PENDAHULUAN

PENDAHULUAN

Glaukoma berasal dari kata Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang.1Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 menyebabkan kebutaan oleh penyakit ini. Banyaknya Orang Amerika yang terserang glaukoma yang diperkirakan akan meningkat sekitar 3.3 juta pada tahun 2020. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira 5400 orang-orang menderita kebutaan. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasia. Persentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama pada orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih.2 Peroperatif dalam kasus glaukoma adalah penting untuk mencegah kenaikan tekanan intra okuler (TIO) sebelum sayatan bedah dimulai. Ini adalah peran dokter anestesi untuk memastikan bahwa TIO dipertahankan pada tingkat yang rendah atau normal sebelum sayatan bedah dimulai. Tekhnik anestesi dan penggunaan obat bius yang salah dapat menyebabkan kenaikan TIO, yang dapat menyebabkan kerusakan permanen pada mata. Oleh karena itu, sangat penting bagi dokter untuk mengetahui faktor-faktor fisiologis dan farmakologis yang mempengaruhi TIO selama periode perioperatif.14Dengan semakin berkembangnya tehnik anestesi dan tersedianya obat-obat anesthesi yang relatif lebih aman, maka seorang ahli anestesi dapat melakukan tindakan/prosedur anesthesi yang tepat dan aman sehingga kondisi pasien tersebut dapat optimal untuk dilakukan pembedahan tertentu, sehingga kondisi pasca operasi akan dapat tercapai seperti yang diharapkan.Pada referat ini kami akan membahas tentang tatalaksana anestesi umum pada glaukoma termasuk didalamnya juga dibahas tentang tekanan intra ocular, efek sistemik obat mata dan perioperatifnya.

TINJAUAN PUSTAKAI. ANATOMI MATABola mata mempunyai diameter sekitar 24 mm. Bola mata bersama ligamentum, fascia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam ruang orbita yang berbentuk seperti piramida yang tersusun atas tulang frontalis, zygomaticum, sphenoidalis, maksilaris, palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis. Bagian tepi atas orbita ada lekukan atau kanal dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra orbita dan foramen di bawah tepi bagian bawah untuk transmisi syaraf infraorbita. Penunjuk ini digunakan untuk prosedur blok retrobulber, peribulber atau teknik blok yang lain dan untuk injeksi obat anestesi lokal yang akan memblok di daerah syaraf tersebut.4,5Bola mata terdiri dari 3 lapisan yaitu :1. Lapisan paling luar fibrosa sklera yang berhubungan ke depan dengan kornea dan keduanya ditutup oleh konjunctiva yang merupakan permukaan dalam dari pelpebra. Fungsi dari sklera sebagai proteksi, memberikan rigiditas untuk memberi bentuk bola mata.2. Lapisan tengah yaitu lapisan vaskuler tersusun oleh koroid di bagian posterior, badan silier dan iris di bagian anterior.3. Lapisan dalam syaraf retina. 4,5Struktur penting lainnya yang mengelilingi bola mata adalah otot-otot ekstraokuler. Gerakan bola mata dimungkinkan dengan adanya otot-otot bola mata yang terdiri dari :1. Muskulus rektus medialis.2. Muskulus rektus lateralis.3. Muskulus rektus superior.4. Muskulus rektus inferior.5. Muskulus oblikus superior.6. Muskulus oblikus inferior.Keempat muskulus rektus berorigo pada anulus fibrosus pada apeks orbita dan insersionya pada sklera membentuk ruangan berupa konus otot berisi syaraf, arteri dan vena. 4Otot-otot bola mata mendapatkan persyarafan dari nervus kranialis adalah sebagai berikut :1. Nervus okulomotorius (N III) mempersyarafi : muskulus rektus medialis, muskulus rektus superior, muskulus rektus inferior, muskulus oblikus inferior dan muskulus levator palpebra superior,2. Nervus troklearis (N IV) bersifat motorik mempersyarafi muskulus oblikus superior,3. Nervus abdusens (N VI) bersifat motorik mempersyarafi muskulus rektus lateralis. 4,6II. FISIOLOGI AQUOEUS HUMORAquoeus humor adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250 ul, dan kecepatan pembentukannya yang bervariasi diurnal adalah 1,5-2 uL/menit.2 Aquoeus humor diproduksi oleh korpus siliare. Setelah memasuki kamera posterior, aquoeus humor mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior.2Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase aquoeus humor juga meningkat.2 Aliran aquoeus humor ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil aquoeus humor keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral).2

(dikutip dari http://www.ahaf.org/glaucoma/about/AqueousHumor.htm )III. PATOFISIOLOGI GLAUKOMATingginya tekanan intraokuler tergantung pada besarnya produksi aquoeus humor oleh badan siliar dan pengaliran keluarnya. Besarnya aliran keluar aquoeus humor melalui sudut bilik mata depan juga tergantung pada keadaan sudut bilik mata depan, keadaan jalinan trabekulum, keadaan kanal Schlemm dan keadaan tekanan vena episklera. Tekanan intraokuler dianggap normal bila kurang daripada 20 mmHg pada pemeriksaan dengan tonometer aplanasi. Pada tekanan lebih tinggi dari 20 mmHg yang juga disebut hipertensi oculi dapat dicurigai adanya glaukoma. Bila tekanan lebih dari 25 mmHg pasien menderita glaukoma (tonometer Schiotz).2,7,8Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Iris dan korpus siliar juga menjadi atrofi, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.2Diskus optikus menjadi atrofi disertai pembesaran cekungan optikus diduga disebabkan oleh; gangguan pendarahan pada papil yang menyebabkan degenerasi berkas serabut saraf pada papil saraf optik (gangguan terjadi pada cabang-cabang sirkulus Zinn-Haller), diduga gangguan ini disebabkan oleh peninggian tekanan intraokuler. Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian tepi papil saraf optik relatif lebih kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi cekungan pada papil saraf optik2,7

(dikutif dari http://www.ahaf.org/glaucoma/about/Aqueous_BuildUp.htm)IV. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TEKANAN INTRA OKULERTekanan intra okuler normal berkisar antara 10-20 mmHg. Faktor yang paling mempengaruhi TIO adalah pergerakan humor akuos, perubahan pada volume darah koroidal, tekanan vena sentral (CVP), dan tonus otot ekstraokuler. Penentu fisiologis TIO adalah keseimbangan antara produksi humor akuos, yang merupakan cairan yang diproduksi korpus siliaris di kamera okuli posterior, dan eliminasinya melalui sistem vena episkleral melalui spaces of fontana dan canalis schlem pada sudut iridokorneal. 3,4 Tabel 1. Faktor- faktor yang mempengaruhi TIO 3,4,6Faktor yang meningkatkan TIOMekanisme

Obat midriatikMenutup sudut iridokorneal

Gerakan pasien, batuk, mengejan, muntah, kongesti venaMeningkatkan CVP sehingga meningkatkan aliran darah koroidal (CBV)**

Peningkatan otot tonus ekstraokulerMempengaruhi pusat pengatur TIO di diencephalon

HipertensiMeningkatkan CBV

Injeksi cairan 8-10 ml ke orbita (misalnya. peribulbar blok)Peningkatan tekanan di koroidal

Asidosis respiratorik dan hiperkarbia, hipoksiaVasodilatasi pembuluh darah koroidal sehingga meningkatkan CBV

**:Penyebab Peningkatan Tekanan vena sentral14Faktor-faktor berikut dapat menyebabkan peningkatan tekanan vena sentral: Dengan anestesi lokal Kecemasan kandung kemih penuh Batuk Muntah mengejan Gelisah.Di bawah anestesi umum Obstruksi jalan napas Batuk ETT dipasang dengan cuff yang terlalu ketat Penekanan masker wajah selama preoksigenasiFaktor yang menurunkan TIOMekanisme

Depresan SSP (barbiturat, agen anestesi volatil)Mendepresi pusat TIO di diencephalon

Manitol, ganglionik blokerMenurunkan CBV

AsetazolamidMenurunkan enzym karbonik anhidrase yang dibutuhkan untuk pembentukan humor akuos

Hipotensi (sistolik