BAB I

BAB IPendahuluan

Penuaan adalah bagian yang tidak dapat terhindarkan dari kehidupan dan membawa serta dua peristiwa yang tak nyaman, yaitu penurunan fungsi fisiologis dan penyakit. Hipertensi merupakan faktor risiko yang penting dalam tingkat morbiditas dan mortalitas kardiovaskular, terutama pada orang tua. Hipertensi merupakan penyakit kronis dan sering tanpa gejala, yang membutuhkan kontrol optimal dan kepatuhan untuk menjalani terapi demi mengurangi risiko kardiovaskular, serebrovaskular dan penyakit ginjal (1).Orang tua merupakan kelompok penduduk yang paling berkembang pesat di dunia. Data yang dikumpulkan selama periode 30 tahun terakhir telah menunjukkan peningkatan prevalensi hubungan hipertensi dengan usia. Risiko penyakit arteri koroner, stroke, penyakit jantung kongestif, insufisiensi ginjal kronis dan demensia juga meningkat pada kelompok orang tua dengan hipertensi. Hipertensi pada pasien lanjut usia merupakan dilema untuk manajemen dari spesialis jantung dan praktisi lainnya (2).Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi lanjut usia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Hipertensi diartikan sebagai peningkatan tekanan darah secara terus menerus sehingga melebihi batas normal. Tekanan darah normal adalah 110/90 mmHg. Hipertensi merupakan produk dari resistensi pembuluh darah perifer dan kardiak output (3).Hipertensi bukanlah penyakit kronis, tetapi sangat terkait dengan penyakit kardiovaskular pada orang tua, dan merupakan salah satu faktor yang paling sering untuk penyakit serebrovaskular, sehingga merupakan faktor yang perlu diintervensi (4).Hipertensi di Eropa diperkirakan bertanggung jawab atas 17% dari total sekitar 680 ribu kematian setiap tahunnya. Menurut Layanan Statistik Nasional Yunani, pada tahun 2003, dari 1.226 kematian yang berhubungan dengan hipertensi, dilaporkan 1158 terjadi dalam kelompok usia >65 tahun (5).Data dari Framingham Heart Study, pada pria dan wanita yang bebas dari hipertensi pada usia 55 tahun menunjukkan bahwa risiko untuk terjadinya hipertensi pada umur lebih dari 80 tahun adalah 93% dan 91%. Prevalensi hipertensi lebih sedikit pada wanita dibandingkan pada pria sampai 45 tahun. Pada usia 45-64 tahun sama antara pria dan wanita, dan jauh lebih tinggi pada wanita dibandingkan pria pada usia di atas 65 tahun. Tingkat keparahan hipertensi meningkat tajam dengan usia lanjut pada wanita juga. Setelah usia 60 tahun, sebagian besar perempuan (usia 60-79 tahun: 48,8%, umur 80 tahun: 63%) mengalami hipertensi grade 2 (BP 160/100 mmHg) atau menerima terapi antihipertensi (6,7,8).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Hipertensi Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah persisten dimana tekanan sistoliknya di atas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90 mmHg. Pada populasi lanjut usia, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg (3). Hipertensi diartikan sebagai peningkatan tekanan darah secara terus menerus sehingga melebihi batas normal. Tekanan darah normal adalah 110/90 mmHg. Hipertensi merupakan produk dari resistensi pembuluh darah perifer dan kardiak output (3).

2. Klasifikasi Hipertensi Berdasarkan penyebab dikenal dua jenis hipertensi, yaitu (3): 1. Hipertensi primer (esensial) Adalah suatu peningkatan persisten tekanan arteri yang dihasilkan oleh ketidakteraturan mekanisme kontrol homeostatik normal, Hipertensi ini tidak diketahui penyebabnya dan mencakup + 90% dari kasus hipertensi. 2. Hipertensi sekunder Adalah hipertensi persisten akibat kelainan dasar kedua selain hipertensi esensial. Hipertensi ini penyebabnya diketahui dan ini menyangkut + 10% dari kasus-kasus hipertensi. Berdasarkan bentuk hipertensi, yaitu hipertensi diastolic, campuran, dan sistolik. Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik. Biasanya ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda.Hipertensi campuran (sistol dan diastol yang meninggi) yaitu peningkatan tekanan darah pada sistol dan diastol. Hipertensi sistolik (isolated systolic hypertension) yaitu peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan diastolik. Umumnya ditemukan pada usia lanjut (9).GradeSBP (mmHg)DBP (mmHg)

Optimum110

Tabel 1. Kriteria hipertensi berdasarkan guideline European Society of Hypertention (ESH)

3. Etiologi hipertensi Hipertensi tergantung pada kecepatan denyut jantung, volume sekuncup dan Total Peripheral Resistance (TPR). Maka peningkatan salah satu dari ketiga variabel yang tidak dikompensasi dapat menyebabkan hipertensi. Peningkatan kecepatan denyut jantung dapat terjadi akibat rangsangan abnormal saraf atau hormon pada nodus SA. Peningkatan kecepatan denyut jantung yang berlangsung kronik sering menyertai keadaan hipertiroidisme. Namun, peningkatan kecepatan denyut jantung biasanya dikompensasi oleh penurunan volume sekuncup atau TPR, sehingga tidak meninbulkan hipertensi (10).Peningkatan volume sekuncup yang berlangsung lama dapat terjadi apabila terdapat peningkatan volume plasma yang berkepanjangan, akibat gangguan penanganan garam dan air oleh ginjal atau konsumsi garam yang berlebihan. Peningkatan pelepasan renin atau aldosteron maupun penurunan aliran darah ke ginjal dapat mengubah penanganan air dan garam oleh ginjal. Peningkatan volume plasma akan menyebabkan peningkatan volume diastolik akhir sehingga terjadi peningkatan volume sekuncup dan tekanan darah. Peningkatan preload biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan sistolik (10). Peningkatan Total Periperial Resistence yang berlangsung lama dapat terjadi pada peningkatan rangsangan saraf atau hormon pada arteriol, atau responsivitas yang berlebihan dari arteriol terdapat rangsangan normal. Kedua hal tersebut akan menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Pada peningkatan Total Periperial Resistence, jantung harus memompa secara lebih kuat dan dengan demikian menghasilkan tekanan yang lebih besar, untuk mendorong darah melintas pembuluh darah yang menyempit. Hal ini disebut peningkatan dalam afterload jantung dan biasanya berkaitan dengan peningkatan tekanan diastolik. Apabila peningkatan afterload berlangsung lama, maka ventrikel kiri mungkin mulai mengalami hipertrifi (membesar). Dengan hipertrofi, kebutuhan ventrikel akan oksigen semakin meningkat sehingga ventrikel harus mampu memompa darah secara lebih keras lagi untuk memenuhi kebutuhan tesebut. Pada hipertrofi, serat-serat otot jantung juga mulai tegang melebihi panjang normalnya yang pada akhirnya menyebabkan penurunan kontraktilitas dan volume sekuncup (10).

4. Hipertensi pada Orang TuaMekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medula spinalis ke ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respon rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokontriksi. Medula adrenal mengsekresi epinefrin yang menyebabkan vasokontriksi (10). Korteks adrenal mengsekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapt memperkuat respon vasokontriktor pembuluh darah. Vasokontriksi yang mengakibatkan penurunan aliran darah ke ginjal, menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intravaskuler. Semua faktor tersebut cenderung mencetus keadaan hipertensi (10).

Hipertensi yang terjadi pada orang tua patofisiologi yang berperan adalah kekakuan arteri, disregulasi neurohormonal dan saraf autonomik, serta penuaan ginjal. a. Kekakuan ArteriElastisitas arteri memiliki dua perubahan fisik yang berhubungan besar dengan usia, yaitu melebar dan kaku. Aorta dan arteri-arteri proximal yang elastis melebar sekitar 10% setiap kali jantung berdetak pada pemuda, sementara arteri yang lebih berotot hanya 3% setiap denyutan. Perbedaan derajat kekakuan tersebut menjadi berpengaruh pada penuaan, yakni antara arteri proximal dan arteri distal berdasarkan tingkat kelelahan. Pada penuaan terdapat kerusakan lamella yang terlihat dalam aorta yang mengakibatkan pembuluh darah menjadi kaku dan melebar (11).b. Disregulasi HormonalMekanisme neurohormonal seperti sistem renin-angiotensin-aldosteron akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia. Aktivitas renin plasma pada usia 60 tahun adalah 40% sampai 60% dibandingkan pada individu yang lebih muda. Ini telah dikaitkan dengan efek terkait usia nephrosclerosis pada aparattus juxtaglomerular. Kadar aldosteron plasma juga menurun sesuai dengan usia. Akibatnya, pasien lanjut usia dengan hipertensi lebih rentan terhadap obat-induced hiperkalemia. Konsentrasi norepinefrin plasma perifer pada orang tua adalah dua kali lipat tingkat yang ditemukan pada orang yang lebih muda. Kenaikan terkait usia untuk pemberian norepinefrin plasma dianggap mekanisme kompensasi untuk penurunan respon -adrenergik dengan penuaan (12-13).c. Penuaan ginjalPenuaan ginjal ditandai dengan glomerulosklerosis dan fibrosis interstitial, yang berhubungan dengan penurunan Glomerulus Filtration Rate (GFR) dan penurunan mekanisme homeostatis lainnya. Penuaan berhubungan dengan menurunnya fungsi dan aktivitas dari membran natrium / kalium dan pompa kalsium adenosin trifosfat yang menyebabkan kelebihan kalsium dan natrium intraseluler, sehingga meningkatkan vasokonstriksi dan resistensi vaskuler. Peningkatan sensitivitas tehadap garam ditandai dengan peningkatan tekanan darah dalam menanggapi natrium yang berlebihan ketika terjadi pada orang yang lebih tua dan obesitas sebagai akibat dari kemampuan ginjal yang terbatas untuk mengeluarkan natrium yang berlebihan (14,15).Perubahan struktural dan fungsional pada sistem pembuluh darah perifer bertanggung jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada lanjut usia. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat, dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung (volume sekuncup), mengakibatkan penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer (10).5. Tanda dan Gejala Hipertensi Pada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus optikus) (16). Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan gejala sampai bertahun-tahun. Gejala bila ada menunjukan adanya kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai sistem organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan. Perubahan patologis pada ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) dan azetoma [peningkatan nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin]. Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau serangan iskemik transien yang bermanifestasi sebagai paralisis sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan (16).Sebagian besar gejala klinis timbul setelah mengalami hipertensi bertahun-tahun berupa :Nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial, Penglihatan kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi, Ayunan langkah yang tidak mantap karena kerusakan susunan saraf pusat, Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba, tengkuk terasa pegal dan lain-lain (17).6. Diagnosa HipertensiDiagnosa hipertensi berdasarkan berdasarkan kriteria dari guideline European Society of Hypertention (ESH), tekanan darah terbagi atas optimal, normal, normal-tinggi, hipertensi ringan (grade I), hipertensi sedang (grade II), dan hipertensi berat (Grade III). Diagnosa hipertensi setidaknya berdasarkan sekurang-kurangnya 3 kali pemeriksaan tekanan darah pada pertemuan yang terpisah (18).

7. Komplikasi Hipertensi pada Orang Tuaa. Penyakit serebrovaskularHipertensi pada orang tua merupakan faktor risiko utama pada stroke iskemik dan cerebral hemoragik (2). b. DemensiaPrevalensi anatara hipertensi disertai demensia meningkat pada usia lanjut. Hipertensi merupakan faktor risiko yang penting pada vaskular demensia dan penyakit Alzheimer. Kontrol tekanan darah yang minim berhubungan langsung dengan kelainan kognitif parah lainnya (2).c. Penyakit ginjal kronisHipertensi dan penuaan memberikan dampak bagi fungsi ginjal. Tekanan darah sistolik merupakan prediktor indipenden yang kuat dari kelainan fungsi ginjal pada pasien usia lanjut dengan hipertensi yang menetap. 75 % penyakit ginjal kronis terjadi pada pasien dengan usia >65 tahun (2).d. Perubahan retinaPrevalensi lesi retina meningkat pada tekanan darah sistolik yang tinggi. Peningkatan tekanan darah yang menetap menghasilkan penebalan tunika intima, hyperplasia medial, dan degenerasi hyaline (sklerosis). Penuaan sendiri juga berhubungan pada kebanyakan perubahan patologi retina pada pasien usia tua dibandingkan dengan usia muda (2).e. Penyakit kardiovaskular Pada pasien usia tua dengan hipertensi memiliki prevalensi yang lebih tinggi untuk penyakit infark miokard dibandingkan orang tua tanpa hipertensi. 83% dari kematian pada penyakit kardiovaskular muncul pada pasien dengan usia >65 tahun (2).

8. Manajemen Hipertensi pada Orang TuaPada populasi berusia 60 tahun atau lebih, pengobatan farmakologis bertujuan untuk menurunkan tekanan darah sistolik (SBP >150mmHg) atau tekanan darah diastolik (DBP >90 mmHg) menjadi di bawah dari 150 mmHg (SBP) dan 90 mmHg (DBP). Pada pengobatan terhadap tekanan darah tinggi populasi yang berusia 60 tahun atau lebih yang berhasil menurunkan tekanan darah di bawah 150/90, akan menurunkan stroke, gagal jantung, dan kelainan jantung koroner (19). Hipertensi pada orang tua, direkomendasikan kombinasi antara dua obat, perlu dipertimbangkan untuk pengobatan lini pertama kapanpun pasien mengalami hipertensi dengan tekanan darah yang tinggi atau diklasifikasikan sebagai risiko tinggi kardiovaskular. Hasil penelitian menunjukkan tercapainya hasil yang diinginkan pada kombinasi antara diuretik dengan ACE-Inhibitor atau Angiotensin Reseptor Blocker (ARB) , dan penelitian terakhir menunjukkan kombinasi antara ACE-Inhibitor/Calcium Channel Blocker (CCB) atau ARB dengan CCB juga efektif (18, 19).Diuretik yang direkomendasikan adalah thiazid, sebagai terapi awal. Thiazide mengontrol hipertensi dengan menghambat reabsorbsi natrium dan klorida dari tubulus contortus distal pada ginjal. Thiazide lebih dipilih karena banyak data yang menunjukkan bahwa thiazide dapat menurunkan risiko stroke dan mortalitas kardiovaskular pada pasien usia tua, mudah didapat dan harga yang murah. Dosis yang digunakan adalah 25-50 mg/d untuk hidroklorothiazid, 2,5 mg/d untuk indapamid, dan 12,5-25 mg/d untuk chlorthalidone (20).ACE-Inhibitor juga dapat dipertimbangkan untuk terapi lini pertama atau kombinasi, terutama jika terdapat diabetes, gagal jantung, post myocardial infark, ataupun penyakit kronis lainnya jika ada. ACE-Inhibitor menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II pada jaringan sehingga mengurangi total resistensi vaskular perifer lalu menurunkan tekanan darah tanpa reflex menstimulasi denyut jantung dan curah jantung. Pada penuaan, jumlah angiotensin lebih rendah dan secara teori ACEI tidak seefektif terapi lain, tepi sejumlah studi memperlihatkan kebalikannya (19). Pemberian ACEI dapat dipilih antara captopril, enalapril, atau lisinopril. Captopril dapat diberikan 50 mg pada dosis awal dengan pemberian dua kali sehari. Enalapril dapat diberikan 5 mg pada dosis awal dengan pemberian satu hingga dua kali sehari. Sedangkan lisinopril dapat diberikan 10 mg pada dosis awal dengan pemberian dosis tunggal per hari (19).Penghambat reseptor angiotensin II (ARB) secara langsung mengakibatkan vasodilatasi, mengurangi sekresi dari vasopressin, dan mengurangi produksi dan sekresi aldosteron. Kombinasi dengan thiazid berefek mengurangi tekanan darah dan komplikasi yang mungkin akan muncul (18). Preparat yang digunakan dapat dipilih salah satu dari jenis ARB berikut : Candesartan (4 mg 1 x 1), Eprosartan (400 mg 1-2 x 1), Losartan (50 mg 1-2 x 1), Valsartan (40-80 mg 1 x 1) atau irbesartan (75 mg 1 x 1) (19).Calsium Channel Blocker (CCB) dapat ditoleransi pada orang tua, berefek mendilatasikan arteri koroner dan perifer pada dosis yang tidak berefek kuat pada kontraktilitas jantung dan otot skelet. Pada pemberian CCB dikatakan dapat mengurangi komplikasi kardiovaskular pada orang tua dengan hipertensi menetap (19).Pemberian CCB biasanya menggunakan preparat amlodipine dengan dosis awal 2,5 mg satu kali per hari. Selain itu ada juga diltiazem (120-180 mg 1 x 1) atau nitrenidipine (10 mg 1-2 x 1). Pemberian amlodipine pada penelitian clinical-trial oleh Jamerson dkk tahun 2008 menyarankan terapi amlodipine tanpa pemberian thiazid akan lebih baik pada sebagian populasi. Hanya saja, hasil penelitian tersebut meragukan dalam penurunan risiko penyakit kardiovaskular. Pada penelitian Hypertention in the Very Elderly Trial, mortalitas dapat diturunkan pada terapi yang menggunakan kombinasi antara diuretik dengan ACEI dibandingkan dengan placebo. Tetapi, perlu diperhatikan efek samping dari ACEI seperti hipotensi, batuk kering kronis, dan angioedema atau rash. Gagal ginjal dapat muncul pada pasien dengan stenosis arteri renalis. Hiperkalemi dapat muncul pada pasien dengan insufisiensi ginjal, sehingga memerlukan monitoring ketat pada bulan pertama terapi (19,22,23).Sementara itu, pemberian Beta-Blocker yang berefek dalam mengurangi denyut jantung dan curah jantung, menghambat sekresi renin, dan membentuk NO serta mengurangi irama vasomotor, sebagai terapi lini pertama hipertensi pada orang tua masih dipertanyakan. Meskipun sudah digunakan bertahun-tahun pada pasien usia tua, tidak didapatkan keuntungan yang menjanjikan dalam hal terapi jangka panjang. Terapi beta-bloker tidak dapat dijadikan pilihan terapi lini pertama dibandingkan ARB atau CCB. Efek sampingnya antara lain efek-efek dari blokade reseptor beta adrenergic seperti bronkospasme, gagal jantung, hipoglikemi berkepanjangan, bradikardi, blok jantung, klaudikasio intermitten, dan Raynauds phenomenon. Penggunaan beta-bloker bisa menggunakan atenolol (25-50 mg 1 x 1), atau metoprolol (50 mg 1-2 x 1) (19,24).

BAB IIIKESIMPULAN

Hipertensi merupakan faktor risiko yang penting pada mortalitas dan morbiditas kardiovaskular, terutama pada orang tua. Banyak penelitian menunjukkan bahwa keuntungan yang didapat jika mengobati hipertensi pada orang tua, seperti menurunkan risiko stroke, gagal jantung, infark miokard dan semua penyebab mortalitas lainnya. Pengobatan hipertensi juga mengurangi angka kejadian penurunan kognitif dan demensia pada orang tua. Gaya hidup sehat adalah salah satu batu pijakan yang penting dalam manajemen hipertensi. Banyak obat anti-hipertensi yang efektif dalam mencegah kejadian penyakit kardiovaskular, tetapi biasanya tidak ada pengobatan monoterapi yang adekuat untuk mengontrol tekanan darah pada kebanyakan orang tua dengan hipertensi. Pengobatan hipertensi pada orang tua lebih baik jika menggunakan terapi kombinasi.

DAFTAR PUSTAKA1. Abrass IB. The biology and physiology of aging. West J Med. 1990;153:641-6452. Lionakis N, Mendrinos D, Sanidas E, et al. Hypertention in elderly. World J Cardiol. 2012 May 26; 4(5): 135-147.3. Sheps. 2005. Mengatasi tekanan darah tinggi. Jakarta : Intisari Mediatama. 4. Babatsikou F, Zavitsanou A. Epidemiology of hypertention in the elderly. Health Science Journal. 2010; 4: 24-28. 5. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disaease. Lancet. 2002; 360: 1347-13606. Levy D, Larson MG, Vasan RS, Kannel WB, Ho KK. The progression from hypertension to congestive heart failure. JAMA. 1996;275:1557-1562.7. Wassertheil-Smoller S, Anderson G, Psaty BM, Black HR, Manson J, Wong N, Francis J, Grimm R, Kotchen T, Langer R. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women's Health Initiative. Hypertension. 2000;36:780-7898. Ong KL, Tso AW, Lam KS, Cheung BM. Gender difference in blood pressure control and cardiovascular risk factors in Americans with diagnosed hypertension. Hypertension. 2008;51:1142-1148.9. Gunawan L. 2001. Hipertensi : Tekanan darah tinggi. Yogyakarta : Percetakan Kanisus.10. Corwin EJ. 2001. Buku saku patofisiologi. Jakarta: EGC.11. O'Rourke MF, Hashimoto J. Mechanical factors in arterial aging: a clinical perspective. J Am Coll Cardiol. 2007;50:1-13.12. Seals DR, Esler MD. Human ageing and the sympathoadrenal system. J Physiol. 2000;528:407-417.13. Kario K, Eguchi K, Nakagawa Y, Motai K, Shimada K. Relationship between extreme dippers and orthostatic hypertension in elderly hypertensive patients. Hypertension. 1998;31:77-82.14. Beck LH. The aging kidney. Defending a delicate balance of fluid and electrolytes. Geriatrics. 2000;55:26-28, 31-3215. Davis BR, Langford HG, Blaufox MD, Curb JD, Polk BF, Shulman NB. The association of postural changes in systolic blood pressure and mortality in persons with hypertension: the Hypertension Detection and Follow-up Program experience. Circulation. 1987;75:340-346.16. Wijayakusuma,H.M. 2000. Ramuan Tradisional untuk pengobatan Darah Tinggi. Jakarta: Swadaya.17. Wiryowidagdo,S. 2002. Obat tradisional untuk penyakit jantung, darah tinggi dan kolestrol. Jakarta : Agromedia Pustaka.18. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.19. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults, report from the panel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC 8). American Medical Association. 2013.20. Frishman WH, Jaigobin C. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011;57:2037-211421. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, Cifkova R, Clment D, Coca A, Dominiczak A. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009;27:2121-215822. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359:2417-2428.23. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, Nunes M, Peters R, Staessen JA, Thijs L. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003;21:2409-241724. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366:1545-1553.2