FORM REFLEKSI KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

_____________________________________________________________________________

Nama Dokter Muda : Resa Ayunindra Ditya Putri NIM: 09711341

Stase :

Identitas Pasien

Nama / Inisial : No RM :

Umur : Jenis kelamin :

Diagnosis/ kasus :

Pengambilan kasus pada minggu ke:

Jenis Refleksi: lingkari yang sesuai (minimal pilih 2 aspek, untuk aspek ke-Islaman sifatnya

wajib)

a. Ke-Islaman*

b. Etika/ moral

c. Medikolegal

d. Sosial Ekonomi

e. Aspek lain

Form uraian

1. Resume kasus yang diambil (yang menceritakan kondisi lengkap pasien/ kasus yang diambil ).

2. Latar belakang /alasan ketertarikan pemilihan kasus

Page 1

3. Refleksi dari

4. Refleksi ke-Islaman beserta penjelasan evidence / referensi yang sesuai

Page 2

Umpan balik dari pembimbing

…………………………….,

…………………...

TTD Dokter Pembimbing TTD Dokter Muda

----------------------------------- --------------------------------

Page 3