KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan berkat-Nya saya dapat menyelesaikan referat yang berjudul Hepes Zoster Opthalmica.

Referat ini disusun sebagai salah satu tugas kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Mata RSPAD Gatot Soebroto.

Pada kesempatan ini saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan bimbingan serta masukan dalam penyusunan referat ini.

Saya menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan agar referat ini menjadi lebih baik lagi. Akhir kata penulis berharap referat ini dapat bermanfaat bagi para pembacanya.

Jakarta, Maret 2013

Penulis

PENDAHULUANHerpes zoster oftalmikus adalah infeksi virus herpes zoster yang menyerang bagian ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang oftalmikus saraf trigeminus (N.V) yang ditandai dengan erupsi herpetik unilateral pada kulit.1Insidensi herpers zoster terjadi pada 20 % populasi dunia dan 10 % diantaranya adalah herpes zoster oftalmikus. Penyakit ini cukup berbahaya karena dapat menimbulkan penurunan visus. Virus Varicella zoster dapat laten pada sel syaraf tubuh dan pada frekuensi yang kecil di sel non-neuronal satelit dari akar dorsal, berhubung dengan saraf tengkorak dan saraf autonomic ganglion, tanpa menyebabkan gejala apapun. Infeksi herpes zoster biasanya terjadi pada pasien usia tua dimana specific cell mediated immunity pada umumnya menurun seiring dengan bertambahnya usia atau pasien yang mengalami penurunan system imun seluler. Morbiditas kebanyakan terjadi pada individu dengan imunosupresi (HIV/AIDS), pasien yang mendapat terapi dengan imunosupresif dan pada usia tua.1Herpes zoster oftalmik merupakan bentuk manifestasi lanjut setelah serangan varicella. Virus ini dapat menyerang saraf cranial V. Pada nervus trigeminus, bila yang terserang antara pons dan ganglion gasseri, maka akan terjadi gangguan pada ketiga cabang nervus V (cabang oftalmik, maksilar, mandibular) akan tetapi yang biasa terkena adalah ganglion gasseri dan yang terganggu adalah cabang oftalmik. Bila cabang oftalmik yang terkena, maka terjadi pembengkakan kulit di daerah dahi, alis, dan kelopak mata disertai kemerahan yang dapat disertai vesikel, dapat mengalami supurasi, yang bila pecah akan menimbulkan sikatriks.1

Sifat penting dari herpes virus ini adalah salah satunya ciri khas yang menonjol dapat menyebabkan infeksi laten, menetap tidak terbatas dalam pejamu yang terinfeksi sering di aktifkan kembali di dalam pejamu dengan imunosupresi. Terdapat 3 subfamily herpes virus yaitu alfa yang terdiri dari genus Herpes simplek dan Herpes varicela zoster, beta yaitu genus Cytomegalovirus dan Roseolo, gama yaitu genus Lymphocrypto dan Rhadino. 2PEMBAHASAN

ANATOMI MATA

1. Kelopak Mata

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar danpengeringan bola mata. Dapat membuka diri untuk memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yangdibutuhkan untuk penglihatan. Pembasahan dan pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagianbelakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Pada kelopak terdapat bagian-bagian :1,3a. Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis padapangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus.

b. Otot seperti :

M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas danbawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat ototorbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularisberfungsi menutup bolamata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra,yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okulimenuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra Terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untukmengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar didalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra.1,32. Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistemekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktusnasolakrimal, meatus inferior. Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :1,3,4a. Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di temporo anterosuperior rongga orbita.

b. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakuslakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak dibagian depan ronggaorbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.

3. Konjungtiva

merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagianbelakang. Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtivamengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bolamata terutama kornea. Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu : 1,3,4a. Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus.

b. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya,

c. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihankonjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan dibawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.

4. Bola Mata

Bola mata terdiri atas :

a. Dinding bola mata terdiri atas : sclera dan kornea.

b. Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan lensa

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu : 1,3,41. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata,merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera.

2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupilyang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar di persarafi olehparasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untukkebutuhan akomodasi. Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuoshumor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di bataskornea dan sklera. 1,3,43. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akanmerubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula dan pars plans. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan siliarmelalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak didaerah temporal atas di dalam rongga orbita. 1,3,4Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripadaserabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anteriorberakhir pada ora serata. Dibagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatanterdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 - 2 mm yang berperan pentinguntuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakanreflek fovea. Kira-kira 3 mm kearah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putihkemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang ditengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk kedalam bola mata ditengahpapil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal.

Retina terdiri atas lapisan: 1,3,41. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyaibentuk ramping, dan sel kerucut.

2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketigalapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.

4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis selfotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal

5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller Lapisini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral

6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion

7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.

8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Didalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.9. Membrane limitan interna merupakan membrane hialin, merupakan membrane hialin dan retina. LENSALensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, transparan dan berada di belakangiris dan digantung oleh zonula( ligament suspensory ) yang menghubungkan dengankorpus siliar. Lensa berdiameter 9-10 mm, tebalnya sekitar 5 mm, dan beratnyabervariasi dari 135 mg( 0-9 tahun ) sampai 255 ( 40-80 tahun ). Tidak ada serat nyeri,pembuluh darah, dan saraf pada lensa. Struktur lensa terdiri dari kapsul lensa, sel epitel lensa dan serat lensa. Lensa dibentuk oleh sel epitel lensa yang membentuk serat lensa di dalam kapsul lensa. Epitel lensa akan membentuk serat lensa terus menerus sehingga terbentuk nucleus lensa. Bagian sentral lensa merupakan serat lensa yang paling dini dibentuk atau serat lensa yang tertua di dalam kapsul lensa. Kapsul lensa berukuran tipis, transparan, membran hialin mengelilingi lensa, yanglebih tebal pada permukaan anterior daripada posterior. Kapsul lensa berada disekitarserat lensa dan dibagian perifer kapsul lensa terdapat Zonula Zin ( ligamentsuspensory ) yang menggantungkan lensa di seluruh ekuatornya pada badan siliar. Kapsul lensa adalah suatu membran yang semipermeabel yang akan memperbolehkan air dan elektrolit masuk. Nukleus lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat serat lamellar subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama kelamaan menjadi lebih besar dan kurang elastis. Nukleus dan korteks terbentuk dari lamelle konsentris yang panjang. Garis- garis persambungan yang terbentuk dengan persambungan lamellae ini ujung ke ujung berbentuk Y bila dilihat denganslitlamp bentuk Y ini tegak di anterior dan terbalik di posterior. 1,3,4 DERMATOM DAN ANATOMI SARAF TRIGEMINUS

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang, daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu . Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis, bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun, mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris, yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis.5,6

Nervus trigeminus merupakan nervus cranial terbesar, sensorik pada leher dan kepala serta merupakan nervus motorik pada otot-otot pengunyahan. Nervus trigeminus muncul dari pons, dekat dengan batas sebelah atas dengan radiks motorik kecil yang terletak di depan dan radiks sensorik besar yang terletak di medial. Nervus trigeminus dinamai saraf tiga serangkai sebab terdiri atas tiga cabang (rami) utama yang menyatu pada ganglion Gasseri. Ketiga cabang tersebut adalah: 71. Nervus oftalmikus, yang mensarafi dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasalis dan sebagian dari selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui fissura orbitalis superior. Nervus opthalmicus merupakan divisi pertama dari trigeminus dan merupakan saraf sensorik. Cabang-cabang n. opthalmicus menginervasi kornea, badan ciliaris dan iris, glandula lacrimalis, conjunctiva, bagian membran mukosa cavum nasal, kulit palpebra, alis, dahi dan hidung. Nervus opthalmicus adalah nervus terkecil dari ketiga divisi trigeminus. Nervus opthalmicus muncul dari bagian atas ganglion semilunar sebagai berkas yang pendek dan rata kira-kira sepanjang 2.5 cm yang melewati dinding lateral sinus cavernous, di bawah nervus occulomotor (N III) dan nervus trochlear (N IV). Ketika memasuki cavum orbita melewati fissura orbitalis superior, nervus opthalmicus bercabang menjadi tiga cabang: lacrimalis, frontalis dan nasociliaris.72. Nervus maksilaris, yang mensarafi rahang atas serta gigi-gigi rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxillaries dan selaput lendir hidung. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen rotundum. Nervus maxillaris merupakan divisi dua dan merupakan nervus sensorik. Ukuran dan posisinya berada di tengah-tengah nervus opthalmicus dan mandibularis. N. maxillaris bermula dari pertengahan ganglion semilunar sebagai berkas berbentuk pleksus dan datar dan berjalan horizontal ke depan keluar dari cranium menuju foramen rotundum yang kemudian bentuknya menjadi lebih silindris dan teksturnya menjadi lebih keras. N. maxillaris lalu melewati fossa pterygopalatina, menuruni dinding lateral maxilla dan memasuki cavum orbital lewat fissure orbitalisinferior. Lalu melintasi fissure dan canalis infraorbitalis dan muncul di foramen infraorbital. Akhiran sarafnya terletak di bawah musculus quadratus labii superioris dan terbagi menjadi serabut yang lebih kecil yang mengincervasi hidung, palpebra bagian bawah dan bibir superior bersatu dengan serabut nervus facial.7

Cabang-cabang cabang-cabang n. maxillaris terbagi menjadi empat bagian yang dipercabangkan di cranium, fossa pterygopalatina, canalis infraorbitalis dan pada wajah.

3. Nervus mandibularis, yang mensarafi rahang bawah, bibir bawah, mukosa pipi, lidah, sebagian dari meatus accusticus externus, meatus accusticus internus dan selaput otak. Saraf ini memasuki rongga tengkorak melalui foramen ovale.Ketiga nervi (rami) ini bertemu di ganglion semilunare Gasseri. Dalam ganglion semilunar Gasseri terdapat sel-sel ganglion unipolar.7Nervus mandibularis disebut juga nervus maxillaris inferior, mengincervasi gigi dan rahang bawah, kulit pada regio temporal, auricular, bibir bagian bawah, bagian abwah wajah, musculus mastikasi, dan membran mukosa lidah 2/3 anterior. Nervus mandibularis adalah nervus terbesar dari ketiga divisi dan terdiri atas dua radiks: mayor, radiks sensorik keluar dari sudut inferior ganglion semilunar dan radiks motorik minor (bagian motorik dari trigeminus) yang melewati di bawah ganglion dan bersatu dengan radiks sensorik, langsung setelah keluar dari foramen ovale. Selanjutnya, di bawah basis cranium, nervus tersebut mengeluarkan dari sisi medial cabang recurrent (nervus spinosus) dan nervus yang mempersarafi pterygoideus internus dan kemudian terbagi menjadi dua cabang : anterior dan posterior.7DIAGNOSIS Penegakan diagnosis sebagian besar dilihat dari adanya riwayat menderita cacar air, manifestasi nyeri dan gambaran ruam kulit seperti vesikel dengan karakteristik distribusi sesuai dermatom. Jika gambaran lesi kulit tidak begitu jelas maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang laboratorium. Keluhan penderita infeksi herpes zoster pada mata diawali dengan gejala prodromal yang berlangsung selama 1-4 hari, berupa nyeri pada daerah dermatom yang akan timbul lesi. Nyeri bersifat segmental dan berlangsung terus menerus atau sebagai serangan yang hilang timbul. Keluhan bervariasi dari rasa gatal, sefalgia, nausea, yang biasanya akan hilang setelah erupsi. Erupsi kulit yang timbul 3-5 hari setelah timbulnya nyeri hampir selalu unilateral dan biasanya terbatas pada daerah yang dipersarafi oleh nervus trigeminus, yaitu sebatas mata sampai ke verteks tapi tidak melewati garis tengah dahi. Vesikel pada puncak hidung (Hutchinsons sign) menandakan akan timbul kelainan pada kornea dan bagian mata lainnya. Bila yang terkena ganglion cabang oftalmik maka akan terlihat gejala-gejala herpes zoster pada mata. Selanjutnya, makula eritematosa muncul di sepanjang dermatom yang terlibat, dengan cepat berkembang menjadi papula dan vesikula yang mengandung cairan serosa jelas dan pustula selama beberapa hari. Kemudian akhirnya lesi ini dapat pecah. Keterlibatan cabang nasociliary dari saraf oftalmik yang dibuktikan dengan ruam zosteric di ujung dan sisi hidung (tanda Hutchinson) terlihat di sekitar sepertiga dari pasien herpes zoster opthalmica dan biasanya disertai dengan gejala okular. 1,3,4,8

Rima palpebra tampak menyempit bila kelopak atas mata mengalami pembengkakan. Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena , maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan rima palpebra biasanya tertutup rapat. Bila kornea atau jaringan yang lebih dalam terkena maka timbul lakrimasi, mata silau dan sakit dan penderita tampak kesakitan yang parah. Kelainan mata berupa bercak-bercak atau bintik-bintik putih kecil yang tersebar di epitel kornea yang dengan cepat sekalimelibatkan stroma. Bila infeksi mengenai jaringan mata yang lebih dalam dapt menimbulkan iridosiklitis disertai sinekia iris serta menimbulkan glaucoma sekunder. 1,3,4,81. BLEFARITIS VIRUS HERPES ZOSTERSecara subyektif: biasanya penderita datang dengan demam, rasa nyeri disertai edema kulit yang tampak kemerahan pada daerah dahi, alis, dan kelopak atas serta sudah disertai dengan vesikel. Secara obyektif: Bila cabang nasosiliar nervus trigeminus yang terkena, maka erupsi kulit terjadi pada daerah hidung dan biasanya rima palpebra akan tertutup rapat. Erupsi ini unilateral dan tidak melewati garis median tubuh. Rima palpebra tampak menyempit apabila kelopak atas mengalami pembengkakan. 1,3,4,82. KONJUNGTIVITIS HERPES ZOSTERSecara subyektif: biasanya penderita datang dengan mata merah, demam, faringitis, mata berair, terdapat sekret dan mata seperti kelilipan. Secara obyektif: kelainan yang terjadi akibat herpes zoster tidak akan melewati garis median kepala, mata hiperemia, udem palpebra, vesikel dan pseudomembran pada konjungtiva, papil dengan pembesaran kelenjar preaurikel. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan tes sensibilitas, ditemukannya sel raksasa pada pewarnaan giemsa dan kultur virus. 1,3,4,8Pemeriksaan fisik

Dapat di temukan pelebaran pembuluh darah arteri konjungtiva posterior atau di sebut juga injeksi konjungtiva ini dapat terjadi akibat pengaruh alergi ataupun infeksi pada jaringan konjungtiva. Injeksi konjungtiva bersifat : 3 Mudah di gerakkan dari dasarnya. Hal ini di sebabkan arteri konjungtiva posterior melekat secara longgar pada konjungtiva bulbi yang mudah di lepas dari dasarnya sclera. Pada radang konjungtiva pembuluh darah ini terutama di dapatkan di daerah fornik. Ukuran pembuluh darah makin besar ke bagian perifer, karena asalnya dari perifer atau arteri siliaris anterior. Berwarna pembuluh darah merah segar Dengan tetes adrenalin 1:1000 injeksi akan lenyap sementara Gatal

5. KERATITIS HERPES ZOSTER Secara subyektif: biasanya penderita datang dengan mata merah, rasa sakit pada daerah yang terkena, penglihatan menjadi buram, badan terasa hangat, mata berair, gatal, silau, mata seperti ada yang menganjal dan kelilipan.

Secara obyektif: kelainan yang terjadi akibat herpes zoster tidak akan melewati garis tengah dahi, anestesi dolorosa, infiltrat pada kornea, nyeri, mata hiperemia, pada kelopak mata terdapat vesikel, yang tersebar sesuai dengan dermatom yang dipersarafi oleh saraf trigeminus yang dapat progresif dengan terbentuknya jaringan parut, vesikel pada puncak hidung (Hutchinson sign) menandakan akan timbul kelainan pada kornea dan bagian mata yang lainnya dengan disertai, adanya injeksi siliar. Keratitis herpes zoster dapat terjadi tanpa erupsi kulit yang disebut zoster sine herpete. 1,3,4,8Uji sensibilitas kornea

Di ketahui bahwa serabut sensible kornea melalui saraf trigeminus. Bila di rangsang reflek aferen pada saraf facial dan mata akan berkedip. Penderita di minta melihat jauh ke depan di rangsang dengan kapas kering dari bagian lateral kornea. Di lihat terjadinya reflek mengedip, rasa sakit dan mata berair. Bila ada reflek tersebut berarti fungsi trigeminus dan facial baik. 3

Uji fluoresein

Kertas fluoresein yang di basahi terlebih dahulu dengan garam fisiologis di letakkan pada sakus konjungtiva inferior. Penderita di minta untuk menutup matanya selama 20 detik, beberapa saat kemudian kertas ini di angkat. Di lakukan irigasi konjungtiva dengan garam fisiologi. Di lihat permukaan kornea bila terlihat warna hijau dengan sinar biru berarti ada kerusakan epitel kornea misalnya terdapat pada keratitis superficial epithelial, tukak kornea, dan erosi kornea. Defek kornea akan terlihat berwarna hijau, akibat pada setiap defek kornea maka bagian tersebut akan bersifat basa dan memberikan warna hijau pada kornea. Pada keadaan ini di sebut uji flurosein positif. 3 3. IRIDOSIKLITISPeradangan iris pada umumnya jarang berdiri sendiri, tetapi selalu bersamaan dengan peradangan badan siliar di sebut iridosiklitis. Keluhan subjektif rasa sakit terutama di bulbus okuli, sakitnya spontan atau pada penekanan di daerah badan siliar, fotofobia, lakrimasi, gangguan visus. Badan siliar berfungsi sebagai pembentuk cairan bilik mata yang member makanan kepada lensa dan kornea. Dengan adanya peradangan di iris dan badan siliar maka timbul hiperemi yang aktif, pembuluh darah melebar, pembentukan cairan bertambah sehingga menyebabkan glaucoma sekunder. Dapat terdapat presipitat halus pada dataran belakang kornea. Terdapat penyulit yaitu terbentuknya sinekia anterior dan sinekia posterior yang akan menyebabkan glaucoma sekunder. Glaucoma sekunder sering terjadi karena tertutupnya trabekulum oleh sel radang. 1,3,4,8Gejala Objektif : flare positif, pupil miosis, hipopion, iris kabur dan udem, sinekia posterior, miopisasi, presipitat, efek tyndall positif Injeksi siliar

Melebarnya pembuluh darah perikornea (a.siliaris anterior) terjadi akibat radang kornea.

Injeksi ini mempunyai sifat : 3 Berwarna lebih ungu di banding dengan pelebaran pembuluh darah konjungtiva

Pembuluh darah tidak tampak

Tidak ikut serta dalam pergerakan konjungtiva bila di gerakan karena menempel erat dengan jaringan perikornea Ukuran sangat halus terletak di sekitar kornea paling padat sekitar kornea dan berkurang kea rah forniks

Pemberian adrenalin 1:1000 pembuluh darah perikornea tidak menciut

Fotofobia, sakit tekan yang dalam sekitar kornea, pupil ireguler (iritis) dan lebar (glaucoma)

4. RETINITIS HERPES ZOSTER Pada retina dapat terjadi perdarahan retina, retina thrombofhlebitis, oklusi arteri retina sentral atau cabang, arteritis retina dan acute retinal necrosis (ARN), eksudat retina infiltrat putih kekuningan, dan ablasi retina regmatogenosa dan iskemik perivaskulitis. Dapat pula terlihat papilitis dan edema makula. Pada acute retinal necrosis adalah sindrom klinik dengan diikuti tiga karakter yaitu: diikuti arteritis, plebitis dari retina dan koroid, nekrosis retina dan vitritis. Pada banyak kasus dengan ARN yang disebabkan HZO mengeluh adanya iritasi, nyeri, mata kemerahan, fotofobia, lakrimasi, pandangan kabur dan gangguan penglihatan pada beberapa variasi, gangguan lapang pandang. Acute retinal necrosis dimulai dengan adanya nekrosis retina pada bagian perifer, dan cepat menyebar. Kemudian disertai dengan adanya inflamasi pada bagian anterior chamber dan corpus vitreus. 1Pada pemeriksaan funduskopi tampak : 41. karena tenggelam di dalam edema. Bayangan suram terutama terlihat di daerah papil dan macula2. Kongesti papil. Papil batas tidak nyata, suram. Puncak papil menunjukan perbedaan tinggi dengan permukaan retina

3. Ada bercak eksudat yang berupa bercak berwarna kekuningan yang biasanya tampak sepanjang pembuluh darah atau di macula.

4. Pembuluh darah, terutama vena nya tampak lebih berkelok warna lebih gelap diameter lebih lebar.

5. Perdarahan. Bila terletak di lapisan saraf bentuknya mengikuti jalan saraf dan tampak sebagai bulu ayam yang di sebut flame shaped hemorrhage atau feather shape. Bila letaknya di lapisan lebih luar tampak sebagai bercak yang berbatas tegas. Bila terdapat di antara membrane hyaloidea dan retina, di sebut perdarahan preretina. Tekhnik polymerase chain reaction (PCR) adalah tekhnik pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik karena dapat mendeteksi varicella-zoster virus DNA yang terdapat dalam cairan vesikel. Kultur virus juga dapat dilakukan namun sensitifitasnya rendah. Pemeriksaan lain yaitu direct immunofluorescence assay. 8DIAGNOSA BANDING Konjungtivitis 3Bakteri Viral Alergik toksik

Injeksi konjungtivaMencolok SedangRingan-sedang Ringan-sedang

Eksudat Purulen atau mukopurulenJarang, air Berserabut (lengket) putih-

Pseudomembran+/--- -

Papil +/--+-

Nodul preaurikuler -++--

Gatal Minim Minim >>Minim

Keratitis herpes simplek 3 Mengenai epitel : keratitis dendritik

Merupakan keratititis superficial yang membentuk garis infiltrate pada permukaan kornea yang kemudian membentuk cabang. Fotofobia, kelilipan, tajam pengelihatan menurun, konjungtiva, hyperemia, di sertai dengan sensibilitas kornea yang menurun. Bentuk dendrite ini terjadi akibat pengerusakan aktif sel epitel kornea oleh virus herpes simplek di sertai dengan terlepasnya sel di atas kelainan.

Mengenai stroma : keratitis disiformis

Keratitis membentuk kekeruhan infiltrate yang bulat atau lonjong di dalam jaringan kornea. Biasanya merupakan keratitis profunda superficial. Sering di duga keratitis disiformis merupakan reaksi alergi ataupun imunologik terhadap infeksi virus herpes simplek. Konjungtivitis Keratitis Iritis

Sakit Kesat Sedang Sedang sampai hebat

Kotoran Sering purulen Hanya reflek epifora Ringan

Fotofobia Ringan Hebat

Kornea Jernih Fluroseins Presipitat

Pengilahatan Normal Menurun Menurun

Secret+--

Flare -+/-++

Vaskularisasi injeksi Konjungtiva Siliar Siliar

KOMPLIKASIHerpes zoster tidak menimbulkan komplikasi pada kebanyakan orang. Bila timbul komplika hal-hal berikut dapat terjadi adalah sebagai berikut : 8,91. Neuralgia Pasca Herpes

Merupakan komplikasi yang paling umum. Merupakan nyeri di daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf yang terkena herpes zoster. Nyeri ini bisa menetap selama beberapa bulan atau beberapa tahun setelah terjadinya herpes zoster. Nyeri bisa dirasakan terus menerus atau hilang-timbul dan bisa semakin memburuk pada malam hari atau jika terkena panas maupun dingin.Nyeri paling sering dirasakan pada penderita usia lanjut dan jarang terjadi pada orang yang berusia di bawah 50 tahun. Pada sebagian besar kasus, nyeri akan menghilang dalam waktu 1-3 bulan; tetapi pada 10-20% kasus, nyeri menetap selama lebih dari 1 tahun dan jarang berlangsung sampai lebih dari 10 tahun.Pada sebagian besar kasus, nyeri bersifat ringan dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

2. Infeksi Kulit oleh bakteri sehingga kulit sekitarnya menjadi merah meradang.

3. Retinitis

4. Dapat terjadi sinekia anterior ataupun sinekia posterior pada iridosiklitis.

5. Kadang-kadang, saraf yang terkena dampak adalah saraf motorik dan saraf sensorik yang sensitif. Hal ini dapat menimbulkan kelemahan (palsy) pada otot-otot yang dikontrol oleh saraf yang terkena.

6. Komplikasi lain seperti infeksi otak oleh virus varisela-zoster atau penyebaran virus ke seluruh tubuh. Ini adalah komplikasi yang sangat serius tapi jarang terjadi. Penderita herpes zoster dengan sistem kekebalan tubuh lemah lebih berisiko komplikasi ini.

PENATALAKSANAANStrategi pengobatan pada infeksi akut herpes zoster oftalmikus yaitu antivirus, kortikosteroid sistemik, antidepresan, dan analgesic yang adekuat. Jika tidak diobati dengan adekuat dapat terjadi kerusakan permanen pada mata termasuk inflamasi yang kronik, nyeri yang mengganggu (neuralgia pasca herpes) dan hilangnya tajam pengelihatan. 3,10,11Obat antivirus diindikasikan dalam pengobatan herpes zoster yang akut. Obat ini signifikan untuk menurunkan nyeri akut, menghentikan progresi virus dan pembentukan vesikel, mengurangi insiden episkleritis rekuren, keratitis, iritis dan mengurangi neuralgia pasca herpetic jika dimulai dalam 72 jam onset ruam. Yang sering digunakan adalah asiklovir 5x800 mg perhari selama 7 hari diikuti 2-3 minggu kemudian. Jika kondisi pasien berat dianjurkan dirawat dan diberikan terapi asiklovir 5-10 mg/kgBB IV 8 jam selama 8-10 hari. Lesi kulit dapat diobati dengan kompres hangat dan salep antibiotic. Terapi local untuk lesi pada mata seperti keratitis, iridosiklitis, dan skleritis dapat digunakan steroid topical dan siklopegik. Untuk mencegah infeksi sekunder dapat digunakan antibiotic tetes atau salep. 3,11Pemberian kortikosteroid diberikan sebagai pencegahan komplikasi-komplikasi di mata. Pada semua jenis herpes zoster diberikan kortikosteroid sistemik untuk mengurangi neuralgia, juga neuralgia post herpetikum. Obat yang sering digunakan adalah prednisone dengan dosis 20-60 mg per hari dalam dosis tebagi 2-4 selama 2-3 minggu dan dilakukan tapering off bila gejala berkurang terutama pada pasien dengan umur lebih dari 60 tahun. Analgesik seperti asetaminopen, asam menefenamat, aspirin dan NSAID untuk mengontrol rasa nyeri. Artifial tears untuk lubrikasi kornea dan konjungtiva terutama pada neurotrodik keratopati dan defek epithelial persisten. 3,11PROGNOSISPrognosis dari Herpes Zoster Ophtalmica pada umumnya baik, tergantung pada komplikasi serta terapi secara dini. Vesikel dan nyeri biasanya menghilang dalam waktu 3 5 minggu. Terapi sistemik dengan antiviral dapat mengurangi timbulnya komplikasi. 10DAFTAR PUSTAKA1. Herpes Zoster Opthalmicus di unduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Herpes+Zoster+Ophthalmicus/drug+therapy%22[MeSH+Terms]

2. Mikrobiologi kedokteran 2008.

3. Ilyas Sudarta. Ilmu Penyakit Mata. Fakultas Kedokteran Indonesia. Ed.3. Tahun 2010.

4. Wijana Nana. Ilmu Penyakit Mata. Perpustakaan Nasional : Katalog Dalam Terbitan. 1993

5. Dermatom pada Tubuh di unduh dari http://easthomas.blogspot.com/2010/10/pembagian-dermatom-pada-tubuh.html6. Dermatomes Anatomy di unduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1878388-overview Dermatomes Anatomy

7. Anatomi Nervus Trigeminus di unduh dari http://aianpramadhan.blogspot.com/2012/03/anatomi-dan-fisiologi-sistem-sensori.html8. Herpes Zoster di unduh dari http://www.dokterku-online.com/index.php/article/57-herpes-zoster9. Herpes Zoster Opthalmicus di unduh dari http://www.dermatalk.com/blogs/viral-infection/herpes-zoster-ophthalmicus-a-review/10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001861/

10