04/17/2023 1

REKAM MEDIS DAN

INFEKSI NOSOKOMIAL

KELOMPOK

1. YAYUK ESTU NIM 101314453003

2. DANOE SOESANTO NIM 101314453030

3. SUSMAN SYARIF NIM 101314453069

04/17/2023 2

PERKEMBANGAN REKAM MEDIS

Sudah ada sejak sebelum Hipocrates

Di indonesia dimulai sejak tahun 1960Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749 a Tahun 1989

04/17/2023 3

Definisi Rekam Medis

Edna K Huffman:

Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,

dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang

pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran :

Rekam medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan yang telah dilakukan, pengobatan yang diberikan oleh dokter, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

04/17/2023 4

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor749a/Menkes/Per/XII/1989 Rekam Medis merupakan berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap

Menurut Gemala Hatta

Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

04/17/2023 5

Waters dan Murphy :

Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien (Ferryal Basbeth,2013)

04/17/2023 6

PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Konsil kedokteran tahun 2006

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.

04/17/2023 7

ISI REKAM MEDIS

Isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu :

Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.

Dokumen pendukung kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

04/17/2023 8

PERMENKES No:269/MENKES/PER/III/2008

Data yang harus ada di rekam medis Unit Rajal, Ruang, Unit Rawat Inap dan IGD :

04/17/2023 9

Di Unit Rawat Jalan

• Identitas Pasien• Tanggal dan waktu.• Anamnesis ( sekurang-

kurangnya keluhan,

riwayat penyakit ).• Hasil Pemeriksaan fisik

dan penunjang medis.• Diagnosis

• Rencana penatalaksanaan• Pengobatan dan atau

tindakan• Pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.• Untuk kasus gigi dan

dilengkapi dengan odontogram klinik dan

• Persetujuan tindakan bila perlu.

04/17/2023 10

Di Unit Rawat Inap

a. Identitas Pasienb.Tanggal dan waktu.c. Anamnesis sekurang- kurangnya keluhan, riwayat penyakit.d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.e. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila perlu

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatanj. Ringkasan pulang (discharge summary)k. Nama dan TT dokter, dokter gigi /nakes tertentu yg memberikan pelayanan ksehatan.l. Pelayanan lain yg telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dgn odontogram klinik

04/17/2023 11

IGD

a. Identitas Pasien

b. Kondisi saat pasien tiba

di sarana pelayanan

kesehatan

c. Identitas pengantar pasien

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil Anamnesis sekurang-

kurangnya keluhan, dan

riwayat penyakit.

f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan

penunjang medis.

g. Diagnosis

h. Pengobatan dan atau

tindakan

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain danl. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

04/17/2023 12

HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA REKAM MEDIS

1. Hak dan Kewajiban Pasien

2. Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

04/17/2023 13

HAK DAN KEWAJIBAN YANG MELEKAT PADA REKAM MEDIS

• Hak Pasien :

Pasien berhak penuh atas keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan keterangan tersebut.

• Kewajiban Pasien : Pasien wajib

memberikan keterangan yang benar dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah kesehatan yang dihadapinya.

04/17/2023 14

Hak dan Kewajiban Petugas Kesehatan

• Hak Petugas Kesehatan:

Petugas kesehatan berhak memperoleh keterangan benar dan lengkap.

• Kewajiban Petugas Kesehatan:

• Petugas kesehatan wajib menjaga kerahasiaan ini RM dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

• Bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan isi RM tersebut.

04/17/2023 15

Hak dan Kewajiban Sarana Pelayanan Kesehatan

•Hak : Hak dari sarana pelayanan kesehatan, adalah memiliki RM yang dipergunakan. RM sebagai berkas adalah milik dan inventaris sarana pelayanan kesehatan, tetapi isinya adalah milik pasien.

•Kewajiban Sarana pelayanan kesehatan : Bertanggung jawab mnyelenggarakan pelayanan RM yang baik, termasuk bertanggung jawab pula menyediakan berbagai tenaga,sarana, prasarana yang diperlukan

04/17/2023 16

JENIS REKAM MEDIS BERDASARKAN MASALAH KESEHATAN

• Masalah Aktif

• Masalah yang masih atau sedang berlangsung.

• Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.

• Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.

• Masalah yang dpt mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)

• Masalah in Aktif

• Masalah yg masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki, sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang.

• Masalah masa lalu yg mungkin menjadi penyebab atau diduga ada kaitannya dengan masalah yg sekarang, misal : anak dengan riwayat kelahiran asfiksia berat saat ini menderita sering kejang.

• Masalah yang telah lampau tetapi msh ada kemungkinan kambuh lagi, misalnya ulkus peptikum, TBC paru

04/17/2023 17

PRINSIP PENCATATAN DALAM REKAM MEDIS

• Nakes harus mencatat sesegera mungkin• Hindari pencatatan dengan sistem blok• Catat segera setelah pemberian tindakan• Isi bagian format pencatatan yang masih

kosong

04/17/2023 18

PROSES PELAKSANAAN REKAM MEDIS

1. Pencatatan

2. Pengolahan

3. Penyimpanan

04/17/2023 19

REKAM MEDIS DALAM UNDANG-UNDANG NO.29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK KEDOKTERAN

Pasal 46

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran

wajib membuat rekam medis.

(1) Harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima

pelayanan kesehatan.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan

tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau

tindakan.

04/17/2023 20

Pasal 47

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.

(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.

04/17/2023 21

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN TERKAIT REKAM MEDIS MENURUT KONSIL KEDOKTERAN

INDONESIA TAHUN 2006

1. Manfaat Rekam Medisa. Meningkatan Kualitas Pelayanan praktik kedokteran

b. Dapat sebagai data atau petunjuk dan bahan untuk perhitungan

dan menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan

serta dapat digunakan sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.

c. Pembuktian Masalah Hukum

d. Pendidikan dan Penelitian

e. Bahan pembelajaran dalam memberikan terapi kepada pasien

f. Statistik Kesehatan

g. Bahan penyelesaian ketidakpuasan dokter, pasien maupun

pihak ketiga

04/17/2023 22

2. Pendelegasian Pencatatan

Tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat rekam medis atas pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi.

04/17/2023 23

3.  Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Menurut Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran

disebutkan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis setelah memberikan pelayanan kesehatan wajib mengisi atau menulis semua pelayanan praktik ke dalam rekam medis secara lengkap dan menulis nama, waktu, dan tanda tangan. Bila rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik maka kewajiban membubuhi tanda tangan diganti dengan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).

04/17/2023 24

4. Kepemilikan Rekam Medis

Berdasarkan UU Praktik Kedokteran, maka semua berkas rekam medis adalah milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan sedangkan isi, data rekam medis dan lampiran dokumen adalah milik pasien.

04/17/2023 25

5. Sanksi Terhadap Dokter Dan Dokter Gigi Kalau

Sengaja Tidak Membuat Rekam Medis

Dokter dan dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis bila menjalankan praktek pelayanan kesehatan. Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran Pasal 79 UU berisi :

1. Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).

2. Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dikenakan sanksi perdata.

3. Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).

04/17/2023 26

Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, menyebutkan

beberapa sanksi disiplin antara lain:

1. Dokter maupun dokter gigi yang melanggar kodek etik akan diberikan peringatan tertulis. 2. Surat tanda registrasi atau surat izin praktik dokter akan dicabut dalam waktu sesuai ketentuan. 3. Dokter dan dokter gigi diwajibkan mengikuti pendidikan atau pelatihan untuk meningkatkan kompetensi masing-masing keahliannya.

04/17/2023 27

BENTUK REKAM MEDIS

1. Rekam Medis Manual2. Rekam Medis Elektronik

04/17/2023 28

Kelemahan Rekam medis manual (dengan kertas)

• Tempat peyimpanan dokumen terbatas dan memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak.

• Memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang cukup lama sehingga bisa mengakibatkan keterlambatan penyediaan dokumen rekam medis

• Memerlukan beberapa orang untuk mengakses.

• Resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir, dll.

• Banyak kertas yang menumpuk.

• Terjadinya misfiled maupun hilang.

• Dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan, tidak ringkas, dan kerapian dari penulisan akan berkurang

04/17/2023 29

Kelebihan Rekam medis manual (dengan kertas)

• Tidak tergantung dari listrik• Operasional mudah• Tidak memerlukan tenaga yang dapat

mengoperasikan komputer.

04/17/2023 30

Kekurangan Rekam medis elektronik :

Sangat tergantung pada teknologi informasi (Software & hardware)

Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer.Sangat tergantung listrik karena kalau listrik mati pelayanan terganggu.

Biaya awal tinggi.

Membutuhkan orang yang dapat mengoperasikan komputer.Bahaya jika terkena virus komputer.

Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.

04/17/2023 31

Kelebihan Rekam medis elektronik :

• Tidak memerlukan tempat yang luas.

• Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang.

• Tidak banyak kertas yang menumpuk.

• Mudah dan cepat diakses.

• Tidak memerlukan proses pecarian, penyisiran, dan pengurusan secara manual.

04/17/2023 32

PELANGGARAN YANG KADANG TERJADI BERKAITAN REKAM MEDIS

Pelanggaran hukum yang berkaitan dengan rekam medis :

Dapat berupa lalai dalam membuat atau melengkapi data-data yang harus ditulis dalam rekam medis.

Penyalahgunaan rekam medis, membocorkan isi rekam medis maupun pemalsuan data rekam medis untuk kepentingan tertentu.

04/17/2023 33

KOMPETENSI PEREKAM MEDIS

Dengan berlakunya INA CBG’s,

untuk sistem pembayaran pelayanan kesehatan di RS

Maka peran petugas rekam medis menjadi sangat penting

terutama dalam hal kodefikasi penyakit maupun tindakan yang pada akhirnya akan menentukan biaya pelayanan kesehatan

Tenaga perekam medis harus mampu dan mempunyai kompetensi dalam menentukan kode penyakit berdasarkan ICD-10 dan kode tindakan kedokteran berdasarkan ICD 9 CM dengan tepat

04/17/2023 34

Peraturan Mentri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang

Standar Profesi Perekam Medis

Ada 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki perekam medis dan informasi kesehatan.

Yaitu : kompetensi pokok dan kompetensi pendukung

04/17/2023 35

Kompetensi pokok

• Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis

• Aspek Hukum & Etika Profesi

• Menjaga Mutu Rekam Medis

• Statistik Kesehatan• Manajemen Rekam

Medis & Informasi Kesehatan

04/17/2023 36

Kompetensi pendukung

• Manajemen Unit Kerja Rekam Medis

• Kemitraan Profesi

04/17/2023 37

PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS SESUAI PERMENKES NO. 269/MENKES/PER/III/2008

Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.

Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam jangka waktu 10 tahun sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

04/17/2023 38

Untuk Pelayanan Kesehatan non Rumah Sakit

• Dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan bahwa rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.

04/17/2023 39

Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

• Isi Rekam Medis harus dijaga kerahasiaannya

oleh tenaga medis dan non medis

• Kerahasiaan tersebut meliputi : Identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan

04/17/2023 40

Isi Rekam Medis tersebut dapat dibuka

• Untuk kepentingan kesehatan pasien.• Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.• Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.• Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-

undang.• Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan

dengan syarat tidak menyebutkan identitas pasien.• Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan

tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

04/17/2023 41

PERAN REKAM MEDIS DALAM AUDIT MEDIS

• Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap,

04/17/2023 42

Terima kasih