REKAM MEDIK(Medical Record)dr. Tom Surjadi, MPH

BATASANRekam Medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada suatu sarana pelayanan kesehatan. (Depkes.R.I. 1989)

MANFAATMenjamin kelengkapan administrasi pasienMemudahkan perencanaan dan penilaian pelayanan medisMelindungi kepentingan hukum berbagai pihakMembantu memperlancar administrasi keuangan pasienSumber data penelitianBahan rujukan pendidikan dan pelatihanKelengkapan dokumentasiMemperlancar komunikasi antar petugas kesehatan.

SYARAT REKAM MEDIK YANG BAIKMampu menampilkan gambaran, susunan, dan bentuk keluargaMampu menjadi sarana pelayanan promotif dan pencegahan.Mampu menampilkan secara garis besar riwayat kesehatan dan faktor resiko kesehatan pasien.Mampu menampilkan secara cepat masalah kesehatan utama pasienMampu menjadi sarana untuk melaksanakan pelayanan terpadu.

HAK DAN KEWAJIBANPasien mempunyai hak yang penuh terhadap semua keterangan yang tercantum dalam Rekam Medik. Kewajibannya adalah memberi keterangan yang benar dan lengkapPetugas kesehatan berhak memperoleh keterangan yang benar-benar lengkap. Kewajibannya adalah menjaga kerahasiaan, bertanggungjawab terhadap kebenaran, dan kelengkapan penulisan Rekam Medik.Sarana Pelayanan Kesehatan berhak memiliki berkasnya. Kewajibannya adalah menyelenggarakan pelayanan Rekam Medik yang baik.

MACAMREKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH (Problem Oriented Medical Record): 1. Data dasar 2. Catatan kemajuan 3. Flow chart 4. Lampiran

Data dasarBio data: Umur, jenis kelamin, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, hubungan kekeluargaan, status sosial, etnis, riwayat kesehatan, penyakit yang pernah dialami. Data biologis: tinggi badan, berat badan, tekanan darah, faktor resiko (alergi dsb)Daftar Masalah/Problem list.Report summaries: imunisasi, rujukan, rawat inap.Genogram

Catatan kemajuanS: Subjective data (keluhan pasien)O: Objective findings (hasil pemeriksaan)A: Assesment (perkiraan dokter)P: Plan (rencana penatalaksanaan)

Flow Chart

Digunakan untuk penyakit kronis (diabetes, hipertensi, astma) atau medical check ups.

Lampiran

Hasil Rontgen, hasil pemeriksaan laboratorium, hasil ECG, surat rujukan, jawaban konsultasi dsb.

Daftar masalahSemua masalah didaftar, diberi nomor urut, dan tanggalBila masalah telah diatasi, dicatat tanggalnyaMasalah kecil (mis. Influenza) dicatat dalam tabel lain

Name: Grace Jones D o B:

Date ofRecordNoDate ofOnset Problem Label DateResolved11953Hysterectomy for fibroids2 1969Partial Thyroidectomy31984Hearing impairmentotosclerosisstapedectomy198641986Chronic urticaria/Neuroderm Ca198851986Work related stress-- retirement1990

Genogram

MACAMREKAM MEDIK KELUARGA (FAMILY MEDICAL RECORD) 1. Kumpulan dari masing-masing anggota keluarga 2. Rekam Medik bersama seluruh keluarga. (buku)

PENGARSIPANBerdasarkan nomorBerdasarkan abjad namaAlamat atau nama perusahanMenggunakan warna

Semua cara dapat di cross check.