referat infeksi dan penyakit tropikkepada yth

Referat Infeksi dan Penyakit Tropik Kepada YthAsviandri BapakIbuSaudaraI helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellipTanggal 12 Maret 2011 di tempat

METHICILLIN RESISTANT STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)

PENDAHULUAN

MRSA atau methicillin resistant staphylococcus aureus adalah strain dari Staphylococcus

aureus yang resisten terhadap antibiotik β-laktam termasuk penicillinase-resistant penicillins

(methicillin oxacillin nafcillin) dan cephalosporin1-3 Methicillin diperkenalkan pertama kali

pada tahun 1959 untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh jenis-jenis S aureus yang

resisten penicillin Hanya dua tahun kemudian ada laporan dari para peneliti yang menyatakan

bahwa S aureus telah menjadi resistan terhadap methicillin4

MRSA merupakan penyebab utama infeksi di rumah sakit dan telah meluas dengan

cepat di banyak bagian dunia Makin lama makin sulit untuk melawan MRSA dan cara terbaik

untuk mencegah penularannya masih banyak diperdebatkan Di samping menjadi masalah di

rumah rumah sakit di dunia MRSA juga makin banyak ditemukan kembali dari pasien di fasilitas

perawatan jangka panjang seperti wisma para usia lanjut dan bahkan dari orang-orang di

masyarakat atau di tempat-tempat olahraga penjara dan lain lain5

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk lebih memahami tentang MRSA baik

diagnosis patofisiologi klinis maupun tatalaksananya

INFEKSI STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Bakteri Staphylococcus aureus

Staphylococcus Aureus merupakan bakteri gram positif yang termasuk dalam family

Staphylococcaceae berbentuk coccus bersifat aerob fakultatif tidak menghasilkan spora

dan tidak motil umumnya tumbuh berpasangan maupun berkelompok dengan diameter

sekitar 08-10 microm S aureus tumbuh dengan optimum pada suhu 37oC dengan waktu

pembelahan 047 jam S aureus merupakan mikroflora normal pada manusia Bakteri ini

biasanya terdapat pada saluran pernafasan atas dan kulit namun dalam keadaan tertentu

1

dapat menyebabkan abses impetigo selulitis bahkan dapat menyebabkan pneumonia

meningitis osteomielitis endokarditis bakterimia dan sepsis6 Nama Staphylococcus berasal

dari bahasa Yunani staphyle yang berarti rangkaian anggur dan aureus yang berarti keemasan

sehingga Saureus dapat dibedakan dengan staphylococcus yang lain karena koloninya

berwarna keemasan dan hasil positif pada tes koagulase fermentasi manitol dan

deoksiribonuklease 7

Genom staphylococcus terdiri dari kromosom melingkar (plusmn 2800 bp) dengan prophages

plasmid dan transposons Gen-gen yang akan menentukan virulensi dan resistensi terhadap

antibiotik ditemukan pada kromosom ini Lima puluh persen berat dinding sel staphylococcus

terdiri dari peptidoglikan Peptidoglikan ini berisi subunit-subunit polisakarida dari N-

acetylglucosamine dan N-acetylmuramic acid Rantai peptidoglikan ini akan terikat pada N-

acetylmuramic acid melalui jembatan pentaglisin spesifik untuk S aureus Peptidoglikan bekerja

seperti endotoksin yaitu merangsang pelepasan sitokin oleh makrofag aktivasi komplemen

dan agregasi platelet 78

Gambar 1 Struktur S aureusPanel A menunjukkan permukaan dan sekretori protein Sintesis dari berbagai protein ini tergantung pada fase

2

pertumbuhan seperti yang ditunjukkan oleh grafik dan diatur oleh gen regulator seperti agrPanel B dan C menunjukkan potongan melintang dan amplop sel7

Sebagian besar staphylococcus menghasilkan mikrokapsul Sampai sekarang sudah ada

11 serotipe polisakarida mikrokapsular yang sudah dapat diidentifikasi dengan tipe 5 dan 8

merupakan 75 dari infeksi pada manusia Sebagian besar isolat MRSA adalah tipe 5 Beberapa

protein permukaan akan berikatan dengan molekul matriks ekstraseluler dan dikenal sebagai

microbial-surface components recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMM) Protein-

protein ini mempengaruhi kemampuan staphylococcus dalam kolonisasi jaringan hospesnya7

Salah satu protein yang penting dalam virulensi SAureus adalah protein A yang dapat

mengganggu system imun inangnya dengan mengikat Fc pada IgG pada complement binding

site sehingga aktivasi komplemen tidak terjadi6

Staphylococcus menghasilkan bermacam-macam toksin yang terkelompok sesuai

dengan mekanisme kerjanya antara lain sitotoksin superantigen toksin pirogenik

enterotoksin dan toksin eksfoliatif Sitotoksin merupakan toksin menyebabkan perubahan

formasi inti dan merangsang proinflamasi pada sel mamalia Perubahan-perubahan ini akan

menimbulkan kerusakan sel dan berperan dalam manifestasi sindroma sepsis67

Superantigen toksin pirogenik secara struktur mirip dengan sitotoksin terikat dengan

protein major histocompatibility complex (MHC) kelas II Toksin ini menyebabkan proliferasi sel

T dan pelepasan sitokin Molekul enterotoksin dapat menimbulkan penyakit akibat dari protein

proteinnya yaitu toxic shock syndrome dan keracunan makanan Gen untuk toxic shock

syndrome ditemukan pada 20 isolat S aureus Toksin eksfoliatif termasuk juga toksin

epidermolitik A dan B menyebabkan eritema dan separasi kulit seperti yang terlihat pada

scalded skin syndrome7

Staphylococcus menghasilkan berbagai macam enzim seperti protease lipase dan

hialuronidase Enzim-enzim ini membantu penyebaran infeksi pada berbagai jaringan

walaupun peran dalam patogenesis penyakit belum dapat diterangkan dengan jelas7 S Aureus

juga menghasilkan enzim katalase yaitu enzim yang mengkonversi H2O2 menjadi H2O dan O2

dan enzim koagulase yaitu enzim yang menyebabkan plasma membeku dengan mengaktifkan

3

protrombin menjadi thrombin Thrombin kemudian mengkatalisis fibrinogen menjadi bekuan

fibrin9

Gambar2 Hubungan virulensi Saureus dengan penyakit yang ditimbulkannya10

2 Patogenesis Penyakit Staphylococcus

4

Gambar 3 Patogenesis invasi Saureus pada jaringan7

Gambar 3 menunjukkan patogenesis invasi S aureus pada jaringan Staphylococcus yang

bersirkulasi akan menempel pada endovaskuler yang rusak dimana sebelumnya telah terbentuk

platelet-fibrin thrombi (PFT) Ikatan ini melalui mekanisme microbial-surface components

recognizing adhesive matrix molecules (MSCRAMM) Dilain pihak staphylococcus dapat juga

menempel pada sel endotelial secara langsung melalui interaksi adhesin-receptor atau melalui

ligan-ligan yang termasuk di dalamnya adalah fibrinogen7

Setelah terjadi fagositosis oleh sel endotelial staphylococcus akan menguraikan enzim

proteolitik yang akan membantu penyebaran ke jaringan dan melepasnya ke aliran darah

Tissue factor yang terekspresi oleh sel endotelial terinfeksi akan merangsang deposisi fibrin dan

formasi dari vegetasi Sel endotelial mengekspresikan reseptor Fc dan molekul-molekul adhesi

[vascularcell adhesion molecules (VCAM) dan intercellular adhesion molecules (ICAM)] dan

melepaskan interleukin-1 (IL-1) IL-6 dan IL-8 Sebagai hasilnya leukosit akan melekat pada sel

endotelial kemudian menuju tempat infeksi dengan gerak diapedesisnya Perubahan pada

5

formasi sel endotelial akan menimbulkan peningkatan permeabilitas vaskuler dengan

transudasi dari plasma protein Makrofag dan monosit melepaskan IL-1 IL-6 IL-8 dan tumor

necrosis factor-α (TNF-α) setelah terpapar oleh staphylococcus Aktivasi makrofag terjadi

setelah dilepaskannya interferon-γ (INF-γ) oleh sel T Sitokin dilepaskan ke dalam aliran darah

dari monosit atau makrofag sama seperti pada sel endotelial menimbulkan manifestasi dari

sindroma sepsis dan vaskulitis yang berhubungan dengan systemic stapylococcal disease7

Methicillin

Methicillin adalah antibiotik betalaktam spectrum sempit yang merupakan golongan

penicillinase-resistant semisynthetic penicillin Methicillin pertama kali ditemukan oleh

Beecham pada tahun 1959 yang digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh

bakteri gram positif terutama bakteri yang menghasilkan enzim betalaktamase seperti SAureus

yang resisten terhadap penicillin11 Seperti antibiotik betalaktam yang lain methicillin

menghambat sintesis dari peptidoglikan dari dinding sel bakteri Peptidoglikan merupakan

struktur dinding sel bakteri yang penting terutama untuk bakteri gram positif Tahap akhir dari

proses sintesis dari peptidoglikan di fasilitasi oleh enzim transpeptidase yang lebih dikenal

dengan penicillin binding protein (PBP) Obat ini kemudian berikatan dengan PBP sehingga

peptidoglikan tidak terbentuk dan bakteri akan lisis dan mati12

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Definisi

MRSA adalah S aureus yang resisten terhadap antibiotik β-laktam termasuk

penicillinase-resistant penicillins (methicillin oxacillin nafcillin) dan cephalosporin1-3

Sejarah

Lebih dari 80 strain S aureus menghasilkan penicilinase dan penicillinase-stable

betalactam seperti methicillin cloxacillin dan fluoxacillin yang telah digunakan sebagai terapi

utama dari infeksi S aureus selama lebih dari 35 tahun Strain yang resisten terhadap kelompok

penicillin dan beta-lactam ini muncul tidak lama setelah penggunaan agen ini untuk

pengobatan13

Methicillin digunakan untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh S aureus resisten

terhadap penicillin Namun di Inggris pada tahun 1961 telah dilaporkan adanya isolat S aureus

6

yang resisten terhadap methicillin 14 Kemudian infeksi MRSA secara cepat menyebar di seluruh

negara-negara Eropa Jepang Australia Amerika Serikat dan seluruh dunia selama berpuluh-

puluh tahun serta menjadi infeksi yang multidrug-resistant 415

Tabel 1 Kronologi infeksi S aureus dan resistensinya4

Tahun Kejadian1940 penicillin diperkenalkan1942 muncul S auerus resisten penicillin1959 methicillin diperkenalkan sebagian besar strain S aureus di rumah

sakit dan masyarakat resisten penicillin1961 muncul MRSA1963 muncul wabah MRSA di rumah sakit yang pertama1968 ditemukan strain MRSA yang pertama di rumah sakit Amerika1970-an penyebaran klonal MRSA secara global kejadian MRSA yang sangat

tinggi di Eropa Utara1980-an awal 1990-an penurunan kejadian MRSA yang dramatis dengan adanya program

ldquosearch amp destroyrdquo di Eropa Utara1996 VRSA dilaporkan di Jepang1997 kejadian MRSA di rumah sakit Amerika hampir 25 penggunaan

vancomycin meningkat muncul VISA dilaporkan adanya infeksi CA-MRSA yang serius

2002 terjadi infeksi VRSA yang pertama di Amerika2003 kejadian MRSA kembali meningkat hampir 60 terjadi di ICU wabah

CA-MRSA (khususnya klon USA 300) dilaporkan terjadi di banyak tempat dan berimplikasi pada wabah di rumah sakit

2006 gt50 infeksi kulit staphylococcal muncul di bagian gawat darurat yang disebabkan CA-MRSA HA-MRSA terus meningkat membedakan antara HA-MRSA dan CA-MRSA secara epidemiologi menjadi semakin sulit

2007 ldquoThe Year of MRSArdquo

Epidemilologi

Saat ini diperkirakan sekitar 2-3 populasi umum telah terkolonisasi oleh MRSA Jumlah

ini akan meningkat lagi menjadi plusmn5 pada populasi yang berkelompok seperti militer dan

penjara Orang yang terkolonisasi akan mudah untuk terjadi infeksi walaupun sebagian besar

akan tetap asimtomatik 16

Antara tahun 1996-1999 dilaporkan bahwa 23 rumah sakit di Kanada terdapat 6 dari

seluruh isolat S aureus yang resisten terhadap methicillin dengan rerata 414 kasus MRSA per

7

1000 pasien yang dirawat dari 35 pasien dengan infeksi Sebagian besar isolat diperoleh dari

MRSA yang berasal dari ruang perawatan akut (726) 72 diperoleh dari bangsal perawatan

46 diperoleh dari komunitas masyarakat dan sisanya (156) tidak diketahui asalnya Di

Amerika Serikat selama 13 tahun (1993-2005) infeksi MRSA telah sangat berkembang Pada

tahun 2005 terdapat 368600 kasus MRSA di rumah sakit seluruh AS Keadaan ini menunjukkan

adanya peningkatan sebesar 30 dibandingkan pada tahun 2004 17 Penelitian yang dilakukan

oleh Kleven et al di Amerika menemukan insiden MRSA pada anak usia dibawah 1 tahun adalah

231 per 100000 penduduk dan usia 1-17 thn 78 per 100000 penduduk sedangkan angka

kematian yang disebabkan oleh MRSA untuk anak usia dibawah 1 tahun 20 per 100000

penduduk dan usia 1-17 tahun 02 per 100000 penduduk18 Insiden MRSA pada anak di

Indonesia belum ada

Mekanisme resistensi

Seperti yang telah diuraikan bahwa antibiotik beta laktam (penicillin dan sefalosporin)

menghancurkan bakteri Staphylococcus dengan menginaktifkan PBP suatu enzim yang penting

dalam pembentukan dinding bakteri Empat PBP alamiah ditemukan pada bakteri ini dan

keempatnya dapat diinaktifkan oleh antibiotik ini sehingga dinding sel jadi lemah mudah

pecah dan lisis Bakteri staphylococcus yang menghasilkan protein beta laktamase merubah

struktur cincin betalaktam sehingga antibiotik betalaktam tidak bisa menginaktifkan PBP dan

terjadi resistensi terhadap penicillin tetapi tidak untuk antibiotik betalaktam semi sintetik

seperti meticillin oxacillin atau cloxacillin 2

Dengan adanya perubahanmutasi pada gen mecA yang merupakan gen pencetak

PBP2a menyebabkan afinitas PBP2a terhadap antibiotik beta laktam menjadi sangat rendah

Rendahnya afinitas ini menyebabkan antibiotik betalaktam tidak bisa terikat pada PBP dan tidak

bisa menghambat pembentukan peptidoglikan sehingga terjadi resistensi untuk semua

antibiotik beta laktam termasuk penicillin sintetik2 Ketika sebuah gen berubah maka bakteri

dapat mengirimkan informasi genetik secara horisontal ke bakteri lainnya melalui pertukaran

plasmid Bakteri yang membawa beberapa gen resistensi disebut multiresistant atau

superbug19

8

Gambar 4 Transfer gen resistensi secara horisontal 19

Klasifikasi

MRSA dikasifikasikan menjadi dua kelompok yaitu Healthcare-associated MRSA (HA-

MRSA) dan community-associated MRSA (CA-MRSA) Healthcare-associated MRSA (HA-MRSA)

oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) didefinisikan sebagai infeksi MRSA yang

terdapat pada individu yang pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani tindakan operasi

dalam 1 tahun terakhir memiliki alat bantu medis permanen dalam tubuhnya bertempat

tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang atau individu yang menjalani dialisis 20 HA-MRSA

secara tipikal dihubungkan dengan seseorang yang memiliki faktor risiko perawatan di rumah

sakit atau panti dialisis mendapat terapi antibiotik atau terpapar oleh alat atau prosedur yang

invasif HA-MRSA memiliki resistensi yang sangat tinggi dan merupakan penyakit nosokomial

yang penting 21

Faktor risiko independen untuk memprediksi infeksi HA-MRSA adalah pada pasien

dengan luka operasi ulkus dekubitus dan kateter intravena yang sebelumnya telah

terkolonisasi Pasien yang dirawat di ICU (intesive care unit) memiliki risiko lebih tinggi untuk

timbulnya MRSA dibanding dengan pasien yang dirawat di ruangan biasa13

Pada awal 1990-an telah muncul MRSA yang didapatkan pada individu yang sebelumnya

tidak memiliki faktor risiko yang berhubungan dengan MRSA Keadaan ini disebut sebagai

9

community-associated MRSA (CA-MRSA)21 Perbedaan antara HA MRSA dan CA MRSA tampak

pada tabel 2 Secara genetik dan fenotipe strain HA-MRSA berbeda dengan strain CA-MRSA CA-

MRSA memiliki komposisi yang lebih kecil mengalami kejadian virulensi yang lebih tinggi dan

jarang terjadi multidrug resistant pada antimikroba non β-laktam (misalnya terhadap

tetracyclin trimetoprim-sulfametoksazol [TMP-SMX] rifampin clindamycin dan

fluoroquinolone) 2022

Tabel 2 Karakteristik antara HA-MRSA dan CA-MRSA1121

HA-MRSA CA-MRSAAt-risk groups or conditions

SCC t ypeStrain typeAntimicrobial resistancePVL toxinAssociated clinical syndromes

Residents in long-term care facilitypatients with diabetes mellituspatients undergoinghemodialysisperitoneal dialysisprolonged hospitalization intensivecare unit admission indwellingintravascular cathetersTypes I II amp IIIUSA 100 amp 200Multidrug resistance commonRare (5)Nosocomial pneumonianosocomial- or catheter-relatedurinary tract infections intravascularcatheter or bloodstream infectionssurgical-site infections

Children competitive athletesprisoners soldiers selected ethnicpopulations (Native AmericansAlaska Natives Pacific Islanders)intravenous drug users men whohave sex with men

Type IV amp VUSA 300 amp 400β-Lactam resistance alone commonFrequent (almost 100 )Skin and soft tissue infections(furuncles skin abscesses)postinfluenza necrotizing pneumonia

Strain CA-MRSA secara tipikal mengandung eksotoksin yang dinamakan toksin Panton-

Valentine Leukodin (PVL) PVL sering terdapat pada pasien yang imunokompeten tanpa adanya

faktor risiko yang dapat diidentifikasi Strain CA-MRSA yang mengandung PVL ini mempunyai

kemampuan untuk menimbulkan kerusakan jaringan dan lekosit yang parah PVL masuk melalui

lubang pada membran sel kemudian menghasilkan lesi pada permukaan kulit dan di dalam

mukosa saluran pernapasan20

Dua komponen dari PVL yaitu LukS-PV dan LukF-PV disekresi dari S aureus sebelum

mereka berkumpul pada cekungan berbentuk heptamer dari membran polymorphonuclear

leukocytes (PMN) Peningkatan konsentrasi PVL menyebabkan lisis dari PMN sedangkan

rendahnya konsentrasi PVL akan mempengaruhi alur apoptosis PMN dengan langsung

berikatan pada membran mitokondrial Nekrosis jaringan dapat merupakan hasil pelepasan

reactive oxygen spesies (ROS) dari PMN yang lisis Kemungkinan lainnya adalah pelepasan

granul dari PMN yang lisis akan menimbulkan respon inflamasi yang pada akhirnya akan

10

menimbulkan nekrosis jaringan PVL tidak dapat menimbulkan nekrotik jaringan secara

langsung pada sel epitel 22

Gambar 5 Proses PVL menimbulkan nekrosis jaringan22

Deteksi MRSA

bull Metode dilusi (dilution methods)

Dilusi agar (agar dilution)

Uji ini menggunakan media Mueller-Hinton (MH) atau agar Columbia dengan NaCl 2

dan inokulum 104 cfumL akan terlihat jelas perbedaan resistensi diantara strain-strain S

aureus Menurut British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) kedua media ini dapat

digunakan kemudian dilakukan inkubasi pada 30ordmC selama 24 jam Pada metode BSAC ini

minimum inhibitory concentration (MIC) methicillin le4 mgL mengindikasikan bahwa strain S

aureus ini masih rentansensitif terhadap methicillin sedangkan MIC gt 4 menunjukkan resisten

Sedangkan menurut National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) yang

sekarang dikenal sebagai Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) metode ini hanya

menggunakan MH sebagai medianya kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 33-35ordmC

11

Hasil MIC methicillin le2 mgL mengindikasikan bahwa strain S aureus ini masih rentansensitive

terhadap methicillin sedangkan MIC gt 2 menunjukkan resisten 14

Mikrodilusi kaldu (broth microdilution)

Metode NCCLS ini menggunakan kaldu MH dengan NaCl 2 sebagai media sebuah

inoculums 5 x 105 cfumL dan diinkubasi pada suhu 33-35ordmC selama 24 jam Metode ini banyak

digunakan secara luas 14

bull Metode penapisan agar (Agar screening method)

Metode ini direkomendasikan oleh NCCLS untuk penapisan isolasi koloni pada media

rutin dan untuk konfirmasi akan kecurigaan adanya resistensi pada uji difusi piringan (disc

diffusion tests) Pada metode ini densitas S aureus dipertahankan pada 05 standar McFarland

menggunakan media MH yang mengandung NaCl 4 dan 6 mgL oxacillin Kemudian diinkubasi

selama 24 jam pada suhu 35ordmC atau kurang Adanya pertumbuhan mengindikasikan resistensi14

bull Piringan difusi (disc diffusion)

Sekarang ini uji piringan difusi sefoksitin lebih banyak direkomendasikan dibandingkan

dengan oksasilin Hal ini dikarenakan pada sefoksitin tidak diperlukan media dan temperature

inkubasi khusus serta tidak terpengaruh adanya hiper-produksi dari penisilinase sehingga tidak

terjadi positif palsu MRSA 14

bull Aglutinasi lateks (latex agglutination)

Metode ini mengekstraksi PBP2a (penicillin binding protein) dari suspensi koloni dan

deteksinya oleh aglutinasi dengan partikel lateks yang dilapisi oleh antibodi terhadap PBP2a

Isolat yang memproduksi sedikit PBP2a akan menimbulkan reaksi aglutinasi yang lemah atau

lambat Uji ini sangat sensitif dan spesifik terhadap S aureus namun tidak cocok pada

pertumbuhan koloni yang mengandung NaCl Disamping itu pula metode sangat cepat (hanya

plusmn10 menit untuk 1 uji) dan tidak memerlukan alat khusus 14

bull Metode molekuler (molecular methods)

Identifikasi MRSA langsung dari kultur darah Sebagian besar laboratorium mikrobiologi

klinik identifikasi kultur darah yang positif mengandung kokus gram positif (Gram-positive cocci

in cluster [GPCC]) menggunakan system otomatis di bawah mikroskop dilanjutkan dengan

kultur secara konvensional untuk mendeteksi adanya MRSA Beberapa penelitian telah

12

dilakukan untuk menilai penggunaan metode molekuler secara langsung mendeteksi MRSA

dengan mikroskop pada GPCC yang positif Metode ini merupakan diagnosis cepat untuk MRSA

dan dapat menentukan terapi yang tepat Beberapa metode ini menggunakan dasar gel dan

real-time PCR penyelidikan DNA serta penyelidikan asam nukleat peptida (peptide nucleic

acid) Kelemahan metode ini adalah memerlukan alat-alat khusus dan seorang yang sudah ahli

Salah satu alat yang menggunakan metode ini adalah ldquoEVIGENE kitrdquo (Staten Serum Institut

Kopenhagen Denmark) Alat ini berdasarkan pada colorimetric gene probe hybridization assay

untuk spesifik stafilokokus 16S rRNA mecA dan nuc gen dalam bentuk strip Alat ini dapat

mengidentifikasi MRSA pada kultur darah positif dalam 7 jam tanpa memerlukan kultur

konvensional atau kemungkinan adanya kontaminasi silang seperti pada PCR 14

Identifikasi MRSA dari aspirasi endotrakhea dan sampel klinik lainnya Alat yang dapat

mendeteksi kolonisasi MRSA di saluran nafas bagian atas dan bawah secara cepat dan spesifik

sangat penting digunakan pada pasien-pasien sakit parah dengan ventilator mekanik di N ICU

Prosedur alat ini berdasar pada PCR multipleks dengan target di gen femA dan mecA dari

aspirasi endotrakhea Disamping itu alat ini selain dapat mendeteksi MRSA juga dapat

mendeteksi bakteri Gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa yang biasanya menjadi ko-

infeksi pada pasien-pasien dengan ventilator mekanik di NICU Pseudomonas aeruginosa ini

secara potensial dapat tumbuh berlebihan (overgrowth) dan menimbulkan negatif palsu pada

metode kultur standar 14

Diagnosis MRSA

Penularan utama MRSA adalah melalui kontak langsung antar orang per orang biasanya

dari tangan orang yang terinfeksi atau terkolonisasi MRSA juga dapat menyebar melalui

pemakaian handuk bersama-sama alat-alat mandi alat-alat olahraga baju alat-alat

pengobatan olahraga dengan kontak langsung atau ketika adanya wabah yang berasal dari

makanan 16

Setiap dokter atau penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan infeksi MRSA

pada diagnosis bandingnya pada semua pasien dengan adanya gambaran infeksi kulit dan

jaringan lunak [skin and soft tissue infection (SSTI)] atau manifestasi gejala lainnya dari infeksi

13

staphylococcus disertai adanya faktor risiko untuk terjadinya MRSA Gambaran klinik dari SSTI

itu biasanya digambarkan dan didiagnosis sebagai ldquogigitan serangga atau laba-labardquo1620

Faktor risiko yang dihubungkan dengan penyebaran CA-MRSA adalah kulit yang terbuka

kondisi tempat tinggal yang kumuh (misalnya tempat penampungan geladangan) kontak dari

kulit ke kulit yang frekuen (misalnya olahraga dengan kontak langsung) kegiatan praktik

dengan higiene yang rendah dan pemakaian alat-alat secara bergantian termasuk alat-alat

olahraga pisau cukur alat-alat hiasan rambut dan handuk 20

Tabel 3 Faktor-faktor risiko untuk terjadinya MRSA16

Faktor-faktor community-acquired atau tempat khususbull Kondisi tempat tinggal yang berdesakan dan kumuh (penjara barak militer penampungan gelandanganbull Populasi (penduduk kepulauan pasifik asli Alaska asli Amerika)bull Kontak olahraga (sepakbola rugby gulat)bull Laki-laki yang berhubungan seks dengan laki-lakibull Berbagi handuk alat-alat olahraga barang-barang pribadibull Higiene personal yang buruk

Faktor-faktor hospital-acquired atau tradisionalbull Perawatan di rumah sakit sebelumnya (dalam 1 tahun terakhir)bull Dilakukan operasi sebelumnya (rawat inap atau rawat jalan dalam 1 tahun terakhir)bull Riwayat abses yang rekuren folikulitis furunkulosis atau infeksi kulit lainnyabull Riwayat infeksi kulit yang rekuren dalam keluarga atau yang tinggal bersamabull Terbukti secara laboratorium adanya kasus MRSA dalam keluarga atau yang tinggal bersamabull Tinggal di fasilitas perawatan jangka lama atau kontak dengan penghuninya berkali-kalibull Pengguna obat intavenabull Terpasang kateterbull Kondisi medis (misalnya diabetes HIV gagal ginjal)

Tampilan klinis strain CA-MRSA yang mengandung PVL biasanya tampak sebagai SSTI

seperti bisul jerawat furunkel dan abses kulit Namun saat ini telah dilaporkan adanya infeksi

yang invasif seperti necrotizing pneumonia dan fasciitis osteomielitis artritis septik toxic shock

syndrome bakteriemia limfadenitis dan miositis Walaupun jarang CA-MRSA juga

dihubungkan dengan community-acquired pneumonia (CAP) yang biasanya ditemukan setelah

influenza-type illness Salah satu cara untuk membedakan pneumonia yang disebabkan oleh CA-

MRSA adalah terjadinya hemoptisis setelah influenza-like syndrome20

Kultur bakteri aerobik harus didapatkan pada keadaan ketika 1) SSTI yang disebabkan

oleh strain resisten methicillin atau sensitif methicillin tidak dapat dibedakan dengan gambaran

klinik 2) dibutuhkan identifikasi dari spesies dan sensitifitas antibiotiknya yang akan membantu

14

pemilihan antibiotik Kultur harus diperoleh dari luka yang telah kering pus yang diaspirasi dari

infeksi jaringan lunak dan aspirasi dari cairan yang diduga terinfeksi Kultur darah harus

dilakukan pada pasien yang demam dengan kecurigaan infeksi MRSA dan jika diperlukan pada

pasien pengguna obat injeksi atau endokarditis yang secara klinis juga dicurigai 16

Hasil kultur yang positif baik dari darah dan cairan tubuh yang steril (misalnya cairan

sendi pleura dan serebrospinal) merupakan diagnosis pasti dari infeksi MRSA Kultur positif

dari sumber-sumber yang non-steril (misalnya dari drainase luka dan luka terbuka) merupakan

indikasi adanya infeksi bakteri atau kolonisasi dan harus diinterpetasikan dalam bentuk gejala

klinik pasien 16

Manajemen pasien dengan infeksi MRSA

a HA-MRSA

Agen antimikrobial yang dapat digunakan untuk penanganan infeksi MRSA khususnya

yang bersifat bakterisidal jumlahnya terbatas Dengan adanya keterbatasan pemilihan obat

dan peningkatan munculnya isolat-isolat yang resisten multi obat maka sangat penting untuk

membersihkan semua fokus infeksi yang ada Hal penting lain yang perlu dilakukan adalah

menetapkan bahwa seorang pasien telah terinfeksi dibanding hanya terkolonisasi sebelum

memberikan agen antimikrobial sistemik 13

bull Kontrol MRSA di rumah sakit

Komunikasi merupakan hal yang penting untuk menekan penyebaran MRSA

Pemberitahuan adanya infeksi MRSA ini dapat dilakukan oleh pihak rumah sakit kepada unit-

unit yang ada di masyarakat ataupun sebaliknya Strategi ldquosearch and destroyrdquo dilakukan di

Belanda pada tahun 1989 berhasil menurunkan kejadian infeksi MRSA dibandingkan pada

pertengahan 1980-an23 Australia barat melakukan kebijakan penapisan dan kontrol infeksi yang

agresif untuk menekan penyebaran MRSA dari luar negaranya Denmark melakukan kebijakan

mengontrol secara ketat peresepan antibiotik untuk infeksi sehingga berhasil menurunkan

kejadian MRSA dari 15 pada tahun 1971 menjadi hanya 02 pada tahun 1984 Pencarian dan

pengobatan karier secara aktif dapat menurunkan jumlah infeksi MRSA pada saat kejadian

wabah di Spanyol 13

15

Isolasi

Walaupun tangan petugas kesehatan merupakan jalur utama penyebaran MRSA infeksi

silang di bangsal masih sulit untuk dicegah Kuman staphylococcal dapat sangat mencemari

lingkungan rumah sakit dan akan melepaskan partikel ke udara Pasien yang terinfeksi dan jika

memungkinkan karier harus diisolasi dalam satu ruangan atau jika ada di unit isolasi dengan

petugas khusus 13

Ruang isolasi harus selalu tertutup dan memiliki sistem ekstraksi yang membuang udara

dari kamar ke ruang bebas Hal ini akan mengurangi penyebaran antar ruang perawatan Jika

tidak ada unit isolasi khusus dan terbatasnya kamar pasien maka semua pasien yang terinfeksi

atau terkolonisasi MRSA dirawat dalam satu bangsal dengan petugas khusus untuk mengontrol

outbreak secara efektif Hal penting lain yang harus diperhatikan dalam mengontrol infeksi jika

tidak ada unit khusus isolasi adalah melakukan cuci tangan dengan benar penggunaan sarung

tangan pakaian pelindung dan pembuangan sampah 13

Penutupan bangsal

Penutupan bangsal atau unit perawatan perlu dilakukan jika isolasi pasien dan

perawatan khusus lainnya gagal mengontrol penyebaran dan diperkirakan akan menimbulkan

risiko serius pada pasien baru yang masuk untuk perawatan di rumah sakit tersebut Namun

penutupan sebuah bangsal akan menimbulkan implikasi yang serius pada pelayanan kesehatan

di rumah sakit yang bersangkutan sehingga perlu adanya faktor-faktor yang harus

dipertimbangkan dalam penilaian risiko jika harus melakukan penutupan 13

Faktor-faktor tersebut adalah 1) Jumlah kasus Banyaknya pasien baru yang menjadi

terinfeksi MRSA merupakan faktor yang paling penting dalam penilaian perkembangan suatu

wabah Pengumpulan data harus dilakukan secara cepat dan didiskusikan antara pihak

manajemen rumah sakit dan petugas bangsal yang bersangkutan untuk menentukan keputusan

yang rasional termasuk kemungkinan penutupan bangsal 2) Strain MRSA Strain yang resisten

terhadap antibiotik akan menimbulkan kesulitan dalam terapinya dan diantaranya akan mudah

menyebar EMRSA-15 dapat mengolonisasi ulkus dekubitus dan urin melalui kateter sehingga

akan menyebabkan infeksi berat EMRSA-16 dihubungkan dengan penyakit yang invasif seperti

pneumonia Adanya strain yang menyebabkan infeksi yang invasif merupakan indikasi relative

16

untuk penutupan suatu bangsal khususnya pada bangsal yang berisi pasien dengan status imun

yang rendah 3) Aktifitas klinis Ruang perawatan akut yang digunakan untuk area kritis seperti

ICU neonatologi atau bedah kardiotorak merupakan area yang terakhir ditutup ketika terjadi

suatu wabah Ruang perawatan non-akut seperti bedah elektif merupakan indikasi relatif untuk

dilakukan penutupan lebih awal dan 4) Jumlah petugas Jumlah perawat dan petugas lainnya

yang sedikit rendahnya kemampuan rendahnya hubungan antar profesi atau jarangnya

petugas senior yang terlibat dalam manajemen di bangsal akan membuat sia-sia pen gananan

infeksi Penutupan bangsal disarankan jika terjadi hal seperti ini 13

Penapisan pasien untuk mendeteksi MRSA

Sensitivitas pendeteksian karier MRSA tergantung pada banyak faktor Faktor

terpentingnya adalah metode yang digunakan dan banyaknya jumlah dan tempat sampel

pengambilan Tempat pengambilan sampel untuk penapisan rutin biasanya adalah hidung lesi

atau luka tempat masuknya alat intravena trakheostomi perineum genital urin dari pasien

dengan kateter dan sputum jika ada Tempat lain untuk pengambilan sampel adalah umbilikus

pada bayi baru lahir feses dan swab vagina jika ada indikasi klinis Jika terjadi suatu wabah

tempat lain yang bisa diambil sampelnya adalah aksila vagina dan kulit pantat pada lanjut

usia13

Sensitivitas dari berbagai tempat pengambilan sampel untuk mendeteksi MRSA adalah

hanya hidung 785 hidung dan mulut 856 hidung dan perineum 934 hidung mulut dan

perineum 983 Metode yang digunakan dalam proses penapisan swab di laboratorium dapat

mempengaruhi sensitivitas Menggabungkan swab dalam satu kaldu merupakan salah satu cara

agar proses pengolahan spesimen lebih murah meski penggunaan garam dan antibiotik pada

kaldu harus dimodifikasi sesuai dengan strain MRSA pada saat wabah 13

bull Pengobatan pada karier MRSA

Pasien dan petugas kesehatan di rumah sakit yang menjadi karier MRSA merupakan

sumber dari penyebaran MRSA Oleh karena itu diperlukan suatu usaha untuk mengeradikasi

kolonisasi pada pasien dan petugas kesehatan tersebut Pengobatan pada karier diberikan pada

pasien yang berada di area dengan risiko klinik rendah dimana situasinya mirip dengan situasi

di masyarakat dan tidak ada interaksi dengan unit keakutan Eradikasi diperlukan juga pada

17

pasien yang akan dipindahkan ke unit khusus Pasien usia lanjut dan lemah yang dalam masa

perawatan sesudah operasi atau keadaan sakit berat mungkin tidak dapat menerima obat

kombinasi seperti rifampisin dan asam fusidik untuk mengobati kolonisasi di mulut Pemberian

antiseptik topical dapat juga menimbulkan kondisi ekserbasi dan iritasi di kulit Sehingga

pemberiannya harus hati-hati 13 Royal College of Nursing (RCN) membagi area risiko klinis

menjadi 4 kategori Kategori risiko itu seperti tampak pada tabel 4 24

Tabel 4 Area risiko klinis transmisi MRSA24

Kategori risiko1048729 Tinggi bull ICU

bull Unit perawatan khusus bayibull Unit luka bakarbull Unit transplantasibull Kardio-torakbull Ortopedibull Traumabull Vaskular Pusat referal regional nasional internasional

1048729 Sedang bull Ruang operasi umumbull Urologibull Neonatalbull Ginekologibull Obstetrikbull Dermatologi

1048729 Rendah bull Ruang perawatan usia lanjut (akut)bull Ruang perawatan medis umumbull Ruang perawatan anak-anak (non neonatal)

1048729 Minimal bull Ruang perawatan usia lanjut (jangka lama)bull Psikiatrikbull Psiko-geriatrik

bull Eradikasi pada hidung

Pengobatan topikal yang paling efektif untuk eradikasi di hidung adalah mupirocin dengan

dasar parafin (Bactroban Nasalreg) yang dioleskan pada nares anterior 3 xhari selama 5 hari

Namun saat ini ditemukan adanya strain MRSA dengan level rendah (MIC 8-256 mg1) dan level

tinggi (gt256 mg1) yang resisten terhadap mupirocin Strain MRSA level rendah masih dapat

berespon terhadap mupirocin Penggunaan mupirocin yang berulang-ulang dan lama dapat

menyebabkan munculnya resistensi ini 13

Agen topikal lain seperti chlorhexidine 1 dan Naseptinreg (chlorhexidine 1 + neomycin

05) kurang efektif namun dapat mengurangi jumlah organisme di hidung Agen topikal ini

18

merupakan alternatif untuk strain yang resisten mupirocin khususnya pada strain yang

diketahui sensitif terhadap neomycin Pemberian terapi sistemik dengan rifampicin

dipertimbangkan pada keadaan jika keuntungannya lebih besar daripada efek sampingnya

Rifampicin harus selalu dikombinasikan dengan agen aktif lainnya untuk melawan MRSA seperti

sodium fusidate ciprofloxacin atau trimethroprim untuk mencegah timbulnya resistensi

Kejadian efek samping oleh karena rifampicin sangat tinggi sehingga pasien harus diberitahu

efek samping yang sering terjadi dan disarankan untuk menghentikan jika diperlukan 13

bull Eradikasi pada mulut

Pemberian topikal pada hidung sering kali tidak dapat membersihkan mulut atau

sputum Pemberian mupirocin lebih efektif dibanding dengan naseptin Pemberian terapi

sistemik seperti yang digambarkan diatas dipertimbangkan dapat diberikan Dianjurkan untuk

pemberian obat semprot mulut bersama-sama dengan mupirocin hidung untuk eradikasinya13

bull Eradikasi pada kulit utuh

Perbatasan kulit pada tempat infeksi seringkali terkontaminasi oleh S aureus yang dapat

menyebar ke tempat lainnya Jumlah S aureus dapat berkurang dengan mencuci kulit dan

rambut dengan sabun antiseptik Reduksi yang progresif dari flora kulit dapat dilakukan dengan

mandi setiap hari selama 3 hari berturut-turut dengan sabun yang mengandung chlorhexidine

hexachlorophane atau povidone-iodine Pemberian emollient (Savlonreg) disarankan pada

pasien dengan problem kulit atau pada usia lanjut Konsentrat ini dapat membunuh S aureus

yang ada di air mandi Konsentrat ini kurang efektif dalam mereduksi kolonisasi kulit dibanding

dengan pemberian langsung sabun antiseptik Sabun antiseptik penggunaannya harus hati-hati

pada pasien dengan dermatitis dan harus dihentikan jika terjadi iritasi kulit Bubuk

hexachlorophene (Ster-Zac 033reg) merupakan agen anti staphylococcal yang efektif digunakan

pada neonatal dan dapat digunakan pada aksila dan genital orang dewasa jika ada kolonisasi

Namun jangan digunakan pada area kulit yang terluka13

bull Eradikasi pada lesi kulit

Mupirocin dengan dasar polyethylene glycol (Bactrobanreg) merupakan agen

antistafilokokal yang efektif untuk diberikan pada lesi kulit seperti eksim dan ulkus dekubitus

superfisial kecil Agen ini tidak boleh digunakan pada luka bakar yang luas atau area luka yang

19

tidak beraturan dan banyak karena agen ini bersifat nefrotoksik Penggunaan yang lama harus

dihindari untuk mencegah timbulnya resistensi terhadap mupirocin Eradikasi MRSA pada lesi

kulit harus dilakukan bersama-sama dengan eradikasi pada tempat lainnya 13

b CA-MRSA

Kolonisasi S aureus di hidung telah diketahui sebagai salah satu faktor risiko untuk

terjadinya infeksi MRSA Kolonisasi MRSA terdapat juga di tempat lain misalnya aksila rektum

dan perineum yang juga penting dalam perkembangan dan penyebaran infeksi Regimen yang

digunakan untuk melakukan eradikasi kolonisasi yang ada di masyarakat sama seperti yang

digunakan di rumah sakit 25

Strategi penatalaksanaan CA-MRSA

MRSA harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding SSTI yang mungkin disebabkan

oleh infeksi S aureus Adanya keluhan utama seperti ldquogigitan laba-labardquo dari pasien

menguatkan kecurigaan kita akan adanya infeksi S aureus MRSA juga perlu dipertimbangkan

sebagai diagnosis banding pada gejala-gejala lain yang disebabkan oleh infeksi S aureus

termasuk sindroma sepsis osteomielitis artritis septik dan pneumonia yang berat serta pada

sindroma berat yang tidak selalu dihubungkan dengan S aureus seperti necrotizing fasciitis dan

purpura yang fulminan 25

Para klinisi diharapkan mengumpulkan spesimen untuk dilakukan kutur pada semua

pasien dengan abses atau lesi kulit yang purulen khususnya pada keadaan infeksi lokal yang

berat adanya tanda-tanda infeksi sistemik 25 Walaupun antibiotik beta-lactam merupakan obat

pilihan utama untuk SSTI harus dipertimbangkan adanya faktor risiko untuk terjadinya CA-

MRSA (misalnya gelandangan dan angka kejadian setempat yang tinggi) selama proses terapi

dilakukan Dalam hal ini CA-MRSA harus menjadi salah satu diagnosis banding pada pasien

dengan SSTI yang datang ke fasilitas kesehatan 20 Sebelum memulai terapi antibiotik jika ada

indikasi harus dilakukan insisi dan drainase atau debridemen pada lesi kulit yang purulen abses

atau lesi nekrotik Perlu dipertimbangkan juga pemberian agen antibiotik yang melawan

aktifitas streptococcus grup A dalam mengobati SSTI dimana ketika CA-MRSA sudah menjadi

endemi Saat ini streptokokus grup A sering ikut teridentifikasi pada endemi infeksi CA-MRSA20

Tata laksana infeksi jaringan lunak SSTI

20

Untuk abses kulit insisi dan drainase adalah pengobatan primer Untuk abses atau bisul

yang sederhana insisi dan drainase saja mungkin cukup tetapi data tambahan diperlukan untuk

lebih mendefinisikan peran antibiotik Bagi anak-anak dengan infeksi kulit ringan seperti

impetigo dan lesi kulit yang terinfeksi sekunder (seperti eksim borok atau laserasi) topikal

salep mupirocin 2 dapat digunakan Terapi antibiotik dianjurkan untuk abses yang terkait

dengan ketentuan sebagai berikut penyakit parah atau yang luas (misalnya melibatkan

multiple infeksi) atau selulitis berkembang dengan cepat tanda dan gejala penyakit sistemik

penyakit penyerta yang terkait atau imunosupresi usia yang terlalu muda atau terlalu tua

abses di daerah yang sulit untuk mengeringkannya (misalnya wajah tangan dan alat kelamin)

yang berhubungan dengan flebitis septik dan kurangnya respon terhadap insisi dan drainase

saja26

Untuk pasien rawat jalan dengan selulitis purulen (misalnya selulitis yang terkait dengan

drainase purulen atau tidak adanya eksudat pada abses yang drainable terapi empiris untuk

CA-MRSA dianjurkan menunggu hasil kultur terapi empiris untuk infeksi karena Streptococcus

β-hemolitik kemungkinan tidak diperlukan Lima sampai 10 hari terapi dianjurkan tetapi bersifat

individual berdasarkan respon klinis pasien Untuk pasien rawat jalan dengan selulitis

nonpurulent (misalnya selulitis tanpa drainase purulen atau eksudat dan tidak ada abses)

terapi empiris untuk infeksi karena Streptococcus β-hemolitik dianjurkan Peranan CA-MRSA

tidak diketahui cakupan empiris untuk CA-MRSA direkomendasikan pada pasien yang tidak

respon dengan terapi β-laktam dan dapat dipertimbangkan pada pasien dengan toksisitas

sistemik Lima sampai 10 hari terapi dianjurkan tetapi tergantung individual berdasarkan respon

klinis pasien26

Untuk cakupan empiris CA-MRSA pada pasien rawat jalan dengan SSTI pilihan antibiotik

oral meliputi klindamisin trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX) tetrasiklin seperti

doksisiklin atau minocycline (tidak dipakai untuk anak usia lt 8 thn) dan linezolid Jika cakupan

untuk kedua-hemolitik streptokokus β dan CA-MRSA yang diinginkan pilihan adalah sebagai

berikut klindamisin sendiri atau TMP-SMX atau tetrasiklin dalam kombinasi dengan β-laktam

(misalnya amoksisilin) atau linezolid sendiri Penggunaan rifampisin sebagai agen tunggal atau

sebagai terapi tambahan untuk pengobatan SSTI tidak direkomendasikan26 Kultur dari abses

21

dan SSTIs purulen lainnya direkomendasikan pada pasien yang diobati dengan terapi antibiotik

pasien dengan infeksi lokal parah atau tanda-tanda penyakit sistemik pasien yang tidak

merespon secara memadai untuk pengobatan awal dan jika ada kekhawatiran untuk cluster

atau wabah 26

Pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit dengan cSSTI vankomisin dianjurkan Jika

pasien stabil tanpa bakteremia berlangsung atau infeksi intravaskuler terapi empiris dengan

klindamisin 10-13 mg kg dosis IV tiap jam 6-8 ( 40 mg kg hari) adalah pilihan jika tingkat

resistensi klindamisin rendah (misalnya lt10) dengan transisi ke terapi oral jika strain sensitif

Linezolid 600 mg PO IV dua kali sehari untuk anak-anak ge 12 tahun dan 10 mg kg dosis PO

IV setiap jam 8 untuk anak-anak lt12 tahun adalah sebuah alternatif 26

SSTIs berulang

Edukasi pencegahan pada kesehatan pribadi dan perawatan luka yang tepat

direkomendasikan untuk semua pasien dengan SSTI Instruksi dapat berupa i Usahakan luka

tetap kering dan ditutupi dengan perban bersih dan kering ii Menjaga kebersihan diri yang

baik dengan mandi teratur dan membersihkan tangan dengan sabun dan air atau yang

pembersih tangan gel-alkohol terutama setelah menyentuh kulit yang terinfeksi atau benda

yang telah berkontak langsung dengan luka iii Hindari menggunakan kembali atau berbagi

barang pribadi (misalnya pisau cukur sekali pakai seprai dan handuk) yang telah kontak

dengan kulit yang terinfeksi 26

Langkah-langkah kebersihan lingkungan harus dipertimbangkan pada pasien dengan

SSTI berulang dalam rumah tangga atau komunitas i Upaya pembersihan permukaan yang

sering disentuh (yaitu permukaan yang sering bersentuhan dengan kulit orang setiap hari

seperti counter tombol-tombol pintu bak mandi dan kursi toilet) yang mungkin dapat

berkontak dengan kulit telanjang atau yang infeksi ii Alat pembersih atau deterjen pembersih

yang sesuai untuk permukaan yang sedang dibersihkan harus digunakan sesuai dengan label

petunjuk 26

Dekolonisasi dapat dipertimbangan pada kasus-kasus jika i Seorang pasien berkembang

menjadi SSTI berulang meskipun perawatan luka dan tindakan kebersihan telah optimal

22

iitransmisi berkelanjutan yang terjadi antara anggota rumah tangga atau kontak dekat yang

lain meskipun telah mengoptimalkan perawatan luka dan tindakan kebersihan

Strategi Dekolonisasi harus ditawarkan dalam hubungannya dengan penguatan

berkelanjutan tindakan kebersihan dan termasuk yang berikut i Dekolonisasi Nasal dengan

mupirocin dua kali sehari selama 5-10 hari ii Dekolonisasi nasal dengan mupirocin dua kali

sehari selama 5-10 hari dan regimen dekolonisasi topikal tubuh dengan antiseptik kulit

(misalnya chlorhexidine) selama 5-14 hari Terapi oral antimikroba dianjurkan untuk

pengobatan infeksi aktif saja dan tidak rutin dianjurkan untuk dekolonisasi26

Dalam kasus-kasus dimana adanya kontak anggota keluarga atau interpersonal i

direkomendasikan untuk menjaga hygiene dan sanitasi pasien dan kontak ii Kontak harus

dievaluasi untuk bukti adanya infeksi S Staphylococcus a kontak simtomatik harus dievaluasi

dan diobati dekolonisasi nasal dan topikal dapat dipertimbangan setelah pengobatan infeksi

aktif b Dekolonisasi hidung dan topikal tubuh kontak keluarga tanpa gejala dapat

dipertimbangan 26

Peran kultur dalam pengelolaan pasien dengan SSTI berulang terbatas i Skrining kultur

sebelum dekolonisasi tidak secara rutin dianjurkan jika minimal 1 infeksi sebelumnya

didokumentasikan sebagai akibat MRSA ii Kultur surveillance mengikuti rejimen dekolonisasi

tidak secara rutin direkomendasikan tanpa adanya infeksi aktif 26

Bakteremia dan Endokarditis infektif

Pada anak-anak vankomisin 15 mg kg dosis IV tiap 6 jam dianjurkan untuk

pengobatan bakteremia dan endokarditis infektif Jangka waktu terapi bisa berkisar dari 2

sampai 6 minggu tergantung pada sumber adanya infeksi endovascular dan metastatis fokus

infeksi Data tentang keamanan dan kemanjuran obat alternatif pada anak-anak sangat

terbatas meskipun daptomycin 6-10 mg kg dosis IV sekali sehari bisa menjadi pilihan

Clindamycin atau linezolid tidak boleh digunakan jika ada kekhawatiran endokarditis infektif

atau endovascular merupakan sumber infeksi tetapi dapat dipertimbangkan pada anak-anak

yang bakteremia yang tidak berhubungan dengan fokus endovascular26

Data dilengkapi untuk mendukung penggunaan rutin terapi kombinasi dengan rifampisin

atau gentamisin pada anak-anak dengan bakteremia atau endokarditis infektif keputusan

23

untuk menggunakan terapi kombinasi harus individual Echocardiogram dianjurkan pada anak

dengan penyakit jantung bawaan bakteremia lebih dari 2-3 hari atau temuan klinis lain yang

mengarah pada endokarditis 26

MRSA Pneumonia

Pada anak-anak dengan pneumonia MRSA IV vankomisin dianjurkan Jika pasien stabil

tanpa bakteremia atau infeksi intravaskular klindamisin 10-13 mg kg dosis IV tiap jam 6-8

(40 mg kg hari) dapat digunakan sebagai terapi empiris jika tingkat resistensi klindamisin

rendah (misalnya lt10) dengan transisi ke terapi oral jika strain rentan Linezolid 600 mg PO

IV dua kali sehari untuk anak-anak ge 12 tahun dan 10 mg kg dosis setiap jam 8 untuk anak-

anak lt12 tahun merupakan alternatif yang lain 26

MRSA Osteomyelitis dan arthritis septic

Bagi anak-anak dengan MRSA osteomyelitis akut hematogenous dan septic arthritis IV

vankomisin dianjurkan Jika pasien stabil tanpa bakteremia berlangsung atau infeksi

intravaskular klindamisin 10-13 mg kg dosis IV tiap jam 6-8 (untuk mengelola 40 mg kg

hari) dapat digunakan sebagai terapi empiris jika tingkat resistensi klindamisin rendah

(misalnya lt10) dengan transisi ke terapi oral jika strain sensitif Durasi yang tepat dari terapi

tergantung individual tetapi biasanya 3-4-minggu minimum direkomendasikan untuk arthritis

septic dan 4-6 minggu dianjurkan untuk osteomyelitis Alternatif untuk vankomisin dan

klindamisin meliputi daptomycin 6 mg kg hari IV sekali sehari atau linezolid 600 mg PO IV

dua kali sehari untuk anak-anak ge 12 tahun dan 10 mg kg dosis setiap 8 jam untuk anak-anak

lt12 tahun26

MRSA meningitis

Vankomisin intravena direkomendasikan Untuk infeksi shunt SSP pencabutan shunt

dianjurkan dan seharusnya tidak diganti sampai kultur cerebrospinal fluid (CSF) negatif 26

Peran terapi ajuvan untuk pengobatan infeksi MRSA

Inhibitor sintesis protein (misalnya klindamisin dan linezolid) dan imunoglobulin

intravena (IVIG) tidak rutin dianjurkan sebagai terapi tambahan untuk pengelolaan penyakit

MRSA invasif Beberapa ahli dapat mempertimbangkan obat ini ditambahkan (misalnya

necrotizing pneumonia atau sepsis berat) 26

24

Rekomendasi untuk dosis dan pemantauan vankomisin

Rekomendasi ini didasarkan pada pedoman dosis vankomisin hasil konsensus American

Society of Health-System Pharmacists IDSA dan The Society of Infectious Diseases Pharmacists

Data terbatas untuk penyesuaian dosis vankomisin pada anak-anak IV vankomisin 15 mg kg

dosis setiap 6 jam dianjurkan pada anak dengan penyakit serius atau invasive Kemanjuran dan

keamanan melalui penargetan konsentrasi dari 15-20 mg mL pada anak-anak memerlukan

studi tambahan tetapi harus dipertimbangkan pada mereka dengan infeksi serius seperti

bakteremia endokarditis infektif osteomyelitis meningitis pneumonia dan SSTI yang parah

(yaitu necrotizing fasciitis) 26

Tatalaksana MRSA pada neoatus

Neonatal pustulosis

Untuk kasus ringan dan terlokalisir pemberian mupirocin topical cukup eektif pada bayi

cukup bland an bayi muda Untuk penyakit yang terlokalisir pada bayi premature atau berat

badan lahir sangat rendah atau penyakit lebih luas dan multiple pada bayi cukup bulan

vankomisin IV atau klindamisin direkomendasikan26

Neonatal sepsis MRSA

Vankomisin IV direkomendasikan Klindamisin dan linezolid sebagai alternatif untuk non

endovaskuler infeksi26

25

Tabel 5 Rekomendasi pengobatan MRSA26

26

27

28

29

Tabel 6 kekuatan dan kualitas rekomendasi pengobatan MRSA26

KESIMPULAN

Infeksi MRSA telah menjadi problem dalam dunia kesehatan di seluruh dunia selama beberapa

dekade Beberapa faktor dapat menyebabkan timbulnya resistensi ini diantaranya adalah salah

pemilihan dan penggunaan dari agen antibiotik Ada 2 macam infeksi MRSA yaitu HA-MRSA

dan CA-MRSA HA-MRSA didefinisikan sebagai infeksi MRSA yang terdapat pada individu yang

pernah dirawat di rumah sakit atau menjalani tindakan operasi dalam 1 tahun terakhir memiliki

alat bantu medis permanen dalam tubuhnya bertempat tinggal di fasilitas perawatan jangka

panjang atau individu yang menjalani dialisis Sedangkan infeksi MRSA yang terdapat pada

individu yang sebelumnya tidak ada hubungan dengan infeksi rumah sakit dikenal sebagai CA-

MRSA Berbagai institusi kesehatan di luar negeri telah banyak yang menerbitkan pedoman

dalam pencegahan kontrol dan penanganan MRSA yang disesuaikan dengan keadaan dan

strain MRSA yang ada





makanan Setiap dokter atau penyedia layanan kesehatan harus mempertimbangkan infeksi

MRSA pada diagnosis bandingnya pada semua pasien dengan adanya gambaran infeksi kulit

dan jaringan lunak atau manifestasi gejala lainnya dari infeksi staphylococcus disertai adanya

factor risiko untuk terjadinya MRSA

Manajemen penanganan infeksi MRSA harus menyeluruh dan melibatkan pihak pasien

sebagai orang yang terinfeksi atau terkolonisasi petugas kesehatan dan staf rumah sakit yang

30

bisa saja terkolonisasi dokter yang merawat dan pemerintah sebagai pengambil kebijakan

dalam bidang kesehatan Prinsip pemberian antibiotik pada infeksi MRSA adalah sesuai dengan

hasil kultur bakteri dan pola sensitivitas antibiotik yang ada Antibiotik empirik dapat diberikan

pada keadaan dimana hasil kultur dan sensitivitas tidak ada Antibiotik yang digunakan bisa

dalam bentuk kombinasi maupun tunggal

DAFTAR PUSTAKA

1 Dellit T Duchin J Hofmann J Olson EG Interim Guidelines for Evaluation amp Management of Community Associated Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Skin dand Soft Tissue Infection in Outpatient Settings In washington Infection Diseases Society of Washington 20041-14

2 Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus MRSA In Iowa Iowa State University 20061-93 Sheen B MRSA Detroit Lucent books 20104 Sampathkumar Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus The Latest Health Scare Mayo Clin

Proc 2007821463-75 Management of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Infections In The Federal

Bureau of Prisons (BOP) 20106 Madigan M Martinko J Dunlap P Clark D Biology of microorganisms 12 ed San Francisco

Pearson 20087 Lowy FD Staphylococcus aureus infection N Engl J Med 1998520-338 Holden MTG Feil EJ Lindsay JA Peacock SJ Day NJP Enright MC Complete genomes of two

clinical Staphylococcus aureus strains Evidence for the rapid evolution of virulence and drug resistance PNAS 20041019786-91

9 Levinson W Review of Medical Microbiology amp Immunology 10 ed San Franciso The McGraw-Hill Companies 2008

10 Todd JK Staphylococcal Infections Pediatr Rev 200526444-5011 Kowalski T Berbari E Osmon D Epidemiology Treatment and Prevention of Community-

Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections Mayo Clin Proc 2005801201-8

12 Mitscher L Antibiotics and antimicrobial agents In Williams D Lemke T eds Foyes Principles of medicinal chemistry 5 ed Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002

13 Duckworth G Cookson B Humphreys H Heathcock R Revised Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Infection Control Guideline for Hospitals Report of a combined working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy the Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association Brit Soc Antimicrob Chemother 19981-48

14 Brown DFJ Edwards DI Hawkey PM et al Guidelines for the laboratory diagnosis and susceptibility testing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005561000-18

31

15 Enright MC Robinson DA Randle G Feil EJ Grundmann H Spratt BG The evolutionary history of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) PNAS 2002997687-92

16 Guidelines for the Management of Community Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Infections in the US Navy and Marine Corps In Navy Environmental Health Center 20051-27

17 Elixhauser A Steiner C Infection with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in US Hospitals 1993-2005 Healthcare Cost and Utilization Project 200751-10

18 Klevens RM Morrison MA Nadle J et al Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections in the United States JAMA 2007298(15)1763-71

19 Yim G Attack of the Superbug Antibiotik Resistance 200720 Anderson J Mehlhorn A MacGregor V Community-Associated Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus Whats in Your Neighborhood Jobson Medical Information LLC US Pharm 200732HS3-HS12

21 Borlaug G Davis JP Fox BC Community Associated Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Guidelines for Clinical Management and Control of Transmission 2005

22 Vavra SB Daum RS Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus the role of Panton-Valentine leukocidin Lab Investig 2007873-9

23 Wannet WJB Neeling AJd Successful Search-and-Destroy Policy for Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in The Netherlands Journal of Clinical Microbiology 2005432034-5

24 Malone B Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)Guidance for Nursing Staff London Royal College of Nursing (RCN) 2005

25 Gorwitz RJ Jernigan DB Powers JH Jernigan JA Strategies for Clinical Management of MRSA in the Community Summary of an Expertsrsquo Meeting Convened by the Centers for Disease Control and Prevention In prevention Dohahscfdca ed New York Centers for Disease Control and Prevention (CDC)2006

26 Liu C Bayer A Cosgrove SE et al Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children Clinical Infectious Diseases 2011521-38

32

dapat menyebabkan abses impetigo selulitis bahkan dapat menyebabkan pneumonia

meningitis osteomielitis endokarditis bakterimia dan sepsis6 Nama Staphylococcus berasal

dari bahasa Yunani staphyle yang berarti rangkaian anggur dan aureus yang berarti keemasan

sehingga Saureus dapat dibedakan dengan staphylococcus yang lain karena koloninya

berwarna keemasan dan hasil positif pada tes koagulase fermentasi manitol dan

deoksiribonuklease 7

Genom staphylococcus terdiri dari kromosom melingkar (plusmn 2800 bp) dengan prophages

plasmid dan transposons Gen-gen yang akan menentukan virulensi dan resistensi terhadap

antibiotik ditemukan pada kromosom ini Lima puluh persen berat dinding sel staphylococcus

terdiri dari peptidoglikan Peptidoglikan ini berisi subunit-subunit polisakarida dari N-

acetylglucosamine dan N-acetylmuramic acid Rantai peptidoglikan ini akan terikat pada N-

acetylmuramic acid melalui jembatan pentaglisin spesifik untuk S aureus Peptidoglikan bekerja

seperti endotoksin yaitu merangsang pelepasan sitokin oleh makrofag aktivasi komplemen

dan agregasi platelet 78

Gambar 1 Struktur S aureusPanel A menunjukkan permukaan dan sekretori protein Sintesis dari berbagai protein ini tergantung pada fase

2




























3


fibrin9



4















5







Methicillin












Definisi



Sejarah





pengobatan13



6














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




























3


fibrin9



4















5







Methicillin












Definisi



Sejarah





pengobatan13



6














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32


fibrin9



4















5







Methicillin












Definisi



Sejarah





pengobatan13



6














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32















5







Methicillin












Definisi



Sejarah





pengobatan13



6














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32







Methicillin












Definisi



Sejarah





pengobatan13



6














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32














Epidemilologi







7











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32











Indonesia belum ada

















superbug19

8


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32


Klasifikasi










yang penting 21







9


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32


























10




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




Deteksi MRSA












11






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32






























12




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




















Diagnosis MRSA





makanan 16




13





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32





















14









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32









klinik pasien 16


a HA-MRSA

















wabah di Spanyol 13

15

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32

Isolasi





petugas khusus 13








Penutupan bangsal
















16

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32

















usia13













17






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32






















18






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32






























19




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




b CA-MRSA


























20











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32











saja26











klinis pasien26








21




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




atau wabah 26







SSTIs berulang















petunjuk 26



22














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32














dipertimbangan 26
















23




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32




MRSA Pneumonia

















lt12 tahun26

MRSA meningitis








24











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32











Neonatal pustulosis








25


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32


26

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32

27

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32

28

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32

29


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32


KESIMPULAN






















30






DAFTAR PUSTAKA













31













32






DAFTAR PUSTAKA













31













32













32

referat infeksi dan penyakit tropikkepada yth

Documents