rekap pasien 8 satria.doc

Cor:BJ I > BJ II, reguler (+) Bising (-)

Abdomen : Simetris, distensi (-), soepel, nyeri tekan (-), peristaltik (+)

Ekstremitas : pucat : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Udem : superior (-/-)

Inferior (-/-)

Hasil LABORATORIUM :

Hb /HT/ Leu/Trom/Diftel

9,9 / 29/ 26,5 / 61 / 0/0/88/4/8

ASSESSMENT:

Penurunan kesadaran e.c dd :

Meningitis

Meningoensepalitis

TERAPI :

02 sungkup 6 liter/menit

IVFD N5 49gtt/menit (mikro)

Inj. Ceftriaxone 750mg/12jam

Inj. Dexametason 3mg/8jam

Inj phenytoin 30mg/8jam dalam NaCL 0,9% 20cc habis dalam 20 menit

Nebul NaCL 0,9 % 2cc/8 jam

Dokter yang bertanggung jawab :

Dr. Nora Sovira,Sp.A

DM. Satria Utama

STATUS

GIZI

RSUD DR. ZAINOEL ABIDIN

JL. TGK. DAUD BEUREUH NO. 108

NAMA: M. Yasir Yatiq

UMUR: 4 Tahun

JK : Laki-laki

TANGGAL: 11 November 2014

Pasien PICU

NOMOR CM

1031634

KU : Penurunan kesadaran

RPS : Pasien dikirim dari IGD ke PICU rujukan dari RSU Teuku Peukan dengan diagnosa meningitis. Pasien awalnya mengalami kejang 5 hari SMRS. Awalnya pasien mengalami demam tinggi 5 hari SMRS, kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran saat dibawa menuju RSUDZA.

RPD : pasien mempunyai riwayat terjatuh 1 hari sebelum kejang.

RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita seperti pasien.

R. persalinan : Pasien merupakan anak ke-3 dari 3 bersaudara.

R. Imunisasi : Tidak ada

TANDA VITAL

HR: 117 x/ menit

RR: 27 x/menit

T: 36,5 oC

SpO2: 100%

GCS: E4 M4 V2

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (-/-),

Ikterik (-/-), pupil iskor, RCL (-/-) RCTL (-/-)

Telinga : Normotia, serumen (-)

Hidung: NCH (-), sekret (-)

Mulut:Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)

Leher: Pembesaran KGB (-)

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-) Stridor (+)

SSP: Kernig sign (+) Lasique sign (+)

ASSESSMENT:

NCB-SMK + Asfiksia Neonatorum + Susp. Massa Intra Abdomen

TERAPI :

O2 1 L/menit

IVFD dex 10% 11,8 cc/jam

Inj. Neo K 1mg / IM

PLANING :

Cek DR, fungsi hati

USG abdomen

Konsul bedah anak


Dr. Isra Firmansyah, Sp.A

DM. Satria Utama

Telah lahir bayi dari ny. Tuti Hartini secara PV dengan jenis kelamin laki-laki. Bayi lahir tidak segera menangis spontan, gerakan aktif dan ekstremitas lengkap, badan kemerahan dan anus (+) serta genetalian normal. Bayi di keringkan dan dihangatkan. Dilakukan suction pada mulut dan hidung. Kemudian bayi menangis kuat. Tali pusat putih mengkilat. Apgar skor 8/9. Tampak pertu bayi membesar.

TANDA VITAL

HR: 160 x/ menit

RR: 56 x/menit

T: 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali


Ikterik (-/-), kornea jernih



Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)


Thorak :Simetris, retraksi interkostal (-), Ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)


Abdomen : Asimetris, perut tampak membesar (+), distensi (-), nyeri tekan (-), peristaltik (+)


Inferior (-/-)


Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB :3690 gram

PB : 50 cm

LK : 36 cm

Lila : 17,5 cm



NAMA: By. Tuti Hartini

UMUR: 2 Hari (17-11-2014)

JK : Laki-laki


Pasien NICU

NOMOR CM

1028072

ASSESSMENT:

NCB-SMK + BBLR

TERAPI :

Inj Neo K 1mg (IM)

Diet asi ad libitum

PLANING :

Imunisasi Hepatitis B


Dr. Isra Firmansyah, Sp.A

DM. Satria Utama

Telah lahir bayi dari ny. mursyidah secara SC atas indikasi plasenta previa totalis dan BSC 2 kali. Bayi lahir segera menangis spontan, gerakan aktif dan ekstremitas lengkap, badan kemerahan dan anus (+) serta genetalian normal. Bayi di keringkan dan dihangatkan. Dilakukan suction pada mulut dan hidung. Tali pusat putih mengkilat. Apgar skor 9/10.

TANDA VITAL

HR: 160 x/ menit

RR: 45 x/menit

T: 36,6 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali





Mulut: Sianosis (-) mukosa bibir lembab (+)






Inferior (-/-)


Inferior (-/-)

STATUS

GIZI

BB : 2400 gram

PB : 42 cm

LK : 31 cm

Lila : 7 cm



NAMA: By. Mursyidah

UMUR: 1 hari (18-11-2014)

JK : Laki-laki


Pasien NICU Level 1

NOMOR CM

1028269

Abdomen : Asimetris, distensi (+), nyeri tekan (-), peristaltik (+)


Inferior (-/-)


Inferior (-/-)


Hb /HT/ Leu/Erit/Trom/Diftel

7,2 / 24 /19,2/ 3,4 /178 / 3/0/38/49/10

ASSESSMENT:

Tumor Willms + Neuroblastoma

TERAPI :

IVFD N5 20gtt/menit (mikro)

Inj. Ceftriaxone 250 mg/12 jam

PLANING :

Konsul THT

Konsul gigi dan mulut

Konsul kardio

Cek darah rutin

(untuk persiapan kemo)


Dr. Heru Noviat H, Sp.A

DM. Satria Utama

STATUS

GIZI



NAMA: Alfi Syahri

UMUR: 1 tahun

JK : Lk

TANGGAL: 30 Desember 2014

Pasien Ruangan POC

NOMOR CM

1030405

KU : Perut membesar dan keras

RPS : Pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 minggu SMRS. Awalnya perut membesar secara perlahan-lahan dan disertai demam 3 hari SMRS. Demam naik turun dan tidak membaik dengan obat penurun panas. BAB tidak ada sekitar 1 hari terakhir.

RPD : pasien belum pernah mengeluhkan keluhan yang sama sebelumnya.

RPK : Tidak ada keluarga pasien yangmenderita seperti pasien.

RPO: Sanmol

R. Kehamilan : ibu pasien ANC teraturm riwat trauma (-)

R. Persalian : pasien anak pertama lahir normal, BBL: 3700gr

R. Imunisasi : Lengkap

TANDA VITAL

HR: 112 x/ menit

RR: 26 x/menit

T: 36,6 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali

Mata: Konj. Palp. Inf. pucat (+/SDN), Ikterik (-/SDN)










Ekstremitas : pucat : superior +/+)

Inferior (+/+)


Inferior (-/-)

Purpura : superior (+/+)

Inferior (+/+)



11,5 / 35/ 9,0 /4,4 / 88 / 1/0/76/19/4

ASSESSMENT:

Thalasemia

TERAPI :

IVFD kaen 3B 16gtt/menit (makro)

Inj. Ceftriaxone 750mg/12 jam


Dr. Heru Noviat H, Sp.A

DM. Satria Utama

KU : Gusi berdarah

RPS : Pasein rujukan RS Cut Mutia dengan diagnose thalassemia. Sebelumnya pasien mengeluhkan gusinya berdarah dan disertai mimisan. Keluhan sedah dirasakan sejak usia 2 tahun. Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu SMRS. Pasien pernah dirawat di RSU cut mutia selama 7 hari.

RPD : pasien sering mengalami hal serupa dan sudah pernah tranfusi darah


R. Kehamilan : ibu pasien tidak pernah ANC.

R. Persalian : pasien anak pertama dari 3 bersaudara .

R. Imunisasi : tidak ada imunisasi

TANDA VITAL

HR: 94 x/ menit

RR: 22 x/menit

T: 38,4 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali







STATUS

GIZI



NAMA: Munawir

UMUR: 12 tahun

JK : Laki-laki


Pasien Ruangan Thalasemia

NOMOR CM

1030439

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (+), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)




Inferior (-/-)


Inferior (-/-)

ASSESSMENT:

Bronkopneumonia Berat

TERAPI :

IVFD RL 10 tetes/ menit mikro

Inj. Ampicilin 150 mg /8jam

Inj. Gentamicin 15 mg /12jam

Paracetamol drop 3x 0,6 cc

PLANNING:

Cek DR

Foto thorak


Dr. dr. Bakhtiar M.Kes. Sp.A

DM. Satria Utama

KU : Sesak Napas

KT : Demam, Batuk

RPS : Pasien merupakan rujukan dokter spesialis dengan keluhan sesak napas disertai batuk dan demam. Keluhan dirasakan sejak 2 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun dan turun ketika minum obat penurun panas. Batuk berdahak juga dialami pasien.

RPD : disangkal


R. Kehamilan : ibu pasien ANC teratur riwat trauma (-)

R. Persalian : pasien anak kedua dari 2 bersaudara. BBL: 3200gr

R. Imunisasi : HBO, DPT, BCG

TANDA VITAL

HR: 128 x/ menit

RR: 52 x/menit

T: 38,2 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali




Hidung: NCH (+), sekret (-)



STATUS

GIZI



NAMA: Khanza

UMUR: 3 bulan

JK : Lk


Pasien Ruangan Serune 1

NOMOR CM

1026894



Inferior (-/-)


Inferior (-/-)

ASSESSMENT:

Penurunan kesadaran e.c meningoensepalitis

TERAPI :

Oksigen sungkup 6L/menit

IVFD RL 200 cc habis dalam 1 jam 20 gtt/menit mikro

IVFD 2:1 20 gtt/menit (mikro)

Inj. Meropenem 1gr/8jam

Inj. Paracetamol 300mg/8jam

Inj. Ranitidin 30mg/8jam

Inj. Furosemid 10mg/12 jam

Jika kejang inj phenytoin 600mg dalam 60cc NaCL 0,9% habis dalam 30 menit


Dr. Jufitriani Ismy, Sp.A

DM. Satria Utama

KU : Penurunan kesadaran

KT : demam, kejang, sakit kepala

RPS : pasien datang ke IGD RSUDZA rujukan dari RS sigli dengan penurunan kesadaran. 8 hari SMRS. Menurut ayah pasien awalnya pasien mengeluhkan sakit kepala 8 hari dan muncul demam tinggi 7 hari SMRS. Pasein sempat dibawa ke RS sigli dan dirawat selama 5 hari. Pasien tidak mengalami perubahan dan timbul kejang pada pasien. Kejang 1 hari SMRS, kejang sebanyak 1 kali dengan durasi 2 jam. Saat kejanng seluruh badan kaku, mata melotot.

RPD : disangkal


R. Kehamilan : ibu pasien ANC teratur riwat trauma (-)

R. Persalian : pasien anak kedua dari 4 bersaudara.

R. Imunisasi : lengkap

TANDA VITAL

TD: 120/70 mmHg

HR: 130 x/ menit

RR: 36 x/menit

T: 38 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali


Ikterik (-/-), Pupil isokor, RCL (+/+) RCTL (+/+)




Leher: Pembesaran KGB (-) faring hiperemis (-) kaku kuduk (+)



STATUS

GIZI



NAMA: Nurhayati

UMUR: 11 tahun

JK : Pr


Pasien IGD

NOMOR CM

0924162

Thorak :Simetris, retraksi interkostal (+), Ves (+/+), Rh (+/+), wh (-/-)



Ekstremitas :

pucat : superior (+/+)

Inferior (+/+)


Inferior (-/-)



11,7 / 38/ 17,9/ 3,7/75 / 0/0/36/49/4

ASSESSMENT:

Aspirasi pneumonia + Status epileptikus

TERAPI :

O2 Nasal 1 liter/menit

IVFD 4:1 10 gtt/menit makro

Inj. Ampicillin 250mg /6 jam

Inj. Gentamicin 30mg /12jam

Fenitoin (maintenance) 25 mg/12 jam

Nebul NaCL 0,9% + Fentolyn respul/6jam


Dr. dr. Bakhtiar. M.Kes. Sp.A

DM. Satria Utama

KU : Sesak napas

KT : Kejang, demam

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai demam dan kejang sejak 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien tersedak makanan sejak itu pasien menjadi rewel dan menangis. Tersedak makanan terjadi 6 jam SMRS

RPD : pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

RPK : Tidak ada keluarga pasien yang menderita seperti pasien.

R. Kehamilan : ibu pasien ANC teraturm riwat trauma (-)

R. Persalian : pasien anak ketiga dari 3 bersaudara dengan BBL 3200 gram.

R. Imunisasi : imuniusasi dasar tidak lengkap. Campak (-)

TANDA VITAL

HR: 104 x/ menit

RR: 38 x/menit

T: 39,0 oC

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala:Normocephali




Hidung: NCH (+), sekret (-)



STATUS

GIZI



NAMA: Aqil Maulana

UMUR: 2 tahun

JK: Laki-laki


Pasien Serunee 1

NOMOR CM

1032431

rekap pasien 8 satria.doc

Documents