnber data Suruei
Standar >80 7o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1, Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
fudul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn
Dimensi mutu efektifi tas, kesinambungan peilayanan, efi siertsi
Tuiman Tergambarnya kecepatan pelayanan laborator$um
Definisi operasional
Pemeriksaan laboratorium yarrg dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah.
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn untuk pemeriksaan laboratoium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan nrenerima hasil yang sudah diekspertisi
Frekuensi pengumpulan data l" bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator iumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratoriurn pasien yang disurvey dalarn satu bulan
Denominator lumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar sL40 menit (manual)
Penaxrggung iawab Kepala Instalas i Laboratoriurn
2. Pelaksana ekspertisi hasil perneriksaan laboratorium
fudul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi rnutu Kompetensi telirris
TuilranPembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh tenaga ahli untulq memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi operasional
Pelaksana eksperrtisi laboratoriurn adalah dokter spesialis patologi klinik yang.mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan labaratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yane dikirimkan pada dokter yang meminta.
Frekuensi pengumpulan data t bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi klinik dalam satu bulan
Denclminator |urnlah seluruh perneriksaan lahoratorium dalam sanl bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Stanclar 100 o/o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
3. Tidals adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
fudul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Dirnensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian p elayanan laboratorium
Def{nisi operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalalrr penyerahan hasil laboratorium pada salah orang
Frel<uensi pengumpfrlan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah peqyerahan hasil
laboratorium salah orans dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa di lahoratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam medis
Standar 100 9o
Penanggung iawab Kepala Instalasi Laboratorium
4. Kepuasan pelangan
fudurl Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggar,r terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi pengumpulan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dart pasien yang dburvei (dalarn prosenJ
Denominator fumlah totalpasien yang disurvei [n minial50J
Sumber data Survei
Standar h80 7o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
IX. REHABILITAST MEDIK
L. Keindian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
fudul Keiadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Dirnensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tuiuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehab,ilitasi sesuai yang direncanakan
Definisi operasionalDrop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasilyang direncanakan adalah pasien tidak betrsedia meneruskan
Drosram rehabilfitasi vans direncanakan
Frelcuensi pengumpulan data 3 bulan
Periode analisis 6 bulan
Numerator |unmlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Sumher data Rekam medis
Standar s50 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
2. Tidrak adanya keiadian kesalahnntindakan rehabilitasi medik
fudul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tuju*n Tergambarnya kcjadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Definisi operasionalKesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah rnemberikan atau tidak memberjkan tindakan rehabilitasi medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik
Frekuensi pengurnpulan data 1. bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator lumlah seluruh pasien yang diprcgram rehabilitasi medik dalam 1 bulan dikurangi iumlah pasien yang ruengalami
kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam 1 b,ulan
Denominator furnlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Sumber data Rekam medis
Standar r00 %
Penanggung jawatr Kepala Instalasi R"ehabilitasi Medik
3. Kepuasan pelanggan
fudut Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya p€rsepsi pelanggan te rhadap pelayanan rehahilitasi medik
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Fret<ue nsi pengurnp$lan data L bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jurnlah total pasien yang disurvei [n minial50)
Sun:ber data Survei
Srandar b&0 7o
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
X. FARMASI
1,a. Waktu tunggu pelayanan obatiadi
fudul Waktu tunggu pelayanan obat iadi
Dinrensi mutu efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat iadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat iadi
Frekuensi pengumpillan data l" bulan
Periode analisis 3 br:rlan
Numerator jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat $adi pasien ya,ng disurvey dalam satu bulan
Denominator iurnlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut
Sumber data Survey
Standar 53CI menit
Penanggung jawatr Kepala Instalasi F armasi
1.b.I,lhktu tunggu pelayanan ohat racikan
fudul Waktu tunggu pelayanan obnt racikan
Dimensi mutu efektifi tas, kesixrambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Te'rgambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Deftnisi operasionalWaktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai pasien rnenyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi penguiltpulan data 1. bulan
Perf,nde analisis 3 lrulan
Numeratar jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan abat racikan pasien yang disurvel' dalam satu bulan
Denorninator julnlah pasien yang disurvey d.alam bulan tersebut
Sumher data $urvey
Standar s60 menit
Penanggung jawab I(epala InstalasI Farmasi
2. Tidnk adanya kejndian kesalahan pemberian obat
fudul 'fidak adanya keiadian kesallahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dnn kenyamanan
TujMan Ter-gambarnya ker jadian kesalaha n dalam perrrbe ria n obat
Definisi operasionul
Kesalahan pemberian obat meliputi I
L. Salah dalam memberikan jenis obat2. Salah dalam memberikan dosis3. Salah arang4. Salah iurulah
Frekuensi pengumpulan dara I bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator |umlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mensalami kesalahanpsmberian obat
Dennminator ]umlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumher data Survey
Standar x.00 %
Fenanggung jawalr Kepala Instalasi l;armasi
3. Kepuasan pelanggan
fuduX Kepuasan pelarrggan
Dirnensi mutu Knnyamanan
Tuju*n Tergnmbarnya ps rs epsi pelanggan terhadap pelayanan farmas i:
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Fret<uensi pengumpulan data l- bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator Jurnlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei [dalam prosen)
Denominator |unrlah total pasien yang disurvei (n minial S0,l
Sumher data Survei
Standar >8CI%
Penanggung jawab K*pala Instalasi Farmasi
4. Penulisan resep sesuai formulartum
fudul Fenulisan resep sesuai form*larium
Dimensi mutu Efisicnsi
Tujuan Tergantbarnya efisiensi pelayafian obat kepadn pasien
Definisi operasional Fnrmularium obrat adalah claftar nbat yang digurnakan di rumah sakit
Frekuensi pengurnpillan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jurnlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan
Delrominator Ju.nmlah seluruh rcsep yang dianrbil sebagai sample dalam satu bulan (n minial50J
Surnher data Survei
Star,rdar 1il0 Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
XI. GfiII
L. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
ludul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efsktifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efbktifitas pelayanan instalasi gizi
Definisi operasionalKetepatan waktu pemherian rnakanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai
denf;an iadual yang telah ditentukan
Frekuensi pengumpulan data t hulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah pasien rawat inap yang clisurvei yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan
Dennminator funrlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sunrher data Survey
Stanc$ar e90 Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Judul Sisa makansn yang tidak term*kan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisisen
Tuiuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi giti
Definisi operasionalSisa makanan adalah porsi makanan yang terstsa yang tidak dimakan oleh pasien [sesuai dengan pedomatr asuhan
sizi rumah sakit"l
Frefimensi pengum.pulan data l bulan
Perinde analisis 3 bulan
Numerator funrlah kumulatif porsi sisa mal<anan dari pasien yang disurvei dalam satu bulatr
Denominator |untlah pasien yang disurvei dalarn satu bulan
Sumber data Survey
Standar sZAoh
Penanggung jawah Kepala Instalasi ffizi
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Iudut T*dakadanya ke$alahan dalarn pernberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisiensi
Tujuan Tergarnbarnya kesalahan dan efisiensi pelayarnan instalasi giai
Definisi operasional Kusalahan dalam rnemberikan cliet adalah kesalahan dalam nqernberikan ienis diet.
Frekuensi pengufirpulan data 1 bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator Jurnlah pemberi*n makanan yangdisurvey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominatar furnlah pasien yang disurvei dal,am satu bulan
Sumber data Survey
$tandar 100%
Penanggung jawatl Kepala Instalasi fiizi
XII. TRANSFUSI DARAH
1. Kebutuhan darahbagi setiap pelayanan transfusi
Iudul Kehutuhan darnh bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujrxlun Targambartrya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi operasional Cukup jelas
Frekuensi penguiltpillan data 1" hulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator Junnlah permintaan kebutuhan r:l*rah yang dapat dipenuhi datam l" bulan
Denominator Jurn*lah seluruh permintaan darah dalam l" bulan
Sumber data Survey
Standar lnft %
Penanggung jawatt Kepala Unil Banl< Darah
2. Keindian reaksi tx'ansfusi
fudu! Keiadian reaksi transfu si
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi operasionnlfi.eaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan fiflD) yang terjadi akibat transftisi darah, dalam bentuk reaksialergi, infeksi ailEibat transfusi, he molisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Fre$<uensi pengurnpulan data L bulan
Periode analisis 3 bulan
Nurnerator ]umlah kejadian reaksi transfdsi dalam satu hulan
Denominator lurnlah seluruh pasien yang mendapat transftrsi dalam satu bulan
Sumher data Rekam medis
Standar ss,01 0/o
Penanggung jawatr Kepala Unit Batrk Darah
XIII. PETAYANAN GAKIN
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
fudul Pelayanan ter*radap pasien fiAKIN yang dntnng ke RS pada setiap unit pelayanan
Dinrensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rurtrah sakit terhadap masyarakat rniskin
Definisi operasional Fanien Keluarga Miskin (CAKIN) adalah pasien pemegang kartn askeskin
Frekuensi penguntpulan data 1, bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerat0r fumlah pasien fiAKII{ yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator |umlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dnlam satu bularr
Sururher data fi.egister pasien
Standar 100 0/o
Penanggung jawah Kepala Bidang Felayanan
XIV. REKAM MEDIK
1. Keltngkapan pengisian rekam *nedik 24 iam setelah selesai pelayanan
|udul Kelengkapan pengisian rekatn medik 24 iarn setelah selosai pelayanan
Dinrensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tuiuan Tergambarnya tfinggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi operasional
ffikam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalarn waktu s 24 jam. setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuh pulang, yang r,n*liputi iclentitas
pusien, anamnesis, rencana asutran, pelaksanaan asuhan, tindak laniut, dan resume
Frekuensi penguntpulan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Nutneratcr furnlah rekam meclikyang disuruey dalam t bulan yang diisi lengkap
Denominatr)r fumlah rekam medikyang disurvey dalam l" bulan
Sumber data $urvey
Standar r"CI0 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
2. Kelnngkapan Informed Concent setelah mencflapatkan infotmasi yang ielas
fudutr Kelengkapan lrnformed Concent setelah mendapatkan infOrmasi yang ielas
Dimensi mutu Keselamatan
TujuanTergamharnya tanggung iawab dokter untuk memberikanpasien akan tindakan medik yangakan dilakukan
infonmasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
Definisi operasinnalInformtd |oncenf aAatan persetu;iran yang diberikan pasienlkeluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakanmedikyangakandilakukarrterhadappasientersebut
Frehuensi pengumplrlan data l" bulan
Feriode analisis 3 bulan
Numeratorlengkap sebelumIunitafptsien yang menclapat tindakan rnedik yang disurvey yang mendapat informasi
memberikan persetuiuan tindakan medik dalam l" bulan
Del-lominator |un*lah pasien yang mendapat tindakan medikyang disurvey dalam L bulan
Sumber data Suruey
Standar 10e%
Penanggung jawab ;-*ru Instalasi R.ekam Medik
3. Wal<tu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawa,t jalan
fudul Waktn penyedifian dokumen rekam medik pelayanan rawat ialan
Dimensi mutu efektivitas, kenyamanan, efisisnsi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pe layanan pendaftaran rawat jalan
Definisi operasionalDokumen rekam medis ra\ /at |alan adalah dokumen rekanr medis pasien baru atau pasicn lama yang d{gunakan
pada pelayanfln rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ntufai dari pasien mendaftar sarnpai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh pstr*gas.
Frekuensi pengun{pulan data tiap bulan
Periode analisis tiap tiga bulan
Numerator fr"rmlah kumulatif waktu penyediaan rekam rnedis sampel ra'wat jalan yang diamati
Den0minator Total sampel penyediaan reharn medis yans diamati (N tidak kurang dari t00J
Surnber datahas
pas
I survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat ialan untuk pasien baru /di ruang rekam medis un'tuk
en lama
Standar Rerata s10 menit
Penanggung jawah Kepala Instal*si Rekam Medik
4. Wat<tu penyediaan dokumen rekam medik pelaynnan rawat inap
fudul Waktu penysdiaan dokurnen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Hfektivitas, k*nyaRranan, efi siensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medis rawat inap
Definisi cperasional Dokumen rekam medis rawftt inap adalah dokumen rekafi rnedis pasien larna yang digunakan pada pe*ayanan
rawat inap. Wakru penyediaan dokurnen reykam nredik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh elckter sampai rekam nredik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi pengumpulan data tiap bulan
Periode analisis tiap tiga hulan
Nurnerator |umlah kumuilatif waktu penyediaan rekam rnedis rawat inap yang diamati
Denorninator Total penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Surnber data liasil suruei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata s15 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medfk
XV. PX|NGOLAHAN LIMBAH
1. Baltu Mutu Limtlah Cair
ludul tsaku Mutu Limbah Cair
Dirnensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian Rumah Sakit terh*dap keamanan limbah cair rumah sakit
Definisi operasianal Baku Mutu adalah standar ndnimal pada limhah cair yang dianggap aman bagi kesehatarr, yang merupakanambang batar* yang ditolelir dan diukur dengan indikator :
IIOD [Hiologica$ Oxygen DentandJ : 30 mg/literCOD (Chemical Oxygen DemandJ :80 mg/literTSS (Total Suspended SolidJ l*S mg/literPH :6-9
frekuensi pengumpulan data 3 bulan
Perisde analisis 3 bulan
Numerator Hasil labcratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
$umber data hasil pemeriksaan
Standar 100 %
Penanggung jawab I(epala IPS RS
2. Pengolahan limbahpadat berbahaya sesuai dengan aturan
Iudul Fengolahan litnbah padat berbahaya sesuai dengan atu*'an
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya nrutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakir
Defin,isi operasional Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat pro$ss pelayanan yarrg mengandung hahan-bahan yang
tercemar jasad renik yang dapat menularkan penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jamm suntik2. Sisa Aml:ul3. Kasa betsas
4. Sisa jaringan
Fengolahan lirtlbah padat berbahaya harus d*kelola sesuai dengan aturan rtan pedomffn ynng berlaku
frehuensi pengumpulan data 1" bulan
Periode analisis 3 hulan
Numerator iumlah limbah padat yang dikwlola sesuai dengan Standar Prosedur operasional yang diarnati
Denominator funtlah total proses pengolah*n limtrah padat yang diamati
Surnber data hasil pengamatan
Standar r00 %
Penanggung jawab Kepala IPS RS
XVI. ADMINISTRASI MANAJEMEN
1, Tindak laniut peny*lesaian hasil pertemuan tingkat direksi
fudul Tindak laniut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Dirnensi mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah pelaksa,naan tindak larujutyang harus dilakukan
r:leh peserta p*rtemuan terhadap kesepakafirn atau keputu$an yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing"
frekuensi pengumpulan data l- bulan
Pericde analisis 3 bulan
Nur'nerator Hasil keputusah pertemuan d{reksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keptrtusan yang harus ditindaklartjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Stanclar 100 %
Penanggung jawah Sekretaris
2. Kelengkapan laporan akuntabi*ias kineria
]udul Kelengkapan laporan akuntabilitas kiner$a
Dimensi rnuLu *fektivitas, efisiensi
Tuiuan 'fergambarnya kepedulian admlnistrasi rumah sakit dalam menunjukkan akuntabilitas kitnerja pelayanan
Definisi operasional Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam nrencapai tujunrt dan sasaran yang telah ditetapkan
rnelalui perranggungjawaban secara periodik. [,aporan akuntabilitas kineria yang lengkap adalah laporan kinerja
vang memuat pencapain indikator-indikator yang ada pada SPM (standar pelayanan minimalJ, indikatnr'indikatorkinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kineria yang lain yang dipesyaratkan
*rleh pemerintah daerah"
X,aparan akuntabilitas hinerja rninimal dilakukan 3 bulan sekali
Frekuensi penguntpulan data L tahun
Periode analisis t tahun
Numerator il*poran akuntilLrilitas kinerja yang lengkap daxr dilakukan nrinimal S hulan dalam satu taltun
Denominator fumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disnsun dalavn satu tahun
Sunnher data Eagian Tata Usaha
Standar 100 %
Penanggung jawal: Sekretaris
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
fudul Ketepatan wail<tu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu efektivitas, efisiens i, kenyamanan
Tniuan 'Iergambarnya kepedulian rurnah sakit terhadap tingkat keseiahteraan pegawai
Definisi operasional Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam sail tahun yaitu bulan Apr*l dan Oktober
Frekuensi peilguiltpulan data satu tahun
Periode analisis satu tahun
Numerator $umlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periade kenaikan pangkat dalam satn tahun
Denominator )umlah seluruh pegawai fangrsshar'usnya dittsulkan kenaikan pangkat dalant satu tahun
Surnber data tub Bag Kepegawaian
Statrrdar L00 o/n
Penanggung jawah ,Sekretaris
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaii henkala
fudul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaii berkala
Dimensi mutu efektivitas, kenyu manan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rutnah sakit terhadap kesejahteraen pegawai
Delinisi operasional Kenaikan gaji hel,kala hfdala henaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (iIU No
fi/L974, UU No 43/1999J
Frekuensi penguntpulan data satu tahun
Pefide analisis saftt tahun
Numerator |umlah pegawa'i yang mendapatkan SK kenaikan gaji berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denn'minator fumlah selupuh pegawai yang seharusnya memperoleh kenerikan gaii herkala dalam satu tahun
Suwrher data Srrb Bag Kepegawaian
Standar 100 %
Penanggung iawab "Sekretaris
5. Karyawan yang nlendapat pelatihan minimal Z0 iam pertahun
Iudul Karyawan yang mendapatpelatihan minimal 20 iam pertahun
Dimensi mutu kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya lrepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya manusia
Definisi operasional Pelatihanadalat.rsemuakegiatarrpeningkatankrrmpetensikaryawanyango,r"t
di luar rumah sakit yang bukan merupakan peldidikan formal. Minimal per karyawan Z0 jam per tahun
Frekuensi pengurnpulan data satu tahun
Periode analisis satu tahun
Nurnerator Jumlah karyawan yang menc{apat pelatihan minimal20 jam pertahun
Denominator iumlah seluruh karyawan rutrnah sakit
Sumher data $ub Bag Kepegawaian
Standar 260 a/t:
Penanggung jawalr $ekretaris
6. Cost recovery
Iudul Cost recovery
Dinrensi mutu efisiensi, efektivitas
Tujuan tergambarnyd tingkat kesehatan keuangan r*mah sakit
Delinisi operasional Cost recovery aclalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah
pembelanjaan aperasional dalam periode waktu tertentu
Frekuensi pengurr,rpulan data 1bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator jumlah pembelanjaan opera$ional dalam satu bulan
Surnber data sub hag keuatrgan
Standar >40 o/o
Penanggung jawab Kepala Bidang Keuangan
7. Ketepatan waktu penyusunan lnporan keuangan
Iudul Ketepatan waktu penyusunfln laporan keuangan
Dimensi mutu Ifektivitas
Tujuan 'Tergambarnya d$siplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi operasional tr apnran keuangan meliputi realisasi anggaran
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
dan arus kas
tanggal 1"0 sefrap bulan berikutnya
Frekuensi pengunlpulan data tiga bulan
Periode analisis {iga bulan
Numerator fumlah laporan,keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal L0 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator jumlah laporan,keuangan yang harus diselesilikan dalam tiga bulan
Sun*her data $ub Bag Keuan,gan
Stamdar 100 %o
Penar,rggung jawab Kepala Bidang Keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentar,rg tagihan pa$ien rawat inap
ludul Kecepatan waktu pemberiah inforrnasi teintang tagihan pasien rawat irmp
Dimensi mr.rtu Efektivitas, kenyamanan
Tuiuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi operasional Informasi tagihan pasien rawfit inap meliputi semua tagihan pelayanan yang telah diheriknn
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihnr* pasien rawar inap adalah waktu mulai pasien dinyatakan boleh
pnlang oleh dnlster sampai dexrgan informasi tagihan diterirna oleh pasien
Frekuensi pengurflpulan data tiap bulan
Periode analisis tiap tiga bulan
hlumerator Xumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasietr rawat inap yang diamati dalarn satu bulan
Denominator [umlah total pasien rawat inap 5.rang diamati dalam satu bulan
Suy,r,rber data hasil pengamatan
Stahdar s2jam
Fenanggung jawab Kepala Bidang Keuangan
9. Ketepatan waktu pemberian intbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Judul Ketepatan waktu pernberian imbalan (insentifJ sesuai kesepakatan waktu
Dimensi mutu Hfektivitas
Tujuan Tergambarnya kinerj a manaie men dalam rne mperhatikan keseiahteraan karyawan
Delinisi operasional lnsentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Frekuensi pengunNpulan data tiap 6 bulan
Periode analisis $ap 6 bulan
Numerator |umlali bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
$unrher data Catatan di bagian keuangan
Stanclar t00 %
Penanggung jawalr Kepala Bidang Keuangan
xvrr. AhIBUUTNCE/KERETA lENAfiAtr
1". Wahtu pelayanan nmbulancelkereta jenazah
fudul Waktu peilayanan ambulance/kereta ffenazah
Dimensi Mutu Akses
TujuanTersedianya pelayanan amhulance/kereta jenazah yang dapat diakses seriap waktu nleh pasien/keltr*rgapasien yang membutuhkarn
Definisi OperasianalWaktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu penyediaan arnbulance/kererta ienazatuntuk memenuhi kebutuhan nasien/keluarsa nasien
Frekuensi Penguntpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanail ambulance dalam satu bulan
Denominator |umlah hari dalam bulan tersebut
Surulher data Instalasi gswat darurat
Stamdar 7.4 jam
Pennnggung jawab pengumpul data Kepala Bidang Umum
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta ienazah di rumah sakit
fudul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta ienazah di rumah sakit
Dimensi mutu kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan pasien akan amhulance/kereta jenazah
Definisi operasional Kecepatan meRrherikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
arnbulance/kereta jenazah diajukan oleh pasien/keluarga pasien di rurnah sakit sampai tersedianya
ambulance/kereta jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi pengumpulan data I bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah penyediaan ambulancelkereta jenazah yang tepat waktu dalam 1 bulan
Denominator Iumlah seluruh permintaan amhulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Surnber data catatan penggllnaan ambulance/kereta jenazah
Standar L00 Vo
Penanggung jawab Kepala Bdang llmum
xurr. PEMUTASARAAN IENAZAH
L. Waktu tanggap pelayanan pemqrla$araan ienazah
Judlrl Waktu tanggap pelayanan pernulasaraan $enazah
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi operasional lVaktu knggapLpelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang clibuturhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sanrpai dengan jenazah mulai dita,ngani oleh petugas
F'rekuensi pengumpulan data I bulan
Periode analisis 3 bulan
Numeratnr Total kumulatirf i,vaktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang diamari dalam satu bulan
Detrc,minator Total pasien yang diamati dalan: satn bulan
Sumber data hasil pengamataril
Standar sZ jam
Penanggung jawab Kepala Instalasi Femulasaraan Jenazah
XIX. PEE,AYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUN4AH SAKIT
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
fudul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dirmensi mutu efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
Delinisi operasional Kecepatan waktu menanggap{ alat yang rusa'k adalah wakfu yang dibutuh}can mulai laporan ",u,
,u**il* -sampai dengan petugas melakukan pemeriks.aan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan; maksimal
elalam waktu 15 nrenit harus *udah ditanggapi
Frekuensi pen gumpulan data t hulan
Pertude analisis :19Nunrerator fumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan l"S menit dalam satu bulan
Detro,minator fumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
$ul.,r'rber data Catatan laporan kerusakan alat
Stanctar *80 o/o
Penanggung jawal: Kepala IPS RS
2. Ketepatan waktu pemeliharaanr alat
fuduI Kntepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu efektivitas, efi sie nsi, kssinambungan pelayarnan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dam ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi operasional Waktu pemelihnraan alat adralah waktu yang rnenunjukkan periode pemeliharaan/servit;e untuk tiap-tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi pengurTrpulan data l bulan
Periode analisis 3 bulan
Numerator fumlah alat yang dilakukan p,erneliharaan fsenvice) tepat waktu dalam satu bulan
Den0minator |umlah selurrth alat yang seharusnya dilakukan pemeltharaan dalam satu hulan
Sunnher data Register pemeliharaan alat
Standar 100 o/o
Penanggung jawab Kepala IPS RS
3' Peralatan Laboratoriurn (dan nlat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepst waktu sesufri dengan ketentuan kalibrasi.
fudu$FeralatanLaboratorium{danalatukuryanglain}'-"g[mlibrasi.
Dimensi mutu K*selamatan dan efektifi tas
Tujrran 'f ergambarnya akurasi pelayanan labr:ratoritrm
Def{nisi operasional Kau nrast adalan penguJlan t(emttal,Kqtehatan (BPFK).
terhadap kelayakan peralatan laboratofium oleh Balai Pengamanan Fasilitas
Fre$cuensi pengurnpulan data I tahun
Periode analisis I tahun
Nutnerator J,urnlah seluruh alat laboratorium yang dikalihrasi tepat waktu dalam t tahun
Denominator jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibnesi dalarn L tahun
Sumber data
Staudar tSO 7o
Penanggung jawatl Kepala IPS RS
XX. PEUTYANAN IJT{INDRY
1. Tidak adanya keiadian linen yang hilang
fudul Tidak adanya keiadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efi siensi dan efle ktifi tas
Tuiuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi pengur,tpulan data L bulan
Periode analisis L bulan
Numerator Xumlah linen yang dihitungdalam 4 hari samplingdalam satu bulan
Denominator |umlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
Sumber data Survey
Standar 100 Yo
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
2. Kettpatan waktu penyediaan linen untuk kamar operasi dan ruang rawat inap
fudutr Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Ef,isiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayan*n laundry
Definisi operasionalKetepatan waktu penyediaan lir,ren adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yatrg
ditetapkan
Fret<uensi pengumpulan data L bulan
Periode analisis t bulan
Numerator |ulah hari dalam satu bulan dengan penyediaarr }inen tepat waktu
Denominator Junrlah hari dalarn satu bulan
Sumber data Survey
Standar 10s,%
Penanggung jawab Kepala Instalasi L*undry
XXI. PE&AYANAN PENCEGAHAN PMNGENDALTAN INFEKSI (PPI)
1. Tirm PPI
fudulTerledianya.:legora
Tim FpI yang terlarih
Kompetensi teknisDimensi mutu
Tujuran Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-tugas Tim ppl
Definisi operasional Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikulti penclidikan dan pelatihan dasar dan lanjut.ppl
Frehue nsi penguff,t,pulan data li1rTPeriode analisis l bulan
Nutnerator Jumlah anggota tim PFI yang sudah terlatih
Denominator fumlah anggota Tim FPI
Surnher data Kepegawaian
$tamdar uu:1 -Ketua Komite PPIPemLanggung jawab
2. Koordinasi APD
fudutr ll{utu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengurniung
Dimensi mutu 'lersedianya AifD'di setiap insta]asi RS
TujuanAlat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien atau pensunjung dari penularanpenyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet, penutup kel:ala, sepatu boots dan gaun
Definisi operasinnalKetepatan waktu penyediaan {inen adalah ketepatan penyecliaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yrnng
ditetapkan
Frel,Euensi pengurupulan data $etiap hari
Periode analisis l" bulan
Numerator ]'umlah instalasi yang menyeddinkan APD
Denominator fiurnlah instalasi di rumah sakit
Sumher data Survey
Standar 75 a/o
Penrar'tggung jawah Tim PPI