refka gynec mioma uteri

BAGIAN OBSTETRI-GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO PALU

STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 22 - 5- 2015Jam : 08.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny.W Nama Suami : Tn.HUmur : 48 tahun Umur : 55 tahunAlamat : Jl. Melati Raya no.4 Alamat : Jl. Melati Raya no.4Pekerjaan : wiraswasta Pekerjaan : wiraswastaPendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS

P 2A0

HPHT : 2 – 5 – 2015 Menarche : 12 tahunPerkawinan : pertama : 1 hari

Kedua : 28 tahun

Keluhan Utama : benjolan di perut

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien masuk RSU Anutapura dengan keluhan benjolan di perut yang disadari sejak ±

1 tahun terakhir. Benjolan dirasakan cepat membesar dalam kurun waktu 1 tahun. Nyeri perut

(-). Pasien juga mengatakan bahwa sejak awal tahun 2013, lama haid mulai memanjang

hingga 15 hari dengan volume yang banyak serta bergumpal dan hari selanjutnya berupa

bercak-bercak sehingga pasien hanya merasakan bersih dari haid selama 1 minggu. Dalam

sehari pasien mengganti pembalut sebanyak 8 kali dan full. Haid tidak disertai nyeri perut.

Saat mulai haid pasien hanya merasakan sakit kepala. Sikus haid tidak teratur sejak 3 tahun

terakhir. Keputihan (-), pusing (+). BAB dan BAK lancar. Pasien sempat memeriksakan

dirinya ke dokter ahli kandungan pada tahun 2013 dan pasien dinyatakan menderita tumor

kandungan dan disarankan untuk menjalani operasi pengangkatan kandungan.



Riwayat Penyakit Terdahulu :

Tidak terdapat riwayat penyakit diabetes melitus, hipertensi, asma bronkial dan

penyakit jantung.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Obstetri :

1. G1 : 1988, ♂, aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan di rumah, BBL 3600 gram, penyulit (-), sehat

2. G2 : 1993, ♂, aterm, lahir spt lbk, ditolong bidan di rumah, BBL 2900 gram, penyulit (-), sehat

Riwayat KB : -

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang Tekanan Darah : 110/70 mmHgKesadaran : compos mentis Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menitSuhu : 36,6 °C

A. Kepala-Leher

- Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterus, eksoftalmus (-)

- Pemeriksaan hidung, telinga dalam batas normal.

- Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid.

B. Thorax

Inspeksi : pergerakan dada simetris

Palpasi : tidak teraba massa abnormal, iktus kordis teraba di SIC V midclavcula

sinistra



Perkusi : sonor dikedua lapang paru, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : bunyi pernpasan vesikuler, Ronki -/-, whezing -/-, bunyi jantung I dan II

murni reguler.

C. Abdomen :

Inspeksi : bentuk cembung, warna sama dengan sekitar.

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : pekak di area benjolan dan daerah lainnya timpani

Palpasi : teraba massa satu jari di bawah umbilikus, konsistensi padat kenyal,

permukaan rata, ukuran 20 x 17 cm, letak ditengah, mobile, nyeri

tekan tidak ada, suhu sama dengan sekitar.

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

- Inspekulo : Tampak porsio dengan permukaan licin, warna merah muda, fluor

albus(-), perdarahan (-), erosi (-). OUE tertutup, tumor (-)

- VT : Vulva : tidak ada kelainan

Vagina : tidak ada kelainan

Portio : konsistensi kenyal, teraba permukaan licin, OUE tertutup,

nyeri goyang (-), massa tumor (-)

Uterus : posisi antefleksi, uterus membesar, teraba adanya massa,

saat benjolan di abdomen digerakkan prtio ikut bergerak.

Adneksa : Tidak ada massa, nyeri (-)

Pelepasan : darah segar (-)

D. Ekstremitas

Atas : akral hangat, tidak terdapat edema

Bawah : akral hangat, tidak terdapat edema



PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap:

WBC 5,2 x 103/uL

RBC 4,4 x 106/uL

HCT 30,6 %

PLT 450 x 103/uL

HGB 8,6 g/dL

BT : 3’ ( 1-5 menit)

CT : 8’ (5-15 menit)

Kimia darah:

- HbSAg (-)

- GDS 130mg/dl

Pemeriksaan USG ginekologi

Hasil USG : kesan Mioma Uteri 11,9 x 13,3cm

RESUME :



Pasien wanita, 48 tahun, P2A0, datang dengan keluhan benjolan di perut yang disadari

sejak ± 1 tahun terakhir. Benjolan dirasakan cepat membesar dalam kurun waktu 1 tahun.

Pasien juga mengatakan bahwa sejak awal tahun 2013, lama haid mulai memanjang hingga

15 hari, volume yang banyak serta bergumpal dan hari selanjutnya berupa bercak-bercak

sehingga pasien hanya merasakan bersih dari haid selama 1 minggu. Dalam sehari pasien

mengganti pembalut sebanyak 8 kali dan full. Dymenorrhea (-). Sikus haid tidak teratur sejak

3 tahun terakhir. Flour albus (-). Pasien memeriksakan diri ke dokter ahli kandungan dan

pasien dinyatakan menderita tumor kandungan. Riwayat keluarga (-).

Pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), pada pemeriksaan abdomen

bentuk cembung, teraba massa satu jari di bawah umbilikus, konsistensi padat kenyal,

permukaan rata, ukuran 20 x 17 cm, letak ditengah, mobile, nyeri tekan tidak ada. Pada

pemeriksaan vaginal toucher ditemukan porsio konsistensi kenyal, teraba permukaan licin,

OUE tertutup, nyeri goyang (-), massa tumor (-), pelepasan (-),uterus antefleksi, uterus

membesar, teraba adanya massa. Pada pemeriksaan inspekulo, tampak portio dengan

permukaan licin, warna merah muda, fluor (-), perdarahan (-), erosi (-).

Pada pemeriksaan penunjang darah rutin didapatkan Hb 8,6 gr/dL, Pada pemeriksaan

USG, didapatkan kesan mioma uteri ukuran 11,9 x 13,3 cm.

DIAGNOSIS

Mioma Uteri + Anemia

PENATALAKSANAAN

Transfusi darah Whole blood 350 cc dan PRC 500 cc

Perbaiki keadaan umum dan obervasi tanda vital pasien

Melakukan inform consent pada pasien dan keluarga, diet bubur kecap dan cukur mons

pubis

Pasien dipersiapkan untuk dilakukan histerektomi bila Hb> 10 mg/dl



Pemeriksaan EKG, fungsi hepar, fungsi ginjal, HbSAg

PROGNOSIS

Ad bonam

Pembimbing Klinik KoAss

dr. Djemi, Sp.OG Indri Mayasari Sesa

refka gynec mioma uteri

Documents